Definisi

Malnutrisi adalah ketidakseimbangan sel antara pasokan nutrisi dan energi dan kebutuhan
tubuh untuk memastikan pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi spesifik.

Kekurangan gizi - mengonsumsi kurang dari jumlah kalori minimum yang disarankan untuk
pertumbuhan sambil melakukan olahraga ringan. Asupan kalori makanan yang
direkomendasikan Program Pangan Dunia per hari adalah 2100 kkal per orang. Kalori
tambahan dibutuhkan saat hamil dan menyusui

Kelaparan - kekurangan kalori, vitamin atau protein yang parah.

Inanition - gejala dan efek kelaparan.

Cachexia - penurunan berat badan yang berlebihan dalam konteks penyakit yang sedang
berlangsung, biasanya dengan pengecilan otot yang tidak proporsional.

Malnutrisi parah - gangguan multisistem yang mempengaruhi setiap sel, organ, dan sistem.
Pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan wasting parah (<70% berat
badan untuk tinggi badan

atau <3 standar deviasi) dengan atau tanpa edema simetris (lihat Tabel 1) .4

KLASIFIKASI

Malnutrisi protein-energi (KEP) adalah istilah umum yang mencakup kondisi kwashiorkor,
marasmus, dan kwashiorkor-marasmus dalam kombinasi. Ini adalah kondisi yang
diklasifikasikan oleh WHO yang terutama mempengaruhi anak-anak pada usia sapih.

Kwashiorkor

• Sebuah istilah yang pertama kali diciptakan pada tahun 1935 yang diterjemahkan dari bahasa
Ga yang berarti 'penyakit yang diderita bayi saat bayi baru lahir'.8

• Sindrom yang disebabkan oleh defisiensi protein yang parah meskipun asupan energi secara
keseluruhan mencukupi. Ditandai dengan iritabilitas, anoreksia, edema dan lesi kulit ulserasi.
Distensi abdomen, perlemakan hati dan defisiensi imun juga terjadi (lihat Tabel 1) .3

• Disfungsi membran sel menyebabkan kebocoran kalium dan air dari sel, menyebabkan edema
dan perpindahan cairan.
  Pasien tampak kurus dengan pengecilan otot dan hilangnya lemak subkutan.

• Hipokalemia berat dan hipofosfatemia paling penting bagi ahli anestesi. Ini karena kebocoran
sel; natrium seluruh tubuh meningkat.

• Ketidakmampuan hati untuk memproses lemak dimanifestasikan sebagai penumpukan lemak

intraseluler dan perlemakan hati.

• Xerophthalmia, defisiensi vitamin A parah yang menyebabkan kekeringan konjungtiva,

kekeringan kornea, ulserasi, dan akhirnya kebutaan jika tidak ditangani, juga ditemukan.

Marasmus

• Dinamakan dari bahasa Yunani marasmos - pembusukan atau pemborosan.

• Bentuk malnutrisi ekstrim diklasifikasikan sebagai berat badan <60%

dari yang diharapkan.

• Kondisi yang disebabkan oleh kurangnya asupan kalori makanan dan defisit energi secara
keseluruhan.

PATOFISIOLOGI

Katabolisme dan respons kelaparan

Tubuh menunjukkan 'respon kelaparan' adaptif untuk asupan kalori yang tidak memadai dalam
waktu lama. Ini awalnya difokuskan pada mobilisasi penyimpanan energi untuk menyediakan
glukosa dan keton kemudian sebagai substrat energi untuk otak dan sistem saraf pusat.
Respon kelaparan secara garis besar dapat dibagi menjadi tiga tahapan utama.

Ketika mempertimbangkan efek patologis dari kelaparan yang berkepanjangan, akan berguna
untuk mengklasifikasikan masalah dengan menggunakan pendekatan berbasis sistem (Tabel 4)
.11 Kelaparan adalah respons 'seluruh tubuh' terhadap asupan kalori yang tidak memadai yang
sebagian adaptif dan sebagian maladaptif. Cachexia adalah penurunan berat badan sebagai
manifestasi dari penyakit fisik yang mendasari, penyakit jantung, keganasan penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK) dan gagal ginjal kronis menjadi penyebab utamanya. Mediator
inflamasi, terutama sitokin, dianggap berperan dalam penurunan berat badan yang berlebihan
terkait dengan kondisi ini.

Sindrom refeeding

Sindrom refeeding menggambarkan perubahan metabolik yang diakibatkan oleh pengisian

nutrisi yang cepat pada pasien malnutrisi berat. Hal ini diperkirakan terjadi pada 6-10% pasien
malnutrisi yang diberi nutrisi di rumah sakit. Peningkatan keparahan sehubungan dengan
keparahan status malnutrisi yang sudah ada sebelumnya.

Hiperinsulinemia setelah dimulainya nutrisi menyebabkan penurunan glukoneogenesis dan

penurunan metabolisme anaerobik. Hipoglikemia rebound dapat dengan mudah terjadi jika
kadar gula darah tidak diperiksa secara teratur. Hiperinsulinemia mengakibatkan perpindahan
cepat fosfat ekstraseluler, kalium dan magnesium ke dalam kompartemen intraceullar, yang
dapat menyebabkan lonjakan berbahaya dalam konsentrasi elektrolit serum (terutama kalium).
Kadar fosfat ekstraseluler yang rendah mengurangi kadar ATP intraseluler, dan Kadar 2,3-
difosfogliserat (2,3-DPG) dalam eritrosit juga berkurang.

Gambaran klinis termasuk aritmia dan gagal jantung sistolik. Peningkatan curah jantung,
volume plasma, dan laju metabolisme basal dapat membebani ventrikel, yang menyebabkan
gagal jantung kongestif. Efek sistem saraf pusat termasuk kejang, delirium dan koma.

Untuk menghindari sindrom pemberian makan kembali, 5 kkal kg – 1 hari – 1 direkomendasikan

jika pemberian kalori kurang secara sengaja pada tahap awal pemberian makan kembali. Ini
harus dibarengi dengan pengukuran yang cermat dari elektrolit serum setiap hari dengan
koreksi dini kelainan saat terjadi. Masukan dari ahli diet spesialis dan identifikasi awal pasien
yang berisiko sindrom pemberian makan kembali adalah yang paling penting.
WHO merekomendasikan protokol pemberian makan ulang tiga fase untuk pasien yang berisiko
sindrom pemberian makan ulang:

1. fase resusitasi cepat

2. fase stabilisasi

3. Penambahan berat badan dan fase rehabilitasi.

TIPS PRAKTIS Penilaian pra operasi

Riwayat penyakit mungkin sulit didapatkan pada beberapa pasien, terutama mereka dengan
gangguan kejiwaan yang mendasari. Bertujuan untuk mengukur asupan kalori harian secara
keseluruhan, serta memastikan apakah diet seimbang atau kurang mikronutrien penting.
Pertanyaan khusus tentang pencahar, amfetamin dan penggunaan diuretik serta siklus
menstruasi berguna pada pasien anoreksia.

Pemeriksaan

Pemeriksaan lengkap sangat penting dengan perhatian khusus pada tampilan klinis berikut:

 Penampilan kurus, seperti cachectic atau wasting - mata cekung, klavikula menonjol

• edema dan pembengkakan perut, yang dapat menutupi keadaan malnutrisi secara
keseluruhan pada pasien kwasiokor

• Status hidrasi - kulit dan selaput lendir kering, lidah kering, turgor kulit menurun

• telapak tangan dan telapak kaki berwarna jingga sebagai bukti karotenaemia pada
anoreksia nervosa

• rambut lanugo

• amenore pada wanita

• murmur jantung

• hipotensi.
Masyarakat Eropa untuk Nutrisi dan Metabolisme Klinis (ESPEN) menunjukkan bahwa
kekurangan gizi parah terjadi jika salah satu dari berikut ini terjadi:

• penurunan berat badan> 10–15% dalam 6 bulan terakhir

• indeks massa tubuh <18,5

• penilaian global subyektif kelas C (malnutrisi parah)

• serum albumin <3 g L – 1 (jika tidak ada disfungsi hati atau ginjal).

Alat tambahan

• Skala Penilaian Risiko Gizi (NRAS) .16

• Ketebalan lipatan kulit trisep atau rata-rata lingkar lengan.

• Indeks massa tubuh.

Sistem saraf pusat

 Gangguan kemampuan mental

 Depresi mental
 Fungsi kognitif tertekan
 Kelelahan dan kelemahan umum

Musculoskeletal

 Massa dan kekuatan otot berkurang

 Miopati yang dikonfirmasi secara histologis pada pasien anoreksia nervosa berat
 Berkurangnya massa tulang,
 osteopenia dan osteoporosis dengan fraktur sekunder
 Gangguan termoregulasi
 Penyembuhan luka yang terganggu
Kardiovaskular

 Penurunan curah jantung dan tekanan darah dan bradikardia

 Meningkatnya risiko aritmia akibat gangguan vitamin dan elektrolit
 Prolaps katup mitral (kurang dipahami? Karena dinding ventrikel yang lemah dan tipis)
 Kehilangan massa otot jantung yang terkait dengan penurunan fungsi ventrikel kiri dan
fraksi ejeksi (pertimbangkan ekokardiografi pada pasien anoreksia)
 Tonus vagal meningkat
 Vasokonstriksi perifer
 Henti sinus dan alat pacu jantung yang mengembara
 Perubahan EKG
 QTc berkepanjangan
 Depresi ST dan inversi gelombang-T

Pernapasan

 Berkurangnya kekuatan dan fungsi otot pernafasan

 Pneumotoraks spontan
 Pneumomediastinum akibat muntah terus-menerus
 Kepatuhan pernapasan menurun (karena penurunan elastisitas jaringan paru-paru)

Penurunan laju filtrasi glomerulus ginjal

 Jumlah air tubuh secara proporsional lebih tinggi

 Proteinuria
 Urea tinggi karena dehidrasi

Gastrointestinal

 Penurunan asupan enteral menyebabkan atrofi usus, translokasi bakteri dan gangguan
fungsi kekebalan (karena celah yang lebih besar antara enterosit)
 Esofagitis dan Mallory – Weiss robek karena pembersihan
 Dilatasi lambung
 Penurunan paradoks dalam waktu pengosongan lambung
 Gangguan mikronutrien
  Kekurangan vitamin A - kebutaan (xerophthalmia karena ulserasi kornea adalah
penyebab utama kebutaan pada masa kanak-kanak di seluruh dunia), imunosupresi12
 Mengurangi zat besi, feritin dan anemia defisiensi besi
 Kadar asam folat dan seng juga mungkin rendah

Gangguan elektrolit Hipokalemia (akibat muntah dan muntah berulang kali)

Hipokalsemia = tindakan relaksasi otot non-depolarisasi yang berkepanjangan. Dapat

menyebabkan tetani tetapi K + rendah mencegah hal ini

(Meskipun demikian, penggantian K + yang cepat dapat mencetuskannya) Hipoglikemia dan

koma hipoglikemik

Alkalosis metabolik (lebih jarang pada malnutrisi, lebih mungkin pada pasien yang buang air
kecil)

Peningkatan kadar hormon pelepas kortisol dan kortikotropin dengan respons tumpul. Berlanjut
di halaman berikutnya

Hematologis

Leucopenia. Dapat dinilai menggunakan Kriteria Terminologi Umum untuk Peristiwa Buruk:

<1.2 = kelas 3

<2.8 = kelas 2

<3,0 = kelas 1

Penurunan lebih lanjut karena respons stres dapat terjadi karena ketidakmampuan untuk
memproduksi leukosit

Seringkali fungsi kekebalan normal sampai 50% penurunan berat badan normal yang
diharapkan. Transaminase hati yang meningkat
Anemia (seringkali ringan, akibat hipoplasia sumsum tulang) Pansitopenia

Farmakologis Tertunda atau berkurangnya penyerapan obat

Hipoalbuminemia meningkatkan fraksi bebas obat, terjadi penurunan ikatan protein15

Pengobatan jangka panjang dengan relaksan otot non-depolarisasi

Total massa tubuh yang lebih rendah berarti dosis obat yang diperlukan dikurangi dan ambang
batas toksisitas diturunkan

Neostigmin, edrophinium dan catecholamines dapat menyebabkan aritmia yang mengancam

jiwa14

Deskripsi Tujuan

Mencegah hipoglikemia

50 mL glukosa 10% (satu sendok teh gula dalam 70 mL air) secara oral atau tabung
bynastrogastric

Jika lesu / pas / tidak sadar, 5 mL kg – 1 10% dekstrosa IV kemudian 50 mL dekstrosa 10%
secara oral atau dengan selang nasogastrik

Cegah kekambuhan dengan menyusui 2 jam

Mencegah hipotermia Jika suhu ketiak <35ºC atau suhu rektal <35,5ºC, hangatkan kembali
hingga suhu> 36,5ºC. Pertimbangkan kulit-ke-kulit, pakaian, pemanas, pembungkus kepala.
Mulailah memberi makan

Mengobati dan mencegah dehidrasi Jangan obati dengan cairan IV kecuali dikejutkan. Volume
darah rendah + edema dapat diperburuk oleh cairan IV

Berikan garam rehidrasi, 5 mL kg – 1, secara oral atau melalui selang nasogastrik

Kaji adanya robekan, fontanel, turgor kulit, dan kelembaban mulut

Waspadai overhidrasi yang dibuktikan dengan peningkatan laju pernapasan atau detak jantung
Elektrolit yang benar Berhati-hatilah

K + 3–4 mmol kg – 1 hari – 1

Mg2 + 0,4–0,6 mmol kg – 1 hari – 1

Identifikasi dan obati infeksi Tanda-tanda normal seperti peningkatan suhu tubuh mungkin tidak
ada pada anak-anak yang kekurangan gizi

Berikan antibiotik spektrum luas dan metronidazole, yang membantu menyembuhkan mukosa
usus

Kekurangan mikronutrien yang benar Tunggu 2 minggu sebelum memberikan zat besi

Segera perbaiki kekurangan vitamin A, periksa dulu tanda-tanda mata (kornea berkabut atau
ulserasi) Berikan multivitamin dan asam folat selama 2 minggu

Pertimbangkan seng jika ada tanda-tanda deskuamasi atau ulserasi kulit

Transfusi jika Hb <4 gdL – 1 atau jika terganggu dan <6 gdL – 1

Pemberian makan kembali secara hati-hati Kemampuan homeostatis akan berkurang sehingga
pemberian makan harus dimulai dengan hati-hati

Usahakan untuk menambah berat badan> 10 gkg – 1 hari – 1

Pertimbangkan pemberian makan kembali dicapai ketika <1 SD atau> 90% berat untuk
panjangnya

Dukungan emosional Dukungan emosional dan psikologis harus diberikan kepada orang tua
dan pasien.

Investigasi

• Darah - hitung darah lengkap (FBC), kreatinin dan elektrolit,

tes fungsi hati, kalsium, fosfat, magnesium, glukosa, transferin, albumin. 17

• Urinalisis untuk mencari proteinuria dan ketonuria.

• EKG untuk melihat komplikasi kardiovaskular atau bukti ketidakseimbangan elektrolit.

• Jika tersedia ekokardiografi dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu saat murmur
terdengar atau yang menunjukkan tanda gagal jantung.

Optimalisasi pra operasi (lihat Tabel 5)

• Hidrasi yang memadai dan koreksi kelainan elektrolit

untuk kasus darurat.

• Kasus elektif dengan albumin <34 g dL – 1 atau jumlah limfosit

<1400 harus memiliki masalah diet yang diperbaiki sebelum operasi besar. 17

• 7-10 hari nutrisi parenteral pra operasi telah terbukti meningkatkan hasil pada pasien
malnutrisi15,18

Manajemen perioperatif

Induksi

 Rehidrasi yang memadai sebelum induksi sangat penting untuk menghindari kolaps
vaskular.
 Waspadai hidrasi IV pada anak yang mengalami edema.
 Pasien malnutrisi berisiko tinggi mengalami aspirasi karena distensi lambung dan
penundaan pengosongan lambung,
 jadi pertimbangkan untuk memasukkan selang nasogastrik sebelum intubasi dan
memiliki ambang batas rendah untuk induksi sekuens cepat dengan tekanan krikoid.
 Pertimbangkan antasid dan prokinetik sebelum induksi.

Perawatan intraoperatif

 Pasien malnutrisi berisiko tinggi mengalami hipotermia intraoperatif. Lakukan upaya

untuk menjaga pasien tetap hangat dengan cairan IV yang hangat, penghangat pasien,
filter pertukaran panas dan kelembaban (HME), dan pemantauan suhu inti perioperatif
yang cermat.
 Penempatan posisi yang hati-hati sangat penting untuk menghindari kompresi saraf
karena berkurangnya bantalan dan massa otot biasa terjadi.
  Nekrosis atau patah tulang yang berhubungan dengan tekanan akibat postur tubuh yang
ceroboh juga ditemukan pada populasi kurus.
 Pertimbangan dosis obat, mengingat pengurangan total massa tubuh, konsentrasi
albumin dan volume distribusi, dapat menghindari toksisitas.
 Relaksan otot non-depolarisasi harus diberikan dengan menggunakan stimulator saraf
untuk menghindari kesalahan dosis dan skenario pembalikan parsial.
 Dosis awal yang lebih kecil diperlukan karena kelainan elektrolit dapat memperkuat
tindakannya.
 Hindari reverse blokade neuromuskuler jika memungkinkan, yang memungkinkan agen
hilang secara spontan karena hal ini meningkatkan risiko aritmia.
 Hiperventilasi harus dihindari karena hal ini selanjutnya dapat menurunkan kadar
potasium, menurunkan ambang batas untuk aritmia yang mengancam jiwa.
 Halotan harus dihindari karena alasan yang sama karena potensinya yang meningkat
untuk menyebabkan aritmia.
 Mengingat potensi ketidakstabilan kardiovaskular dan penurunan curah jantung, ahli
anestesi harus memiliki ambang batas yang rendah untuk pemantauan jantung invasif.
Kejadian aritmia intraoperatif telah dilaporkan setinggi 16–62% .

Perawatan pasca operasi

 Besar kemungkinan ekstubasi sulit karena gangguan fungsi otot pernapasan dan
gangguan refleks saluran napas bagian atas pada pasien malnutrisi berat.
 Bertujuan untuk ekstubasi pasien saat dia benar-benar bangun dan menanggapi
perintah,
 jika memungkinkan Pemberian makanan enteral sejak dini terbukti bermanfaat.
Waspadai hipoglikemia segera setelah operasi karena respons stres terhadap operasi
dapat menghabiskan simpanan glukagon.
 Penggantian glukosa yang hati-hati diperlukan karena hiperinsulinemia setelah bolus
glukosa dapat menyebabkan hipoglikemia refrakter segera setelahnya.
 Respon stres menghasilkan katabolisme lemak, glikogen, dan protein, yang
mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, asam lemak bebas, dan asam amino dalam
serum pada awalnya, yang pada gilirannya meningkatkan kadar insulin dan membuat
pasien rentan terhadap hipoglikemia mendadak.
KESIMPULAN

 Membius pasien yang kekurangan gizi memerlukan pendekatan yang cermat dan hati-
hati.
 Penilaian pra-operasi yang mendalam untuk mencari tanda-tanda utama malnutrisi dan
menilai tingkat keparahan sangat penting, seperti halnya dengan lembaga untuk
mengoptimalkan tindakan jika waktu memungkinkan.
 Saat menangani pasien malnutrisi, yang datang untuk pembedahan non-elektif, memiliki
ambang batas rendah untuk pemantauan jantung invasif,
 segera perbaiki semua kelainan elektrolit
 waspadalah terhadap gangguan pernapasan saat ekstubasi.
 Perlakukan semua pasien malnutrisi seolah-olah perut mereka penuh karena risiko
aspirasi tinggi pada kelompok ini, dan
 tentukan ambang rendah untuk perawatan pasca operasi dalam pengaturan perawatan
intensif jika institusi Anda mengizinkannya.
 Waspada terhadap hipoglikemia pada periode pasca operasi karena ini mudah diobati
tetapi dapat mengancam jiwa.