Lampiran 11

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

RT : 06 Nama Pewawancara : ……………….

Desa/Kelurahan : Taman agung Tanggal : ……………….
Kecamatan : Muntilan
Kab./Kota : Muntilan
Nama Responden : 1. Ny. E
2………………..
3………………..

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn “R”
b. Umur : 43 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Pendapatan : 3000,000/Bulan
h. Alamat : Taman Agung, RT/RW : 6/2
i. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
j. Daftar Anggota Keluarga

Gol Jaminan Kesehat

N Nama Hub. L/P Darah Umur Pendapatan Agama Pekerjaan
O Keluarga (thn)
1. Ny. E Istri P - 28 - Islam IRT Tidak ada
2. An. A Anak L - 10 - Islam Tidak Bekerja Tidak ada

k. Tipe keluarga : keluarga inti (nuclear) / keluarga besar (extended)

l. Genogram (minimal 3 generasi) :

2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan
(✓)Ayah
 Ibu
 Anggota keluarga lain :……………………….
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
1. Waktu makan : (✓) Teratur  Tidak teratur
2. Frekuensi makan 3 kali/sehari
 3. Jenis makanan
- Makanan pokok : Nasi
- Lauk-pauk : Ikan, Daging , tempe tahu.
- Sayuran : Terong,sawi,bayam dll.
- Buah-buahan : Apel,pisang, pepaya dll
- Susu :  selalu ada (✓) kadang-kadang  tidakpernah
- Makanan tambahan / selingan : (✓) ada  tidak Jika
ada, sebutkan : Roti, Snack dll
4. Cara pengolahan makanan
- Memenuhi syarat kesehatan (✓) Ya  Tidak Jika tidak, mengapa
………….
- Menu dalam seminggu
(✓)bervariasi  Monoton, alasan …………….
5. Makan garamberyodium
(✓) Ya  Tidak, alasan………………………………
6. Kebiasaan Cuci tangan:
- Sebelum makan
(✓)Ya, dengan air/sabun/lain-lain……………..
 Tidak, alasan……………………………….
- Sesudah makan
✓Ya, dengan air/sabun/lain-lain……………..
 Tidak, alasan……………………………….
7. Makanan pantangan dalam keluarga :
✓ tidak ada
 ada,sebutkan ……………………..
alasan …………………………
8. Kebiasaan minum keluarga :
1) Jenis minuman dan jumlah cc / hari
✓air putih 1760 cc ✓ tea 220 cc
 kopi …..……..cc  lain-lain, sebutkan …………..
2) Contoh menu keluarga
Nasi, ikan sayur sup lalu buah pisang dan air putih.

2) Sarana hiburan keluarga

✓ada, jenis : ✓TV/radio/tempat pariwisata/lain lain ……………………
 tidak ada, alasan ……………
3) Tempat BAK dan BAB keluarga
a. Tempat BAK : Toilet pribadi
b. Tempat BAB : Toilet pribadi
4) Hygiene perorangan / keluarga
a. Kebiasaan mandi, 2 kali / sehari
b. Kebiasaan menggosok gigi,
✓ya, frekuensi 2 kali/sehari
 tidak, alasan …………………………………..
c. Kebiasaan mencuci rambut
 ya, frekuensi 4 kali/seminggu, penggunaan shampo
 tidak, alasan ………………………………….
d. Penggunaan alas kaki
✓ ya  tidak, alasan …………………...........
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minum- minuman keras dll)
NO KEBIASAAN YANG MERUGIKAN NAMA ANGGOTA KELUARGA SEJAK KET.
FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA
1. Penghasilan
Penghasilan dalam satu bulan
- Ayah = Rp ………………..
- Ibu = Rp ………………...
- Anggota keluarga lain = Rp ………………..
Jumlah = Rp…………………
2. Kegiatan sosial kemasyarakatan
a. Kedudukan kepala keluarga (KK) dalam kemasyarakatan
 Ketua RT  Ketua RW  Lain-lain………………
 Pengurus LKMD  Kepala Dusun
b. Partisipasi keluarga dalam kegiatan kemasyarakatan
 aktif  tidak aktif,alasan ………………..…………….
3. Kebiasaan dalam keluarga berkaitan dengan budaya :
 Tujuh bulan untuk ibu hamil
 Puputan
 Tapak siti
 Pantangan makan daging bagi ibu menyusui/nifas
 lain-lain …………………………..

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a) Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)
Nama Upaya
NO Jenis Penyakit Ket.
Anggota Penanggulanga
Keluarga n

b) Kebiasaan memeriksakan diri

a. Waktu : rutin / bila sakit / …………..
b. Tempat : Puskesmas / Rumah sakit/Dokter praktek /Bidan praktek / perawat /
dukun/…………….
c. Alasan : ………………………………………………………
c) Kesehatan Ibu dan Anak
1) Riwayat Kehamilan Yang lalu (bila ibu sedang hamil)
Umur Jml
No Kehamilan Keluhan Cara Mengatasi Hasil
Kehamila Pemeriksaa
n n

2) Riwayat Persalinan (bila ada ibu nifas)

Tempat Bersalin Penolong Persalinan Proses Persalinan
No. Persalinan Keterangan
3) Ibu hamil : ada / tidak
(bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi)
a) Umur Kehamilan......................................minggu
b) Periksa hamil : ya / tidak
c) Kehamilan ke : ………………….
d) Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya.........tahun
e) Frekuansi pemeriksaan:.....................kali
f) Alasan jika pemeriksaan sampai Trimester III kurang dari 4 kali :
 Tidak tahu
 Tidak perlu Tidak mempunyai kesempatan
 Tidak mempunyai biaya  Lain-lain ……………
g) Tempat periksa : Puskesmas / RS / BKIA / Dokter praktek / Posyandu /
Bidan / Perawat
h) Alasan memilih tempat periksa :………………………………
i) Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu / tidak tahu
j) Tahu dari : dokter / bidan / perawat / TV / Radio
k) Pola makan ibu hamil :
- Komposisi : makan nasi, buah, sayur, lauk
- Porsi : kurang / cukup
- Frekuensi................................................kali/hari
l) Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi :
 Ya, jenisnya…………………..
 Tidak, alasan …………………
m) Makanan pantangan :  ada, jenisnya……………..
 tidak
n) Status gizi ibu hamil : baik / cukup / kurang
o) Obat-obatan yang diminum selama hamil :
 ada , Jenisnya : ……………………………….
 tidak
p) Status imunisasi TT :  Sudah  Belum, alasan ………………
q) Penyakit yang menyertai kehamilan :
 Jantung Anemia DM darah tinggi Lain-lain:..
r) Pemeriksaan Ibu hamil :
- TB.....................................................cm
- BB.....................................................kg
- Tekanan Darah............................./… mmHg
- Hb.....................................................gr (Sahli)
- Palpasi Leopold : I ……………………….
II ……………………….
III ……………………….
IV ……………………….
s) Taksiran partus: ………………………..
KMS Ibu hamil: Ada (uji ibu hamil ttg cara membaca KMS)
 Tidak ada, alasan …………………………
t) Pelayanan yang diterima selama kehamilan :
 Imunisasi TT  Pemeriksaan Hb (.................gr)
 Pendidikan kesehatan  Pemeriksaananemia
 Pemberian tablet Fe
Tablet Fe yang diminum : Fe I : 90 tablet
 Fe III : 90 tablet
 Lain-lain: ……………
 u) Rencana persalinan ditolong oleh:
 Dukun  Bidan  Puskesmas
 RB/BKIA  RS  Lain…….
v) Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinan, ibu meneteki dan balita:
 Tidak pernah
 Pernah, jenisnya:  Perawatan payudara
 Perawatan tali pusat
 Senam hamil
 Makanan Buteki  Senam nifas
 ASI  Makanan bayi
 Persiapan persalinan
 Lain-lain: ……
w) Tempat bumil mendapatkan pendidikan kesehatan :
 Posyandu  Puskesmas  Bidan
 Media komunikasi  Lain-lain: …………………..
x) Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama kehamilan:
 ya  Tidak
y) Ibu hamil dapat menyebutkan komposisi makanan bumil yang benar:
 ya  Tidak

4) Ibu Nifas : ada/tidak

(bila tidak ada ibu bifas, form tidak diisi)
ASI : ada / tidak, lancar / tidak
Lama laktasi : ……………………………….
PASI : ada / tidak, jenis : susu kedelai / susu perahan
/…………..
Perawatan masa nifas : tahu / tidak
Jika tahu dari : dokter / bidan / perawat / …………..
Keluhan masa nifas : ada / tidak
Macam keluhan : ……………………………………….
Cara mengatasi : ……………………………………….
Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Bayi dirawat oleh : ibu sendiri / perawat / bidan / baby sister /pembantu /
Lainnya (sebutkan) ………….
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis gangguan :………………………………………..
Cara mengatasi :………………………………………..
Lama nifas : ……………………….
Makanan pantangan selama nifas : ada / tidak Kalau
ada jenisnya :
………………………………………
Alasan : ………………………………………

5) Ibu Menyusui (Ibu yang mempunyai anak usia 0-2 tahun): ada/tidak
(Bila jawabannya tidak, form tidak perlu diisi)
1) Ibu masih menyusui anaknya
 Ya
 Tidak, alasan  Produksi ASI kurang  Ibu sakit  Estetika
 Bayi tidak mau makan  Ibu bekerja
 Bayi tidak mau  Keadaan putting mamae bengkak
  Lain-lain
2) Jika Ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI-nya:
 Sampai usia anak 4 bulan  Sampai usia anak 6 bulan
 Sampai usia anak 1 tahun  Sampai usia anak 2 tahun
 Lain-lain: ……………………
3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui :
BB.......................................................kg
TB.......................................................cm
Tekanan darah : …………../.........mmHg
Hb.......................................................gr (Sahli)
Keadaan payudara : ………………………………….

6) Keluarga Berencana (Bila ada

PUS)
1) Pasangan Usia Subur : ada / tidak
2) Umur PUS..............................................tahun
3) Pernah mendengar KB : pernah/tidak
4) Kalau pernah mendengar dari : dokter / perawat / bidan / petugas kesehatan lain
/ tetangga / radio / TV/lain-lain : …..
5) Telah ikut KB :
 sudah
 pernah, tapi sudah berhenti karena
 tidak cocok/efek samping
 lain-lain :………………………
 belum, alasan  takut  agama  dilarang suami
 sakit  kontra indikasi  Tidak tahu kegunaan KB
 Ingin anak lagi  Lain-lain: ………………

6) Data Keluarga Berencana (Cek pada kartu KB)

Nama Anggota Alat Kontrasepsi Jenis Cara Tempat Jml
No Alasan
Keluarga yang digunakan Gangguan Mengatasi Kontrol Anak

7) Pemeriksaan Bayi dan Balita (Bila ada bayi atau balita)

- Mempunyai bayi : ya / tidak, berapa orang
- Mempunyai balita : ya / tidak, berapa orang …………
- Pemeriksaan / kunjungan ke : Posyandu / Puskesmas / RS Alasan
……………………………………………………………
- Pemeriksaan dilakukan : scr rutin / kalau sakit /kontrol
- Frekuensi pemeriksaan...............kali / bulan
- Mempunyai KMS/Buku KIA :
 punya (lihat KMS/Buku KIAnya)
 tidak, alasan …………………
- KMS/Buku KIA diisi oleh : kader / perawat / bidan / ......
- Menimbang bayi : teratur / tidak, alasan ………
- Menimbang balita : teratur / tidak, alasan …………
- Berat badan bayi/balita hasil penimbangan di KMS :
 Meningkat setiap bulan  Datar setiap bulan
 Menurun setiap bulan  Lain-lain: ………………………
- Status Imunisasi :
 Lengkap
  Tidak, alasan :  takut  sedang sakit  Tidaksempat
 tidak tahu manfaat imunisasi  Lian-lain: ……
- Riwayat Imunisasi

RIWAYAT IMUNISASI
(Untuk anak dibawah 5 tahun)
1 2 3 Booster
HB0
BCG
Pentavalen
Polio
MR

- Status Gizi Bayi(berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup/ kurang

- Status Gizi Balita (berdasarkan KMS/Buku KIA): baik /cukup/ kurang
- Pemberian tablet Vit.A :  sudah................kali / tahun
 belum diberikan, alasan ……
- Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari:
 makanan pokok saja
 Makanan pokok + protein hewani/nabati
 makanan pokok + protein + sayur/buah
 Lengkap sumber gizi
- Pengadaan makanan untuk bayi/balita:
 Membeli  Memasak sendiri
 Lain-lain : ……………………………………………..

- Pemberian makanan tambahan:

 ada, jenis:bubur/susu/bubur kacang hijau/roti/ …………
 tidak
- Makanan pantangan bayi / balita: ada, jenisnya…………………
Alasan …………………………
 tidak
- Pertumbuhan dan perkembangan (Tumbang) Bayi dan balita:
1) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu:
 Normal  Tidak normal  Mengalami perlambatan
2) Ibu/keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan mendeteksi tumbang
pada bayi/balita :
 Tidak  Ya, caranya …………………………………………
3) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari:
 media cetak  media TV  Radio  Penyuluhan
 Lain-lain : ……………………………………………..
4) Observasi perkembangan bayi/balita (diisi sesuai usia bayi/anak balita):
a) Anak berusia 0-3 bulan:
 Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan sama
mudahnya teknik terlentang
 Memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya
 Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap
suara
 Membalas senyuman
 b) Bayi/balita berusia 3-6 bulan :
 Mengangkat kepala dengan tegak pada posisi terlungkup
 Meraih benda yang menarik/mainan yang terjangkau olehnya
 Menengok ke arah sumber suara
 Mencari benda yang dipindahkan
c) Bayi/balita berusia 6-9 bulan :
 Ketika didudukkan, bias mempertahankan posisi duduk dengan
kepala tegak
 Memindahkan benda dari tangan yang satu ke
tangan yang lain
 Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
 Makan biscuit tanpa dibantu
d) Bayi/balita berusia 9-12 bulan:
 Berjalan dengan berpegangan
 Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya
 Mengatakan dua satu kata yang sama, seperti papa, mama, dll
 Dapat bermain cilukba
e) Bayi/balita berusia 12-18
bulan:
 Berjalan sendiri tanpa jatuh
 Mengambil biji kecil sebesar biji jagung dengan ibu jari dan
telunjuknya (menjepit)
 Mengungkapkan keinginan secara sederhana, seperti : mimik,
maem, mama, ee, dll
 Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
f) Bayi/balita berusia 18-24 bulan:
 Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
 Mencoret-coret dengan alat tulis
 Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar
 Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
g) Bayi/balita berusia 2-3 tahun:
 Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama paling sedikit
dua hitungan
 Meniru membuat gari lurus
 Menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua kata
 Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar
h) Bayi/balita berusia 3-4 tahun:
 Berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
 Meniru membuat gambar lingkar
 Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu
warna
 Mematuhi peraturan sederhana dalam permainan
i) Bayi/balita berusia 4-5 tahun:
 Melompat dengan satu kaki
 Mengancingkan kancing baju/celana
 Bercerita seperti rata-rata anak sebayanya
 Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
5) Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita
:
 Normal(lebihatausamadengan 3 karakteristikyangada)
  Tidak normal (kurang dari 3 karakteristik yang ada), alasan :
 Ibu tidak tahu perkembangan bayi/bali
 Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik psikomotorik
 Ibu sibuk/tidak sempat melatih
-  lain-lain : ………………….
- Status Kesehatan Bayi/balita :
1) ISPA
a) Bayi/Balita yang menderita batuk pilek dalam tiga bulan terakhir :
 Tidak
 Ada, episode serangan dalam 1 tahun terakhir :
 kurang dari 3 kali  3-6 kali  lebih dari 6 kali
b) Batuk pilek bayi/balita pernah disertai tanda-tanda sebagai berikut:
 Nafas cepat (lebih dari 50x/menit)  Sesak nafas
 Bernafas mengik (wheezing)  Bernafas ngorok
 Diare/muntah  Kejang
c) Tindakan yang dilakukan ibu/Bapak/keluarga bila bayi/balita batuk
pilek :
 Memberi obat
 Memberi penurun panas
 Memberi jeruk nipis dan kecap/madu
 Memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
 Memberi banyak minum
 Jika demam diberi kompres dingin/pakaian tipis
 Membersihkan ingus dengan kain bersih
 Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
 Lain-lain : ………………………….
d) Pola penanggulangan batuk pilek :
 Baik ( lebih dari 6 tindakan)
 Cukup (3-5 tindakan)
 Kurang (kurang dari 2 tindakan)
e) Ibu/Bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang
pencegahan ISPA :
 Tidak
 Pernah, tentang :
 Memberikan makanan bergizi
 Memberikan imunisasi
 Menjaga kebersihan diri anak&lingkungan
 Menghindarkan anak dari penderita ISPA
 Menciptakan sirkulasi udara sehat di dalamrumah
f) Pola pencegahan ISPA yang diketahui ibu/bapak :
 Baik (lebih dari 4 tindakan)
 Cukup (2-3 tindakan )
 Kurang (kurang dari 2 tindakan)
g) Sumber informasi ibu/bapak tentang ISPA :
 kader  Media elektronika
 Tenaga kesehatan  Media cetak
2) DIARE
a) Bayi/balita pernah menderita diare dalam tiga bulan terakhir
 Pernah  Tidak
b) Faktor resiko diare yang ada pada anak bayi/balita :
  Kurang gizi
 baru dikenalkan susu formula
 Anak tidak mendapatkan ASI sampai dengan usia 1 tahun
 Menderita campak pada 4 minggu terakhir
 Sedang mendapatkan terapi imunosupresif
c) Tindakan ibu/bapak bila anak menderita diare:
 Memberikan minum lebih banyak dari biasanya
 Memberikan makan seperti biasanya
 Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk
atau tanda dehidrasi berat
 Lain-lain:………………………………………………..
d) Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada
anak yang menderita diare :
 Tidak
 Ya, jenisnya :
 Larutan oralit Air putih yang matang
 Larutan gula garam  Cairan kuah sayur/sup
 Air tajin  Lain-lain :………………
e) Pengetahuan ibu/bapak tentang cairan yang harus diberikan kepada
anak yang menderita diare :
 Baik (lebih dari 4 cairan)
 Cukup (cukup 2-3 cairan)
 Kurang (kurang dari 2 cairan)
f) Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare:
 Tidak pernah
 Pernah, Cara mencegah diare melalui :
 Meningkatkan pemberian ASI
 Penggunaan air bersih
 Membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
 Membuang kotoran secara tepat di jamban
 Memelihara kebersihan jamban
 Imunisasi campak
 Lain-lain:…………………………
g) Pengetahuan ibu/bapak tentang cara mencegah diare :
 Baik (lebih dari 6 hal)
 Cukup (3-5 hal)
 Kurang (kurang dari 3 hal)
h) Sumber informasi Ibu/balita mendapatkan informasi tentang
cara mencegah diare :
 Media elektronik  Media cetak  Kader
 Petugas kesehatan  lain-lain: …………………………
3) PKTB
a) Bayi/balita pernah menderita PKTB dalam tiga bulan terakhir
 Pernah  Tidak
b) Faktor resiko PKTB yang ada pada anak bayi/balita :
 Kontak dengan penderita TBC
 Lingkungan
 Anak tidak diimunisasi BCG
 Lain-lain: …………………………………………
c) Tindakan ibu/bapak terhadap anak sekarang :
 Pengobatan rutin ke ………………………….
  Memberikan obat sesuai dengan petunjuk
 Lain-lain:………………………………………………..
d) Pengetahuan ibu/bapak tentang PKTB:
 Baik  Cukup  Kurang
e) Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang PKTB:
 Tidak pernah
 Pernah, dari:  Kader  Petugas kesehatan
 Media elektronik  Media cetak
 lain-lain: ………………………………

4) STATUS KESEHATAN BAYI/BALITA LAINNYA :

(Kurun waktu 3 bulan terakhir/selain ISPA,DIARE, PKTB)
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
d) KESEHATAN LANSIA
a. Anggota keluarga yang lansia :  Ada, usia.....................tahun
 Tidak ada
b. Keluhan penyakit yang diderita lansia:
 Tidak ada
 Ada, jenisnya :  Hipertensi  DM  Reumatik/ arthritis
 Asma  TBC  Liver  Jantung  Penyakit kulit
 Osteoporosi  Lain-lain: ………………………………………………
d. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut:
 Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
 Berobat ke praktek tenaga kesehatan
 Berobat ke dukun/sinshe
 Diobati/diatasi sendiri, caranya ………………………………………
  Lain-lain : …………………………………………………..
e. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang
bagi lansia:
 Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
 Memberikan makanan yang mudah dicerna
 Menghidangkan makanan bervariasi berganti-ganti
 Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi yang besar
 Memberikan makanan sesuai dengan selera
 Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
f. Pola makan lansia :
 Baik (lebih dari 5 kriteria)
 Cukup (3-4 kriteria)
 Kurang (kurang dari 3 kriteria)
g. Lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga :
 Tidak, alasan ………………………..
 ya, jenisnya :
 Berkebun/pekerjaan rumah  Jalan-jalan
 Berenang  Jogging/lari kecil
 Yoga/senam  Bersepeda
 Lain-lain: ………………………………………………………………
h. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat:
 Dana sehat  Pelayanan kesehatan  Kelompok lansia
 Panti jompo  Penyuluhan kesehatan/kerohanian
 Lain-lain: …………………………………….

e) KESEHATAN REMAJA (bila dalam keluarga terdapat usia remaja)

a. Apakah selama ini pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan
reproduksi remaja?
b. Kalau pernah, darimana?
 Sekolah
 Orang tua
 Mass Media
 Teman
 Lain-lain:………………………………………
c. Apa yang Saudara ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
 d. Masalah-masalah yang pernah dialami selama ini kaitannya dengan
kesehatan repoduksi?
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

6. Riwayat Spiritual Anggota Keluarga

No Nama Kegiatan menjalankan Ket.
ibadah

7. Kesadaran keluarga tentang bahaya HIV/AIDS

a. Pengetahuan tentang HIV/AIDS
 Tidak tahu
 Tahu, tentang …………………………………………..
a) Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular :
 Ya  Tidak
b) Penyebab penyakit HIV/AIDS adalah:
 HIV  Kutukan Tuhan  Bakteri
 Tidak tahu  Lain-lain : ………………………..
c) Cara Penularan penyakit HIV/AIDS adalah:
 Hubungan kelamin  Tranfusi darah
 Bumil kepada anaknya  Lain-lain:…………………………
d) Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS adalah :
 Setia kepada pasangan, tidak berhubungan seks bebas
 Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa disterilisasi
lebih dahulu
 Menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS yang akan melakukan
hubungan seksual
 Lain-lain : …………………………………………………………
e) Bahaya tentang penyakit HIV/AIDS :
 Sangat menular  Belum ada obatnya
 Menyerang system ketahanan tubuh  Cepat meninggal dunia
 Lain-lain

8. Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan

dan pelayanan sosial
a. Jenis pelayanan kesehatan yang paling membantu keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatan:
 Puskesmas  Perawat/mantri  Balai pengobatan
 Rumah sakit  Posyandu  Dokter praktek
 Bidan praktek  Dukun Lain-lain: ……………………
b. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi
masalah kesehatan :
 Dana
 Fasilitas kesehatan yang adekuat
 Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
 Lain-lain: ………………………….
 c. Tanggapan keluarga tentang petugas kesehatan:
 Baik
 Kurang baik, saran: ………………………………………………………
d. Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan/penyuluhan informasi kesehatan :
 Tidak perlu
 Perlu, secara individu, waktu……………..tempat………………………
 Perlu, secara kelompok, waktu…………...tempat………………………
e. Kunjungan petugas kesehatan puskesmas ke rumah :
 Pernah, …………………..kali  Jika dipanggil
 Rutin 1 bulan sekali  Tidak pernah

9. Masalah-masalah penyakit kronis :

a. TBC
1) Anggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan : batuk lebih dari 3
minggu tidak sembuh-sembuh :
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat : sudah
 belum, alasan :
 Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap penyakit biasa
 Mengobati sendiri, …………
 Lain-lain:…………………..
2) Diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-
sembuh:
 Ada, yaitu.......................... tidak ada
3) Perawatan Keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang menderita
batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh- sembuh (perawatan penderita TBC):
 Menjalankan pengobatan sampai tuntas
 memberikan nutrisi yang baik
 Istirahat yang cukup
 Lain-lain: ………………………
4) Pengetahuan keluarga tentang perawtan TBC:
 Baik ( lebih dari 2 upaya)
 Cukup (bila 2 upaya)
 Kurang (kurang dari 2 upaya)
5) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penularan TBC:
 Menutup mulut pada saat batuk/bersin
 Menyediakan tempat tertutup untuk menampung dahak
 Memberikan nutrisi yang bergizi
 Imunisasi bagi bayi
 Menjemur alat-alat tidur secara teratur
 Menggunakan desinfektan saat mengepel lantai
6) pengetahuan keluarga tentang pencegahan penularan TBC:
 Baik ( lebih dari 5 upaya)
 Cukup (bila 3-5 upaya)
 Kurang (kurang dari 3 upaya)

b. Masalah Penyakit Kronis yang lain :

KUSTA/FILARIASIS/………………………..
 10. DANA SEHAT ATAU JKN
a. Pengetahuan keluarga tentang dana sehat atau JPKM:
 Tidak tahu
 Tahu, tentang :
 Syarat-syarat dana sehat/JPKM
 Pengertian Dana sehat/JPKM
 Manfaat Dana Sehat/JPKM
 Lain-lain: ………………………………..
b. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat atau JPKM ………………..
 Ikut, bentuk ………………………
 Tidak ikut, karena ………………..
c. Usaha Pemeliharaan kesehatan mandiri:
 Penyediaan kotak obat , isinya……………………..
 Usaha apotek hidup
 Lain-lain: ……………………………
d. Keadaan kesehatan Keluarga saat kunjungan
Keadaan
No Nama Umu L/P Perawatan
Kesehatan Saat
r
ini

11. PRESEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP MASALAH

a. Presepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi

b. Tanggapan / mekanisme coping keluarga terhadap masalah

12. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT KELUARGA SAKINAH (PHBSKS)

NO INDIKATOR YA TIDAK
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan
3. Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teratur
4. PUS mengikuti KB
5. Bayi telah diimunisasi
6. Bayi diberi ASI eksklusif
7. Balita ditimbang secara rutin tiap bulan
8. Buang Air Besar (BAB) di jamban
9. Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari
10. Tidak ada sampah berserakan
11. Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum burung dan barang lain di
luar rumah) bebas jentik nyamuk
12. Lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah
penghuni
13. Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehari
14. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB dan kuku bersih

15. Semua anggota keluarga tidak merokok

16. Makan buah dan sayur
17. Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas melakukan aktivitas fisik setiap
hari minimal 30 menit setiap hari
 18. Tahu tentang penyakit TBC
19. Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek, jamkesos, askeskin, dll)

20. Memiliki TOGA (Tanaman Obat Keluarga)

21. Membudayakan shalat berjamaah dalam keluarga
22. Membiasakan membaca Al-Qur'an secara rutin
23. Menggerakkan anggota keluarga untuk puasa wajib dan sunnah
24. Menggiatkan anggota keluarga untuk mengeluarkan zakat, infaq,
shadaqah
25. Mempunyai tabungan haji
26. Mempunyai anggaran/tabungan pendidikan untuk biaya sekolah
27. Anggota keluarga minimal telah mengikuti wajib belajar 9 tahun
28. Ada jam wajib belajar yang diterapkan dalam keluarga
29. Memberikan pendidikan nonformal, seperti TPA pada anak
30. Memiliki tabungan untuk keperluan mendadak
31 Anggota keluarga aktif organisasi kemasyarakatan / kegiatan-kegiatan sosial

32 Membiasakan makan bersama dalam keluarga

33 Melaksanakan rekreasi/ piknik minimal satu kali dalam setahu
34 Tidak terjadi KDRT (kekerasan dalam rumah tangga) atau kekerasan pada anak

35 Telah memiliki kartu keluarga/KTP/SIM

36 Menghindari nonton TV yang dapat mempengaruhi perkembangan
psikologis anak (minimalnya sinetron, film kekerasan, dll)
Keterangan:
1–9 : Merah
10 – 18 : Kuning
19 – 27 : Hijau
28 – 36 : Biru

13. PENILAIAN RUMAH SEHAT

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
dinilai nilai
I KOMPONEN RUMAH 25
A Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1
3 Ada,bersih dan tida rawan kecelakaan 2*
serta tinggi tidak kurang dari 2,75 m

B Dinding 1 Bukan tembok (non permanen) 1

2 Semi permanent 2*
3 Permanen/papan kedap air 3
C Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/plesteran yang retak dan 1
berdebu
3 Diplester/ubin/keramik sebagian 2*
4 Diplester/ubin/keramik seluruhnya 3
D Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
dan ruang keluarga 2 Ada 1*
E Pintu 1 Ada pintu utama dan pintu belakang 1

2 Ada pintu ruang tidur 2*

3 Ada pintu setiap ruang/kamar 3
F Ventilasi 1 Ada, luas < 10% luas lantai 0
2 Ada, luas 10% luas lantai 1*
3 Ada, luas > 10% luas lantai 2
No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
dinilai nilai
G Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1*
3 Ada asap dapar keluar dengan 2*
sempurna
H Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang 1
3 Terang, tidak silau dapat untuk 2*
membaca
I Kamar 1 Digunakan bersama untuk seluruh 0
anggota keluarga, terbuka, tidak
tertutup
2 Tertutup tirai terpisah antara orang tua 1*
dengan anak laki dan perempuan
3 Tertutup pintu terpisah antara orang 2
tua, anak laki-laki dan perempuan
J Mushola pribadi 1 Tidak ada ruangan khusus untuk shalat 1

2 Ada tempat khusus untuk sholat, 2*

dibatasi dengan tirai
3 Ada ruang khusus dan permanen 3
yang digunakan untuk sholat
JUMLAH
Nilai x bobot
II SARANA SANITASI 25
A Sarana air berih 1 Ada, bukan milik sendiri 1
a. Sumur gali 2 Ada, milik sendiri 2*
b. SPT 3 Ada, milik sendiri dan memenuhi 3
c. PAM syarat
B Jamban (sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan kotoran) 2 Ada, tidak memenuhi syarat 1
3 Ada dan memenuhi syarat 2*
C SPAL (Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan air 2 Ada, jarak dgn sumber air < 10 m 1
limbah) 3 Ada, jarak dengan sumber air > 10 m 2*
atau dialirkan ke riol kota
D Sarana pembuangan 1 Tidak ada 0
sampah/tempat 2 Ada, tidak kedap air dan tidak 1
sampah tertutup
3 Ada, kedap air dan tidak tertutup 2*
4 Ada. Kedap air dan tertutup 3
a) JUMLAH
Nilai x bobot
III PERILAKU PENGHUNI 31
A Membuka jendela 1 Tidak pernah 0
kamar tidur dan ruang 2 Kadang-kadang 1
keluarga 3 Setiap hari dibuka 2*
B Membersihkan rumah 1 Tidak pernah 0
dan halaman 2 Kadang-kadang 1
3 Setiap hari 2*
C Membuang tinja 1 Dibuang ke sungai / kebun / kolam / 0
(kotoran manusia) halaman / sembarangan
 No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
dinilai nilai
semua anggota 2 Kadang-kadang ke jamban 1
keluarga 3 Setiap hari ke jamban 2*
D Membuang sampah 1 Dibuang ke sungai / kebun / kolam / 0
halaman / sembarangan
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1

3 Setiap hari ke tempat sampah 2*

E Menguras, menutup 1 Tidak pernah 0
dan mengubur 2 Satu minggu sekali 1*
3 Lebih dari 1 kali dalam 1 minggu 2
b) JUMLAH
Nilai x bobot
IV LAIN-LAIN 19
2
A Kepadatan penghuni 1 < dari 8 m per orang 1
2 > dari 8 m2 per orang 2*
B Tikus 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
C Lalat 1 > 5 ekor 1
2 < 5 ekor 2*
D Kecoa 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
E Nyamuk 1 Ada 1
2 Tidak ada 2*
F Kandang ternak 1 Tidak terpisah dari rumah 0
2 Terpisah dari rumah, jarak < 10 m 1
3 Terpisah dari rumah, jarak > 10 m 2*
atau tidak punya ternak
c) JUMLAH
Nilai x bobot
d) TOTAL

KETERANGAN :
Cara menghitung hasil penilaian =
NILAI X BOBOT Interpretasi hasil
penilaian rumah
Rumah
sehat : > 1.157
Rumah
tidak sehat :<
1.157
* = Syarat minimal rumah sehat

14. PENILAIAN KELUARGA SADAR GIZI

NO INDIKATO YA TIDAK
R
1 Ibu memberikan ASI eksklusif (bila ada bayi usia 6-12 bulan)
2 Selalu makan pagi setiap hari
3 Menggunakan garam beryodium untuk kebutuhan sehari-hari
4 Menu makanan bervariasi dan memenuhi gizi seimbang
5 Ibu hamil atau anak balita ditimbang berat badannya setiap bulan
6 Mengkonsumsi suplemen makanan/vitamin (bila ada balita/lansia/bumil)