Aspirin

• Berikan aspirin kepada semua pasien tanpa kontraindikasi dalam waktu 24 jam sebelumnya

atau setelah kedatangan di rumah sakit. Ini memberikan manfaat kematian tambahan pada pasien
dengan STE ACS bila diberikan dengan terapi fibrinolitik.

• Pada pasien yang mengalami ACS, aspirin salut selaput non enterik, 160 sampai 325 mg, harus
dikunyah dan ditelan sesegera mungkin setelah timbulnya gejala atau segera setelah dibawa ke
unit gawat darurat terlepas dari reperfusi

strategi sedang dipertimbangkan. Pasien yang menjalani PCI sebelumnya tidak mengonsumsi
aspirin

harus menerima 325 mg aspirin non-enteric-coated.

• Dosis pemeliharaan harian 75 sampai 162 mg dianjurkan setelahnya dan harus

berlanjut tanpa batas. Karena peningkatan risiko perdarahan pada pasien yang menerima aspirin
plus penghambat P2Y12, aspirin dosis rendah (81 mg setiap hari) lebih disukai setelah PCI.

• Hentikan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya (NSAID) dan siklooksigenase-2

(COX-2) penghambat selektif pada saat STE MI karena peningkatan risiko kematian,

reinfarction, HF, dan ruptur miokard.

• Efek samping aspirin yang paling sering adalah dispepsia dan mual. Memberitahu

pasien tentang risiko perdarahan GI.

Penghambat Platelet P2Y12

• Clopidogrel, prasugrel, dan ticagrelor memblokir subtipe reseptor ADP (P2Y12

reseptor) pada trombosit, mencegah pengikatan ADP ke reseptor dan selanjutnya

ekspresi reseptor GP IIb / IIIa platelet, mengurangi agregasi platelet.

• Penghambat reseptor P2Y12 selain aspirin direkomendasikan untuk semua pasien

dengan STE MI. Untuk pasien yang menjalani PCI primer, berikan clopidogrel, prasugrel, atau

ticagrelor, selain aspirin, untuk mencegah trombosis stent subakut dan kejadian CV jangka
panjang.

• Durasi inhibitor P2Y12 yang disarankan untuk pasien yang menjalani PCI (juga

STE MI atau NSTE ACS) setidaknya 12 bulan untuk pasien yang menerima logam kosong

atau stent penghilang obat.

• Jika operasi CABG direncanakan, tahan clopidogrel dan ticagrelor selama 5 hari, dan

prasugrel minimal 7 hari, untuk mengurangi risiko perdarahan pasca operasi, kecuali jika
diperlukan

revaskularisasi melebihi risiko pendarahan.

• Clopidogrel: 300 mg oral loading dosis diikuti 75 mg oral setiap hari pada pasien yang
mendapat fibrinolitik atau yang tidak menerima terapi reperfusi. Hindari memasukkan dosis ke
dalam

pasien berusia 75 tahun atau lebih. Dosis pemuatan oral 600 mg direkomendasikan sebelum PCI
primer, kecuali 300 mg harus diberikan jika dalam 24 jam setelah terapi fibrinolitik. • Prasugrel:
60 mg dosis oral, diikuti 10 mg secara oral sekali sehari untuk pasien

dengan berat 60 kg (132 lb) atau lebih.

• Ticagrelor: 180 mg dosis oral loading pada pasien yang menjalani PCI, diikuti oleh 90 mg

secara oral dua kali sehari.

• Efek samping yang paling sering dari clopidogrel dan prasugrel termasuk mual, muntah,

dan diare, (2% -5% pasien). Purpura trombositopenik trombotik (TTP)

jarang dilaporkan dengan clopidogrel. Ticagrelor dikaitkan dengan mual (4%),

diare (3%), dispnea (14%), dan, jarang, jeda ventrikel dan bradiaritmia.
• Pada pasien dengan STE MI yang menerima fibrinolisis, terapi awal dengan clopidogrel 75 mg

sekali sehari selama rawat inap dan hingga 28 hari mengurangi mortalitas dan infark ulang tanpa
meningkatkan risiko perdarahan mayor. Pada orang dewasa yang berusia kurang dari 75 tahun
yang menerima fibrinolitik, dosis pertama clopidogrel dapat berupa dosis awal 300 mg.

• Untuk pasien dengan STE MI yang tidak menjalani terapi reperfusi baik dengan PCI primer
atau fibrinolisis, clopidogrel adalah inhibitor P2Y12 pilihan yang ditambahkan ke aspirin

dan harus dilanjutkan setidaknya selama 14 hari (dan hingga 1 tahun). Ticagrelor mungkin juga

menjadi pilihan pada pasien ACS yang dikelola secara medis.

Penghambat Reseptor Glikoprotein IIb / IIIa

• Penghambat reseptor GP IIb / IIIa memblokir jalur umum akhir agregasi trombosit, yaitu ikatan
silang trombosit oleh jembatan fibrinogen antara GP IIb dan

Reseptor IIIa di permukaan trombosit.

• Abciximab (IV atau administrasi intracoronary), eptifibatide, atau tirofiban mungkin

diberikan pada pasien dengan STE MI yang menjalani PCI primer yang diobati dengan

UFH. Jangan berikan penghambat GP IIb / IIIa untuk pasien dengan STE MI yang tidak

akan menjalani PCI.

• Abciximab: 0,25 mg / kg IV bolus diberikan 10 sampai 60 menit sebelum PCI dimulai, diikuti
dengan 0,125 mcg / kg / menit (maksimum 10 mcg / menit) selama 12 jam.

• Eptifibatide: 180 mcg / kg IV bolus, diulang dalam 10 menit, diikuti infus

2 mcg / kg / menit selama 18 hingga 24 jam setelah PCI.

• Tirofiban: bolus IV 25 mcg / kg, kemudian 0,15 mcg / kg / menit hingga 18 hingga 24 jam
setelah PCI.

• Penggunaan rutin penghambat reseptor GP IIb / IIIa tidak dianjurkan pada pasien yang
telah menerima fibrinolitik atau pada mereka yang menerima bivalirudin karena peningkatan

risiko perdarahan.

• Pendarahan adalah efek samping yang paling signifikan. Jangan gunakan penghambat GP IIb /
IIIa di

pasien dengan riwayat stroke hemoragik atau stroke iskemik baru-baru ini. Risiko perdarahan
meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis; kurangi dosis eptifibatide dan tirofiban
pada gangguan ginjal. Trombositopenia yang dimediasi kekebalan

terjadi pada sekitar 5% pasien dengan abciximab dan kurang dari 1% pasien

menerima eptifibatide atau tirofiban.

Antikoagulan

• Baik UFH atau bivalirudin lebih disukai untuk pasien yang menjalani PCI primer,

sedangkan untuk fibrinolisis, baik UFH, enoxaparin, atau fondaparinux dapat digunakan.

• Dosis awal UFH untuk PCI primer adalah 50 sampai 70 unit / kg IV bolus jika inhibitor GP
IIb / IIIa direncanakan dan bolus 70 sampai 100 U / kg IV jika tidak ada inhibitor GP IIb / IIIa
yang direncanakan; memberikan

dosis bolus IV tambahan untuk mempertahankan target waktu pembekuan aktif (ACT).

• Dosis awal UFH dengan fibrinolitik adalah 60 U / kg IV bolus (maksimum 4000 unit), diikuti
dengan infus IV konstan 12 U / kg / jam (maksimum 1000 U / jam). Sesuaikan UFH

dosis infus sering untuk mempertahankan waktu tromboplastin parsial teraktivasi target

(aPTT) 1,5 hingga 2 kali kontrol (50-70 detik). Ukur aPTT pertama pada 3 jam

pada pasien dengan STE ACS yang diobati dengan fibrinolitik dan pada 4 sampai 6 jam

pasien yang tidak menerima trombolitik atau menjalani PCI primer.

• Dosis enoxaparin adalah 1 mg / kg subkutan (SC) setiap 12 jam (bersihan kreatinin

[Clcr] ≥30 mL / menit) atau 24 jam jika fungsi ginjal terganggu (Clcr 15-29 mL / menit). Untuk

pasien dengan STE MI yang menerima fibrinolitik, diikuti enoxaparin 30 mg IV bolus

segera dengan 1 mg / kg SC setiap 12 jam jika lebih muda dari 75 tahun. Pada pasien

43

Sindrom Koroner Akut | BAB 5

75 tahun ke atas, berikan enoxaparin 0,75 mg / kg SC setiap 12 jam. Lanjutkan enoxaparin

selama rawat inap atau hingga 8 hari.

• Dosis Bivalirudin untuk PCI pada STE MI adalah 0,75 mg / kg IV bolus, diikuti 1,75 mg /

kg / jam infus. Hentikan pada akhir PCI atau lanjutkan pada 0,25 mg / kg / jam jika
berkepanjangan

antikoagulasi diperlukan.

• Dosis Fondaparinux adalah 2,5 mg IV bolus diikuti dengan 2,5 mg SK sekali sehari mulai

rumah sakit hari 2.

• Untuk pasien yang menjalani PCI, hentikan antikoagulasi segera setelah

prosedur. Pada pasien yang menerima antikoagulan plus fibrinolitik, lanjutkan UFH

selama minimal 48 jam dan enoxaparin dan fondaparinux selama

rawat inap, hingga 8 hari. Pada pasien yang tidak menjalani terapi reperfusi,

terapi antikoagulan dapat diberikan hingga 48 jam

Pemblokir β-Adrenergik

• Jika tidak ada kontraindikasi, berikan β-blocker lebih awal (dalam 24 jam pertama) dan

lanjutkan tanpa batas.

• Manfaat hasil dari blokade reseptor β1 di miokardium, yang berkurang

denyut jantung, kontraktilitas miokard, dan tekanan darah, sehingga menurunkan oksigen
miokard

permintaan. Penurunan detak jantung meningkatkan waktu diastolik, sehingga meningkatkan

pengisian ventrikel dan perfusi arteri koroner.

• Penyekat β mengurangi risiko iskemia rekuren, ukuran infark, infark ulang, dan aritmia
ventrikel.

• Dosis biasa dari β-blocker, dengan target denyut jantung istirahat 50 sampai 60 denyut / menit:

✓ Metoprolol: 5 mg dengan bolus IV lambat (selama 1-2 menit), diulang setiap 5 menit

untuk total dosis awal 15 mg. Jika rejimen konservatif diinginkan, kurangi inisial

dosis sampai 1 sampai 2 mg. Ikuti dalam 1 sampai 2 jam dengan 25 sampai 50 mg secara oral
setiap 6 jam. Jika

sesuai, terapi IV awal dapat dihilangkan.

✓ Propranolol: 0,5 sampai 1 mg IV dorong lambat, diikuti dalam 1 sampai 2 jam dengan 40
sampai 80 mg

secara oral setiap 6 sampai 8 jam. Jika sesuai, terapi IV awal dapat dihilangkan.

✓ Atenolol: dosis 5 mg IV, dilanjutkan 5 menit kemudian dengan dosis kedua 5 mg IV, lalu

50 sampai 100 mg secara oral sekali sehari mulai 1 sampai 2 jam setelah dosis IV. Inisial

Terapi IV dapat dihilangkan.

• Efek samping paling serius pada awal ACS termasuk hipotensi, gagal jantung akut, bradikardia,
dan blok jantung. Pemberian awal akut β-blocker tidak tepat

untuk pasien yang mengalami gagal jantung akut tetapi dapat dicoba pada kebanyakan pasien
sebelumnya

keluar setelah pengobatan gagal jantung akut.

• Lanjutkan penyekat β selama minimal 3 tahun pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri normal
dan

tanpa batas pada pasien dengan disfungsi sistolik LV dan LVEF 40% atau kurang.

Statin

• Berikan statin intensitas tinggi, baik atorvastatin 80 mg atau rosuvastatin 40 mg,

untuk semua pasien sebelum PCI (terlepas dari terapi penurun lipid sebelumnya) untuk
mengurangi

frekuensi MI periprocedural setelah PCI.

Nitrat

• NTG menyebabkan venodilatasi, yang menurunkan kebutuhan preload dan oksigen miokard.
Di

Selain itu, vasodilatasi arteri dapat menurunkan tekanan darah, sehingga mengurangi oksigen
miokard

permintaan. Dilatasi arteri juga mengurangi vasospasme arteri koroner dan membaik

aliran darah miokard dan oksigenasi.

• Segera setelah presentasi, berikan satu tablet SL NTG (0,4 mg) setiap

5 menit hingga tiga dosis untuk meredakan nyeri dada dan iskemia miokard.

• NTG intravena diindikasikan untuk pasien dengan ACS yang tidak memiliki kontraindikasi dan
yang memiliki iskemia persisten, gagal jantung, atau u