Anda di halaman 1dari 29

HALAMAN JUDUL

KUMPULAN FORMULIR
PENYUSUNAN PROYEK AKHIR
PROGRAM STUDI DIPLOMA III
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Oleh:
Tim Penyusun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
Jalan Raya Jember Km.13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telpon/Faks (0333) 636780
E-mail:poliwangi@poliwangi.ac.id ; Website: www.poliwangi.ac.id

i
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL .............................................................................................................. i
DAFTAR ISI .......................................................................................................................... i
FR-PRS-081 PEDOMAN PENYUSUNAN PROYEK AKHIR ........................................... 1
FR-PRS-082 DAFTAR HADIR PEMBEKALAN PROYEK AKHIR ................................. 2
FR-PRS-083 SURAT KETERANGAN MEMENUHI PERSYARATAN PROYEK
AKHIR................................................................................................................................... 3
FR-PRS-084 SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING I PROYEK AKHIR ........................ 4
FR-PRS-085 SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING II PROYEK AKHIR ...................... 5
FR-PRS-086 FORMAT PROPOSAL PROYEK AKHIR ..................................................... 6
FR-PRS-087 KARTU KONTROL BIMBINGAN PROYEK AKHIR ................................. 7
FR-PRS-088 JADWAL SEMINAR/SIDANG PROYEK AKHIR ....................................... 8
FR-PRS-089 DAFTAR HADIR PESERTA SEMINAR PROPOSAL PROYEK AKHIR .. 9
FR-PRS-090 LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL PA .................................. 10
FR-PRS-091 REKAPITULASI NILAI SEMINAR PROPOSAL/HASIL PROYEK AKHIR
............................................................................................................................................. 11
FR-PRS-092 FORMULIR REVISI PENGUJI .................................................................... 12
FR-PRS-093 BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL PROYEK AKHIR ................... 13
FR-PRS-094 KARTU PESERTA SEMINAR PROPOSAL / SEMINAR HASIL PROYEK
AKHIR................................................................................................................................. 14
FR-PRS-095 PERMOHONAN PENERBITAN SURAT TUGAS PEMBIMBING .......... 15
FR-PRS-096 PERMOHONAN SURAT PENGANTAR PENGAMBILAN DATA
PELAKSANAAN PROYEK AKHIR ................................................................................. 16
FR-PRS-097 PERMOHONAN SEMINAR HASIL PROYEK AKHIR ............................. 17
FR-PRS-098 UNDANGAN SEMINAR HASIL PROYEK AKHIR .................................. 18
FR-PRS-099 LEMBAR PENILAIAN SEMINAR HASIL PA ........................................... 19
FR-PRS-100 BERITA ACARA SEMINAR HASIL PROYEK AKHIR ............................ 20
FR-PRS-101 PERMOHONAN SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR ............................... 21
FR-PRS-102 UNDANGAN SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR .................................... 22
FR-PRS-103 LEMBAR PENILAIAN SIDANG AKHIR PA............................................. 23
FR-PRS-104 REKAPITULASI NILAI SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR................... 24
FR-PRS-105 BERITA ACARA SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR .............................. 25
FR-PRS-106 SURAT PERNYATAAN REVISI PROYEK AKHIR .................................. 26
FR-PRS-107 REKAPITULASI NILAI AKHIR PROYEK AKHIR ................................... 27

i
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-081


Revisi :0

FR-PRS-081 PEDOMAN PENYUSUNAN PROYEK AKHIR

(lihat pedoman penyusunan proyek akhir FR-PRS-081)

1
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-082


Revisi :0

FR-PRS-082 DAFTAR HADIR PEMBEKALAN PROYEK AKHIR


PROGRAM STUDI___________________ TAHUN AKADEMIK______/_______

No NIM Nama Mahasiswa No HP TTD

Banyuwangi,………………………………..
Koordinator PA,

(____________________________________)
NIK./NIP.

2
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-083


Revisi :0

FR-PRS-083 SURAT KETERANGAN MEMENUHI PERSYARATAN PROYEK AKHIR

Menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :


Nama Mahasiswa : ______________________________
NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Semester / Th. Akademik : ______ / ______________________
Alamat di Banyuwangi : ______________________________
Telepon : ______________________________
Alamat Asal : ______________________________
Telah memenuhi persyaratan untuk mengambil Mata Kuliah Proyek Akhir,
dengan syarat sebagai berikut:
VALIDASI
NO CHECKLIST (PARAF ADMIN PRODI)
1. Merupakan mahasiswa aktif semester 5, dibuktikan
dengan copy herregistrasi semester 5;
2. Tidak ada nilai D dan E pada KHS untuk semester
yang telah ditempuh, dibuktikan dengan melampirkan
copy KHS semester 1 – 5;
3. Telah menyelesaikan Kerja Praktik.

Demikian surat keterangan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Banyuwangi,…………………………….
Koordinator PA,

(__________________________________)
NIK./NIP.

3
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-084


Revisi :0

FR-PRS-084 SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING I PROYEK AKHIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama (dengan gelar) : ______________________________
NIK./NIP. : ______________________________
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing I Proyek Akhir
mahasiswa:
Nama : ______________________________
NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Dengan Judul Proyek Akhir :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________
Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi,………………………………..
Calon Pembimbing I, Pemohon,

(______________________________) (________________________________)
NIK./NIP. NIM.

4
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-085


Revisi :0

FR-PRS-085 SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING II PROYEK AKHIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama (dengan gelar) : ______________________________
NIK./NIP. : ______________________________
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing II Proyek Akhir
mahasiswa :
Nama : ______________________________
NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Dengan Judul Proyek Akhir :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________
Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi,………………………………

Calon Pembimbing II, Pemohon,

(________________________________) (________________________________)
NIK./NIP. NIM.

5
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-086


Revisi :0

FR-PRS-086 FORMAT PROPOSAL PROYEK AKHIR

SAMPUL LUAR………………………………………………………………………….
HALAMAN JUDUL………………………………………………………………………
HALAMAN PENGESAHAN…………………….………………………………………
ABSTRAK ……………………………………………..…..................................................
DAFTAR ISI………………………………………………………………...............................
BAB 1. PENDAHULUAN …………………………………………………...........................
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………………………….…
1.2 Perumusan Masalah………………………………………………………………………..
1.3 Tujuan………………………………………………………………………………………….
1.4 Manfaat………………………………………………………………………………………..
1.5 Batasan Masalah
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………………………….....
2.1 Landasan Teori………………………………………………………………...................
2.1.1 …
dst
2.2 Penelitian Terdahulu ....................................................................................
2.3 Hipotesis (jika diperlukan) ............................................................................
BAB 3. METODE PENELITIAN.…………………………………………………………........
3.1 Tempat dan Waktu Penelitian…………………………………………………………….
3.2 Alat dan Bahan………………………………………………………………………………
3.3 …
dst
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………………....
LAMPIRAN (Jika ada)

6
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-087


Revisi :0

FR-PRS-087 KARTU KONTROL BIMBINGAN PROYEK AKHIR

Nama
NIM
Program Studi / PHOTO
Kelas 3X4

1.
Dosen Pembimbing
2.

Judul PA

Minggu Paraf
Hari/Tanggal Materi Pembahasan
Ke- Pembimbing

PERHATIAN : Lembar ini harus dibawa pada saat bimbingan & diparaf oleh dosen
pembimbing

7
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-088


Revisi :0

JADWAL SEMINAR/SIDANG PROYEK AKHIR


FR-PRS-08 8

PROGRAM STUDI _______________ THN.AKADEMIK ____/_____

Hari / Tanggal : …………………………………………………..


Tempat : …………………………………………………..

Dosen Dosen Dosen Waktu Cek List Kelengkapan


Judul
Nama Dosen Pembimbing Penguji I Penguji II Fotocopy File Lain
No NIM Proyek
Mahasiswa Pembimbing I II Proposal Presentasi -lain
Akhir
PA

Banyuwangi,…………………
Koordinator PA,

(________________________)
NIK./NIP.

8
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

FR-PRS-08 9 DAFTAR HADIR PESERTA SEMINAR PROPOSAL PROYEK AKHIR

Kode Dokumen : FR–PRS-089


Revisi :0

DAFTAR HADIR PESERTA SEMINAR PROPOSAL/HASIL


PROYEK AKHIR

Program
No NIM Nama Mahasiswa TTD
Studi

9
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

FR-PRS-090 LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL PA

Kode Dokumen : FR–PRS-090


Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL PA

Nama Mahasiswa : ______________________________


NIM : ______________________________
Judul PA : ______________________________
______________________________
Hari/Tanggal Seminar : _____________ s/d ____________
Waktu : ______________________________

NILAI NILAI
NO AKTIVITAS YANG DINILAI ANGKA HURUF

1 Penguasaan Materi
2 Presentasi
3
Ketepatan Menjawab Pertanyaan

4
Etika dan Kedisilinan

5
Tata Tulis Proposal PA
JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji/Pembimbing I/II,
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
66 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 65 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D) (________________________)
40 : Huruf Mutu (E) NIK./NIP.

10
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-091


Revisi :0

FR-PRS-09 1 REKAPITULASI NILAI SEMINAR PROPOSAL/HASIL PROYEK AKHIR

REKAPITULASI NILAI
SEMINAR PROPOSAL/ HASIL PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ______________________________


NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Judul Laporan PA : ______________________________
______________________________
Dosen Pembimbing I : ______________________________
Dosen Pembimbing II : ______________________________

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Pembimbing I 30 % X …… = ………….
2 Pembimbing II 30 % X …… = ………….
3 Penguji I 20 % X …… = ………….
4 Penguji II 20 % X …… = ………….
JUMLAH
Nilai Angka
Nilai Huruf

Banyuwangi,………………………………..

Koordinator PA,

(______________________________)
NIK./NIP.

11
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

FR-PRS-09 2 FORMULIR REVISI PENGUJI

Kode Dokumen : FR–PRS-092


Revisi :0

FORMULIR REVISI PENGUJI DAN PEMBIMBING


SEMINAR/SIDANG PA
PROGRAM STUDI ________________________
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
NAMA :
NIM / KELAS :
DOSEN : 1.
PEMBIMBING : 2.
JUDUL PA :

NO. URAIAN PERBAIKAN VALIDASI


(PARAF)

Banyuwangi,………………………
Dosen Penguji
Catatan : Dosen Penguji menandatangani
berkas ini jika mahasiswa telah
melaksanakan semua revisi yang ada pada
formulir revisi
NIK./NIP.

12
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-093


Revisi :0

FR-PRS-093 BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL PROYEK AKHIR

Pada hari ini :………tanggal :…… Pukul :………bertempat di………………….


telah dilaksanakan kegiatan Seminar Proposal Proyek Akhir dengan
mahasiswa sbb:
1. Nama : ____________________
2. NIM : ____________________
3. Prog. Studi : ____________________
4. Judul PA :
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________
dan yang bersangkutan telah dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi,…………………………
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

(____________________________) (_____________________________)
NIK./NIP. NIK./NIP.

Dosen Penguji I, Dosen Penguji II,

(____________________________) (_____________________________)
NIK./NIP. NIK./NIP.

13
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

FR-PRS-09 4 KARTU PESERTA SEMINAR PROPOSAL / SEMINAR HASIL PROYEK AKHIR

Kode Dokumen : FR–PRS-094


Revisi :0

KARTU PESERTA SEMINAR PROPOSAL/ SEMINAR HASIL PROYEK


AKHIR
Nama : _______________________
NIM : _______________________
Program Studi : _______________________
NO NAMA JUDUL PA JENIS PARAF
PENYAJI SEMINAR PENGUJI

Catatan :
1. Jenis seminar isi proposal atau hasil
2. Minimal mengikuti 5 seminar proposal dan 5 seminar hasil dari penyaji lain
Sebagai syarat mengajukan sidang.

14
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-095


Revisi :0

FR-PRS-095 PERMOHONAN PENERBITAN SURAT TUGAS PEMBIMBING

Yth.
Direktur Politeknik Negeri Banyuwangi
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya Proyek Akhir(PA), kami bermaksud
mengajukan penerbitan surat tugas(ST) membimbing PA pada Program
Studi…...……………………Jurusan………………………tahun ajaran…………….…………………
Rekapitulasi dosen pembimbing PA dan mahasiswa PA terlampir.
Demikian surat permohonan penerbitan surat tugas membimbing PA
kami buat, atas perhatian bapak Direktur, kami sampaikan terimakasih.

Banyuwangi,…………………………

Koordinator Proyek Akhir Menegtahui,


Program Studi……………………… Ketua Program Studi……………….

(______________________________) (______________________________)
NIK./NIP. NIK./NIP.

Tembusan :
1. Wakil Direktur I Bidang Akademik

15
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

FR-PRS-09 6 PERMOHONAN SURAT PENGANTAR PENGAMBILAN DATA PELAKSANAAN PROYEK AKHIR

Kode Dokumen : FR–PRS-096

Revisi :0

PERMOHONAN SURAT PENGANTAR PENGAMBILAN DATA


PELAKSANAAN PROYEK AKHIR

Kepada
Yth. Direktur
Politeknik Negeri Banyuwangi
u.p. Wakil Direktur I

Dengan Hormat,

Dalam rangka melaksanakan Proyek Akhir yang berjudul

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………di……………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………….
NIM :…………………………………………………………………….
Program Studi :…………………………………………………………………….
Jurusan :…………………………………………………………………..
Dengan ini mohon surat pengantar untuk mengambil data____________________
untuk melaksanakan Proyek Akhir yang ditujukan kepada
__________________________________________

Demikianlah surat permohonan ini. Terima Kasih

Banyuwangi,………………………
Dosen Pembimbing I, Pemohon,

(__________________________________) (________________________________)
NIK./NIP. NIM.

16
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-097


Revisi :0

FR-PRS-097 PERMOHONAN SEMINAR HASIL PROYEK AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ___________________________
NIM : ___________________________
Program Studi : ___________________________
Telah selesai melaksanakan Proyek Akhir dengan judul:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Mohon dapatnya Bapak/Ibu Tim Penguji untuk melaksanakan seminar hasil PA
pada :
Hari / Tanggal : ___________________________
Waktu Ujian : ___________________________
Tempat : ___________________________
Demikian permohonan kami atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.
Banyuwangi,………………………………..
Menyetujui,
Koordinator PA, Pemohon,

(_____________________________) (______________________________)
NIK./NIP. NIM.

PARAF PANITIA SEMINAR HASIL PA


NO JABATAN NAMA NIK./NIP. PARAF
1. Dosen Pembimbing I

2. Dosen Pembimbing II

3. Dosen Penguji I

4. Dosen Penguji II

17
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-098


Revisi :0

FR-PRS-098 UNDANGAN SEMINAR HASIL PROYEK AKHIR

Nomor :
Lampiran :
1. Daftar tim penguji dan pembimbing
2. Jadwal pelaksanaan
Perihal : Seminar Hasil PA
Kepada : Yth________________________
Staf Pengajar Program Studi….
Politeknik Negeri Banyuwangi

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya seminar hasil Proyek Akhir (PA) program


studi…………….Jurusan………………….Tahun akademik:…………………….Kami
mengundang bapak/ibu dosen untuk menjadi penguji dan pembimbing seminar
hasil PA mahasiswa.

Daftar pembimbing, penguji, dan jadwal pelaksanaan seminar hasil PA terlampir


pada halaman berikutnya.

Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Banyuwangi,………………………………
Koordinator Proyek Akhir
Program Studi……… Ketua Program Studi…………………

(____________________________) (_____________________________)
NIK./NIP. NIK./NIP.

Mengetahui,
Ketua Jurusan………………

(____________________________)
NIK./NIP.

18
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

FR-PRS-099 LEMBAR PENILAIAN SEMINAR HASIL PA

Kode Dokumen : FR–PRS-099


Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR HASIL PA

Nama Mahasiswa : ______________________________


NIM : ______________________________
Judul PA : ______________________________
______________________________
Hari/Tanggal Seminar : _____________ s/d ____________
Waktu : ______________________________

NILAI NILAI
NO AKTIVITAS YANG DINILAI ANGKA HURUF

1 Penguasaan Materi
2 Presentasi

3 Hasil Kerja PA

4
Ketepatan Menjawab Pertanyaan

5
Etika dan Kedisilinan
JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji/Pembimbing I/II,
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
66 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 65 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D) (________________________)
40 : Huruf Mutu (E) NIK./NIP.

19
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-100


Revisi :0

FR-PRS-100 BERITA ACARA SEMINAR HASIL PROYEK AKHIR

Pada hari ini :…......tanggal :………….Jam :………….bertempat di…………..telah


dilaksanakan kegiatan Seminar Hasil PA, mahasiswa sbb:
1. Nama : ____________________
2. NIM : ____________________
3. Program Studi : ____________________
4. Judul PA : _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________
Dan yang bersangkutan telah dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi,………………………………..
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

(____________________________) (_____________________________)
NIK./NIP. NIK./NIP.

Dosen Penguji I, Dosen Penguji II,

(_____________________________)
(____________________________)
NIK./NIP.
NIK./NIP.

20
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-101


Revisi :0

FR-PRS-101 PERMOHONAN SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ____________________________
NIM : ____________________________
Program Studi : ____________________________

Telah selesai melaksanakan Proyek Akhir dengan judul :


______________________________________________________________
______________________________________________________________
Mohon dapatnya Bapak/Ibu Tim Penguji untuk melaksanakan Sidang Akhir PA
pada :
Hari / Tanggal : ____________________________
Waktu Ujian : ___________________________
Tempat : ____________________________

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan


terima kasih.
Banyuwangi,………………………….
Menyetujui,
Koordinator PA, Pemohon,

(_____________________________) (______________________________)
NIK./NIP. NIM.

NO JABATAN NAMA NIK./NIP. PARAF


1. Dosen
Pembimbing I

2. Dosen
Pembimbing II

3. Dosen Penguji I

4. Dosen Penguji II

21
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-102


Revisi :0

FR-PRS-102 UNDANGAN SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR

Nomor :
Lampiran :
1. Daftar tim penguji dan pembimbing
2. Jadwal pelaksanaan
Perihal : Seminar Hasil PA
Kepada : Yth________________________
Staf Pengajar Program Studi….
Politeknik Negeri Banyuwangi

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya sidang akhir Proyek Akhir (PA) program


studi…………….Jurusan………………….Tahun akademik:…………………….Kami
mengundang bapak/ibu dosen untuk menjadi penguji dan pembimbing seminar
hasil PA mahasiswa.

Daftar pembimbing, penguji, dan jadwal pelaksanaan sidang hasil PA terlampir


pada halaman berikutnya.

Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Banyuwangi,………………………………
Koordinator Proyek Akhir
Program Studi……… Ketua Program Studi…………………

(____________________________) (_____________________________)
NIK./NIP. NIK./NIP.

Mengetahui,
Ketua Jurusan………………

(____________________________)
NIK./NIP.

22
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

FR-PRS-10 3 LEMBAR PENILAIAN SIDANG AKHIR PA

Kode Dokumen : FR–PRS-103


Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN SIDANG AKHIR PA

Nama Mahasiswa : ______________________________


NIM : ______________________________
Judul PA : ______________________________
______________________________
Hari/Tanggal Seminar : _____________ s/d ____________
Waktu : ______________________________

NILAI NILAI
NO AKTIVITAS YANG DINILAI ANGKA HURUF

1 Penguasaan Materi
2 Presentasi

3 Ketepatan Menjawab Pertanyaan PA

5 Etika dan Kedisilinan

6 Tata Tulis Draft Laporan Akhir PA


JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji I/Pembimbing I/II,
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
66 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 65 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D) (________________________)
40 : Huruf Mutu (E) NIK./NIP.

23
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-104


Revisi :0

FR-PRS-104 REKAPITULASI NILAI SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ______________________________


NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Judul Laporan PA : ______________________________
______________________________
Dosen Pembimbing I : ______________________________
Dosen Pembimbing II : ______________________________

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Pembimbing I 30 % X…… = ………….


2 Pembimbing II 30 % X…… = ………….
3 Penguji I 20 % X…… = ………….
4 Penguji II 20 % X…… = ………….
JUMLAH
Nilai Angka
Nilai Huruf

Banyuwangi, ...………………
Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Prodi ………… Koordinator PA, Dosen Pembimbing,

NIK./NIP. NIK./NIP. NIK./NIP.

24
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-105


Revisi :0

FR-PRS-105 BERITA ACARA SIDANG AKHIR PROYEK AKHIR

Pada hari ini : tanggal : Pukul : bertempat di _______


telah dilaksanakan kegiatan Sidang Akhir Proyek Akhir, mahasiswa sebagai
berikut :
1. Nama : ____________________
2. NIM : ____________________
3. Prog. Studi : ____________________
4. Judul PA :
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Dan yang bersangkutan telah dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Banyuwangi,………………………………..
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

(--------------------------------------) (---------------------------------------)
NIK./NIP. NIK./NIP.

Dosen Penguji I, Dosen Penguji II,

(--------------------------------------) (---------------------------------------)
NIK./NIP. NIK./NIP.
.

25
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-106


Revisi :0

FR-PRS-106 SURAT PERNYATAAN REVISI PROYEK AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________
NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Judul Laporan PA : ______________________________
______________________________

pada hari ___________ tanggal __________________ telah selesai diuji oleh tim
penguji PA dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup
menyelesaikan revisi/perbaikan laporan dan menyerahkan laporan yang telah
dijilid rapi sebanyak yang dibutuhkan, paling lambat 2 (dua) minggu terhitung
mulai jadwal sidang akhir PA.

Apabila sampai batas waktu yang telah disepakati belum dapat menyerahkan
laporan tersebut, saya sanggup menerima sanksi akademik berupa sidang ulang
Proyek Akhir sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik Negeri Banyuwangi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab.

Banyuwangi,………………………………..
Yang membuat pernyataan,

(____________________________________)
NIM.

26
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-107


Revisi :0

FR-PRS-107 REKAPITULASI NILAI AKHIR PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ______________________________


NIM : ______________________________
Program Studi : ______________________________
Judul Laporan PA : ______________________________
______________________________
Dosen Pembimbing I : ______________________________
Dosen Pembimbing II : ______________________________

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Nilai Akhir Seminar Proposal PA 30 % X…… = ………….


2 Nilai Akhir Seminar Hasil PA 30 % X…… = ………….
3 Nilai Akhir Sidang Akhir PA 40 % X…… = ………….
JUMLAH
Nilai Angka
Nilai Huruf

Banyuwangi, ...………………
Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Prodi ………… Koordinator PA, Dosen Pembimbing,

NIK./NIP. NIK./NIP. NIK./NIP.

27

Anda mungkin juga menyukai