ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M DENGAN MASALAH
CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 69 th

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Alamat : colomadu

Diagnosa Medis : CKS dg ICH

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang

dijalan depan rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri
kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal.
Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami
muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di
bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi
obat-obatan dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDM karena alas an biaya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak
mempunyai alergi terhadap obat apapun.

C. Pengkajian Primer

1. Airway

Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak
ada suara nafas seperti gurling, snorling, stridor,

2. Breathing

RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara

nafas ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan
tidak ada tarikan dinding dada.

3. Circulation

Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill

normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.

4. Disability

Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2total GCS :11, pupil

anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya positif.

5. Exposure

Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan

bahu dan lengan.

D. Pengkajian Sekunder

1. Kepala

Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah

kanan, bentuk kepala mesocepal.

2. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4

mm ki:3 mm, pupil terhadap cahaya positif.

3. Hidung

Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.

4. Telinga

Simetris, bersih, tidak ada serumen

5. Mulut

Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.

6. Leher

Terpasang neckolar

7. Jantung

I : IC tidak tampak, dada datar

P : IC teraba kuat angkat

P : Tidak ada pelebaran jantung

A : BJ I-II

8. Paru

I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri

P : Vocal Fremitus sama

P : Pekak

A : Vesiculer

9. Abdomen

I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak

ada lesi atau luka diperut.

A : bising usus 5x/mnt

P : Tympani

P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi

10. Genitalia

Terpasang DC, genetalia bersih

11. Ekstermitas
 Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 ½ Ns 20 tpm, terlihat
memar kebiruan di tangan kanan dan kiri

Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri,

tidak ada varises, tidak ada edema.

Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2

Ka.ka ka.ki 2 2

12. Makanan dan cairan

Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 ½ Ns 20 tpm

13. Eliminasi

14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning
jernih.

15. Kulit

Warna kecoklatan, turgor kulit elastic

E. Data Penunjang

1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur

2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial

F. Terapi

1. infuse D ½ Ns 20 tpm

2. injeksi piracetam 3gr/8j

3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j

4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j

5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.

6. O2 3l/mnt.

ANALISA DATA
Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan secret Bersihan Jalan
DO : Jalan nafas terdapat nafas tidak efektif
2 sumbatan berupa lendir, Adanya hemoragi
terdapat gigi palsu, pasien intacerebral Ketidakefektifan
muntah yang berupa lendir. perfusi jaringan
DS : - cerebral
DO : kesadaran somnolen, GCS
10, pupil anisokor ka > ki,
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang

ditandai dengan Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir,
terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi
intacerebral yang ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10,
pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
2 bersihan jalan nafas efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas pasien bebas
- Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif
- Irama nafas normal 20x/mnt
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x2 jam perfusi
- Pantau irama nafas pasien
- Pantau jalan nafas pasien
- Bebaskan jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan
nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas
sesuai kebutuhan
- Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien,

jaringan cerebral efektif dengan
Kriteria Hasil :
- Pasien komunikasi jelas
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, orientasi
- Pupil isokor
- TTV dalam rentang normal;
TD:120/80, RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat, mempertahankan
GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil, pupil edema
GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi infuse
D ½ Ns 20 tpm, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd

Dx
1 09.25 - Memantau irama nafas pasien S:-

2 - Memantau jalan nafas pasien O : RR 20x/mnt

S:-

09.25 - mebebaskan jalan nafas pasien O : terdapat lendir dimulut

dan pasien

S:-
- Melakukanpenghisapan jalan
nafas sesuai kebutuhan O : gigi palsu pasien
dilepas

09.20 - Memantau Tanda-tanda Vital S:-

O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat
keluar

S:-
- Memantau pupil pasien
09.28 O : TD:140/90 mmHg,
N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
 - Memantau tingkat kesadaran
pasien, GCS S:36,20C

S :-
- Mempertahankan oksigenasi
O : pupil anisokor, ka>ki,
ka 4 mm ki 3 mm

- memposisikan pasien S:-

09.30 supinasi
O : kesadaran somnolen,
GCS E3M6V2
- Memantau tanda peningkatan
TIK S :-

O : pasien terpasang kanul

O2 3 l/mnt
- Mengobservasi status cairan
termasuk asupan S:-
09.35
O : pasien dalam posisi
supinasi
S:-
O : pasien muntah berupa
lendir

S:-

O : dimasukkan infuse D5
- Memberikan terapi injeksi ½ Ns 20 tpm
piracetam 3gr/8j, Cetorolac S:
09.25 30 gr/12j, ranitidine 1 O : obat masuk per iv
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12 infus

09.28

09.30
 09.30

09.45

09.55

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

1 10.05 S:-

2 J 10.05 O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di

lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
 - Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,

pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

http://lucyucta.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-gawat-darurat-pada.html
 PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
2012

I.PENGKAJIAN
a.Identitas Klien
Nama :  Tn. M
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Tanggal Masuk : 
Tanggal Pengkajian :
Alamat : Jl. Merbobo

b.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Merbobo

II.PEMERIKSAAN
1.Primary Survey
a.Airway :
Terdapat seckret pada saluran nafas,terdapat sumbatan jalan nafas, bunyi nafas wheezing
b.Breating
c.Circulation
Blood Presure : 110/80 mmHg
Pulse : 80 x/menit
Temperature:
Akral : hangat ,turgor kulit 1 detik,
2.Secondary Survey
a.Keluhan Utama
 Sesak nafas
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD pukul 01.00 WITA dengan keluhan  kurang lebih 2 jam sudah
merasakan sesak nafas , nafas cepat dan dangkal dan  batuk berdahak,Sebelum dibawa ke
rumah sakit klien diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah
klien dibawa keluarga ke rumah sakit.
c.Riwayat Penyakit Dahulu
 Klien mengatakan  dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat di rumah sakit
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan  di keluarga ada riwayat asma , ibu klien dulu juga menderita asma
e.Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas , gelisah
  - Tingkat kesadaran: compos mentis , GCS  E4 V5  M6
2.Tanda-tanda Vital:
            -Blood Presure : 110/80 mmHg
            -Pulse : 80x/menit
            -Respirassi : 29 x/menit
            -Temperature : 35,8 oC
3.Sistem Pernapasan
Frekuensi nafas 28x/menit , nafas cepat dan dangkal . bunyi nafas wheezing, terdapat secret
pada jalan  nafas, bentuk dada simetris
4.Sistem Cardiovaskuler
TD : 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, Konjungkiva tidak anemis, , tidak terdapat sianosis,
akral hangat, bunyi jantung  S1 S2  tunggal,
5.Sistem Pencernaan
Tidak ada mual muntah , tadak ada nyeri tekan  pada epigastrium
6.Sistem Muskuloskeletal
 Kekuatan  otot  , kebutuhab ADL di bantu oleh keluarga, tidak terdapat  odeme,
7.Sistem Perkemihan
BAK  lancer  3-4 kali sehari, tidak  ada retensi urin
8.Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kekenjar tiroid, tidak ada  pembesaran kelenjar getah bening
9.Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit kasar, turgor kulit kembali dalam 1
detik.
10.Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran compos mentis,  GCS  A4 V5  M6  dapat berorientasi penuh dengan orang
sekitar,
11.Terapy Medis
-Oksigel 2 ml
- Nebulizer Ventolin 1 amp
-Salbutamol 3x2 tablet

III.ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1
DS:
Klien mengatakan sesak nafas Penyempitan jalan Ketidakefekti jalan
DO: nafas nafas
Penyempitan jalan nafas , bunyi nafas
wheezing, frekuensi nafas
29x/menit,nafas cepat dan dangkal

IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefekti jalan nafas berhubungan dengan  penyempitan jalan nafas
V.NURSING CARE PLANNING
N DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
O
1. DS: 01.00 1.Mengkaji pola 1.pola
Klien mengatakan nafas , perhatikan nafas  klien
sesak nafas pola nafas klien cepat dan
DO: pada saat dangkal, Berikan
Penyempitan jalan ekspirasi dan terapi oksigen 4
01.10
nafas , bunyi nafas inspirasi. liter
wheezing, frekuensi 2.Mengkaji 2. TD: 110/80
nafas 29x/menit,nafas 01.20 kedaan umum mmHg
cepat dan dangkal. tanda-tanda vital N:88x/menit
Tujuan: 01.50 3.memposisikan R:28 x/metin
Jalan nafas efektif klien semi fowler T: 35,8 oC
4.kolaborasi 3.pasien
dengan dokter mengatakan
dalam pemberian merasa lebih
bronkodialiter baik
4.memberikan
terapi
nebulizer  1 amp

http://zahanye-devy.blogspot.com/2012/11/askep-igd-asma-bronchi.html
 1. A.   Kasus
Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25 Februari
2013, pukul 21.22 WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga,
saat pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR =
30x/menit. Tingkat kesadaran Ny. BR Composmentis. Dokter
mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.
1. B.    Asuhan Keperawatan
2. Identitas Pasien
Nama                  :           Ny. BR

Umur                  :           32 tahun

Jenis Kelamin     :           Perempuan

Tanggal masuk   :           25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB

Alamat               :           Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat

Diagnosa Medis :           Asma

1. Pengkajian
1.  Pengkajian Primer

-          Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

-          Breathing

Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

-          Circulation

Teraba nadi

-          Disability
GCS 15

1. Pengkajian Sekunder
a)      Tingkat Kesadaran            :  CM

b)      GCS                                  :  E4 M6 V5

c)      Tanda-tanda vital        : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

d)     Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan
keluhan sesak nafas.

e)      Riwayat Kesehatan Dahulu             : -

f)       Pemeriksaan Fisik

1)      Kepala

Muka    : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil
kanan / kiri: +/+

Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga  : simetris, bersih, serumen (-)

Leher    : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)      Dada     : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3)      Punggung      : bersih

4)      Abdomen      : datar (+), peristaltik 8 x/menit

5)      Ekstremitas

Ekstremitas Atas       : CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah    : edema (-)

 1. Analisa Data

Masalah
No Data Fokus keperawatan Etiologi

DS: -

DO:

a.       Retraksi dinding dada (+)

b.      Penggunaan otot bantu

napas (+)

c.       Napas cuping hidung (-)

Ketidakefektifan Kelelahan otot-

1. d.      RR = 30 x/menit Pola Napas otot pernapasan

D.    Intervensi NIC dan NOC

No NIC NOC

1. Posisikan pasien head up 30 derajat Setelah dilakukan tindakan

Pertahankan jalan napas
Perhatikan pergerakkan dada, amati
penggunaan otot-otot bantu
keperawatan diharapkan masalah
akan berkurang, dengan kriteria:
pergerakan dada normal,
penggunaan otot-otot bantu
berkurang

Pertahankan oksigen sesuai advise dokter

Pantau jumlah respirasi

Berikan  nebu ventolin, sesuai advice

 dokter

E.     Implementasi

No.
Waktu Dx Implementasi Respon

25/02/2013

Memposisikan nyaman
21.23 1 pasien Posisi semi fowler

Memberikan terapi
oksigen sesuai advise
21.25 1 dokter Oksigen kanul 3 L/menit

Mengauskultasi bunyi
21.28 1 paru Terdengar whizzing

Memberikan terapy sesuai

program

21.33 1 Nebu ventolin 1:1 Pasien kooperatif

RR = 24 x/menit

Mengobservasi status Retraksi dan penggunaan otot

21.53 1 respyratory bntu berkurang

F.      Evaluasi

No.
Waktu Dx SOAP
 S:-

O:

-       Retraksi dinding dada berkurang

-       Penggunaan otot bantu napas berkurang

-       Napas cuping hidung (-)

-       RR = 24 x/menit

-       Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

25/02/2013
1 P: Anjurkan control dokter

Jam 22.10

   

BAB IV

PEMBAHASAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

FORMAT FLOWSHEET PADA PENGKAJIAN

IDENTITAS No. Rekam Medis : –                      Diagnosa Medis : Asma

Nama              :                             Ny. BR             Jenis Kelamin            

:      Perempuan         Umur                      : 32 tahun

Agama            :                             Islam                Status Perkawinan      

 : Menikah      Pendidikan                        : S1

Pekerjaan        : PNS                     Sumber informasi               :

Keluarga  Alamat          :Jln. Pramuka

  TRIAGE         P1                   P2                  P3                  P4

PRIMER GENERAL IMPRESSION

SURVEY

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : R Baik   ¨ Tidak Baik, … … …

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas :                  R Paten   

¨ Tidak Paten

Obstruksi    :                  ¨ Lidah    

¨ Cairan ¨ Benda Asing ¨ N/A

Suara Nafas  :                ¨Snoring

¨Gurgling                   ¨Stridor      ¨
N/A Kriteria Hasil :

Keluhan Lain: Intervensi :

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

1. Ketidakefektifan
 Pola Nafas b.d
kelelahan otot-otot
Pernapasan

Gerakan dada : R Simetris   ¨ Kriteria Hasil : Ketidakefektifan

Asimetris Pola Napas teratasi

Irama Nafas    : R Cepat      ¨ Intervensi :

Dangkal     ¨ Normal

1. Pertahankan jalan
Pola Nafas     : ¨ Teratur     R napas
Tidak Teratur 2. Perhatikan
pergerakkan dada,
Retraksi otot dada : R Ada        ¨ amati penggunaan
N/A     otot-otot bantu
3. Pertahankan oksigen
sesuai advis dokter
Sesak Nafas : R Ada         ¨
4. Pantau jumlah
N/A     R RR : 30 x/mnt
respirasi
5. Berikan  nebu
Keluhan Lain: … … ventolin, sesuai
advice dokter

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

Nadi             :  R Teraba

¨ Tidak teraba

Sianosis       : ¨ Ya R Tidak

 CRT            :  R < 2 detik ¨ > 2

detik              

Pendarahan  : ¨ Ya R Tidak ada Kriteria Hasil :

Keluhan Lain: Intervensi :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon    :R Alert ¨ Verbal   ¨
Pain   ¨ Unrespon

Kesadaran        : R CM  ¨
Delirium  ¨ Somnolen  ¨ … …

GCS         : R Eye 4      R Verbal

5      R Motorik 6

Kriteria Hasil :
Pupil        : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨
Pinpoint  ¨ Medriasis
Intervensi :

Refleks Cahaya:    R Ada    ¨

1. Berikan posisi head
Tidak Ada
up 30 derajat
2. Periksa kesadaran
Keluhan Lain : dan GCS tiap 5
menit

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas  : ¨ Ya ¨ Tidak

Contusio   : ¨ Ya ¨ Tidak

Abrasi       : ¨ Ya ¨ Tidak

Penetrasi   :¨ Ya ¨ Tidak

Laserasi    :¨ Ya ¨ Tidak

Edema      :¨ Ya R Tidak

Keluhan Lain:

…… Kriteria Hasil :

  Intervensi :
SECONDARY ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:
SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : Sesak

Nafas

Alergi : -

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Asma

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
Kriteria Hasil :

BP :  130/70 mmHg   N : 92
x/menit      RR :  30x/menit Intervensi :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi : Intervensi :

Palpasi : pembesaran tiroid (-)

Dada:

Inspeksi : simetris(+),

Palpasi : retraksi dinding dada(+)

Perkusi : otot bantu (+),

Auskultasi : whizzing(+)

Abdomen:

Inspeksi : datar (+)

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : peristaltik 8 x/menit

Pelvis:

Inspeksi :

Palpasi :.

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : CRT < 2 detik

Palpasi : edema (-)

Punggung :

Inspeksi : Bersih

Palpasi :

Neurologis :

 
  

PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG 

¨ EKG

¨ ENDOSKOPI ¨ Lain-lain, … … Kriteria Hasil :

  Hasil : Intervensi :

Tanggal Pengkajian     : 25
Februari 2013 TANDA TANGAN
PENGKAJI:
Jam                     : 21.22

NAMA TERANG : Irma

Keterangan          : Susilawati

Model Pendokumentasian Format DAR

PROGRESS NOTE (DATA,

DATE FOCUS ACTION, RESPON)

25 Februari 2013 Diagnosa Keperawatan : DATA :

Ketidakefektifan Pola subjektif : -

Nafas b.d kelelahan otot-
otot Pernapasan objektif :

-          Retraksi dinding dada

(+)
-          Penggunaan otot bantu
napas (+)

-          Napas cuping hidung (-)

-          TTV : TD = 130/70

mmHg, N = 92 x/menit, RR =
30x/menit

ACTION :

-          Posisikan pasien head up

30 derajat

-          Pertahankan jalan napas

-          Perhatikan pergerakkan

dada, amati penggunaan otot-
otot bantu

-          Pertahankan oksigen

sesuai advise dokter

-          Pantau jumlah respirasi

-          Berikan  nebu ventolin,

sesuai advice dokter

-           

RESPON :

subjektif : -
  

objektif :

-       Retraksi dinding dada

berkurang

-       Penggunaan otot bantu

napas berkurang

-       Napas cuping hidung (-)

-       RR = 24 x/menit

-       Sianosis (-)

http://irmaasusil.wordpress.com/tag/dokumentasi-pasien-dewasa-di-ugd/