Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI


PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS RADAMATA

I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar :
 Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan evaluasi,
serta tindak lanjut.

No. PERNYATAAN
Jawaban
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
0 5 10
UPTD PUSKESMAS RADAMATA melakukan survei awal
1.
tentang budaya keselamatan pasien.
UPTD PUSKESMAS RADAMATA menyusun strategi
2. pengembangan program keselamatan pasien berdasarkan hasil
survei UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersebut.
UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia sistem dan alur
komunikasi yang jelas ketika terjadi Insiden Keselamatan Pasien
3. mencakup Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cidera ( KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi
Cedera (KPC)
Ada bukti sosialisasi sistem dan alur komunikasi kepada seluruh
4.
staf di UPTD PUSKESMAS RADAMATA
Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas
5
kasus – kasus sulit
UPTD PUSKESMAS RADAMATA melakukan evaluasi
6.
berkala tentang kepuasan karyawan
UPTD PUSKESMAS RADAMATA membuat perubahan
sistem untuk meningkatkan keselamatan pasien, berdasarkan
7.
hasil survei budaya keselamatan pasien dan melakukan evaluasi
untuk menilai efektifitasnya
UPTD PUSKESMAS RADAMATA melakukan evaluasi
8.
berkala terhadap keadaan fasilitas dan sarana kerja yang tersedia
Jumlah score
 
 B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
0 5 10
UPTD PUSKESMAS RADAMATA menyelenggarakan
pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan
1.  
& memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien
UPTD PUSKESMAS RADAMATA mengintegrasikan topik
2.
Keselamatan Pasien dalam setiap kegiatan in-service training
UPTD PUSKESMAS RADAMATA melaksanakan program
3.
pengembangan dan pelatihan staf secara konsisten
UPTD PUSKESMAS RADAMATA melakukan workshop
4. keselamatan pasien secara in-house training dan melibatkan Tim
KKPUPTD PUSKESMAS RADAMATA
UPTD PUSKESMAS RADAMATA mengirim 2-3 orang staf
5 untuk mengikuti workshop keselamatan pasien yang
diselenggarakan KKPUPTD PUSKESMAS RADAMATA
UPTD PUSKESMAS RADAMATA mempunyai program
6 orientasi yang memuat topik keselamatan pasien bagi Staf yang  
baru masuk /pindahan/ mahasiswa
Staf yang bertugas di unit khusus (IGD,RAWAT INAP,
7
PONED) mendapat pelatihan keselamatan pasien
Jumlah score

C LEADERSHIP UPTD PUSKESMAS RADAMATA


0 5 10
Pimpinan melakukan pencanangan / deklarasi program
1  
keselamatan pasien di UPTD PUSKESMAS RADAMATA
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN membentuk Komite/Tim /
panitia keselamatan pasien yang bertugas mengkoordinasikan
2
dan melaksanakan program keselamatan pasien di UPTD
PUSKESMAS RADAMATA
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara
3 berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan
pasien
Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety
4  
walk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
5 mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk
memonitor resiko tersebut.
Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila
6  
ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali
Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/
7 bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program  
keselamatan pasien di UPTD PUSKESMAS RADAMATA
Jumlah score
Jawaban
D PELAPORAN
0 5 10
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia sistem
1
pelaporan insiden keselamatan pasien
Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia
2
keselamatan pasien
Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat
3
dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis
4 Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama
5 Laporan insiden secara rutin di kirim ke Kepala UPTD
Jumlah score

E. STANDAR
0 5 10
UPTD PUSKESMAS RADAMATA menetapkan kebijakan
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien  
dan wajib membuat rencana pelayanan.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang
2.  
rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.
UPTD PUSKESMAS RADAMATA mempunyai sistem dan
mekanisme mendidik pasien dan
3.  
keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
4.
Keselamatan Pasien.
Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan
5.
mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisis
risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana terhadap
6. semua Insiden Keselamatan Pasien termasuk “Kejadian Sentinel”
(Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses pembelajaran agar
kejadian yang sama tidak terulang kembali.
UPTD PUSKESMAS RADAMATA memiliki proses
pendidikan dan pelatihan, serta orientasi bagi pegawai baru/
7.
mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan dengan Keselamatan
Pasien secara jelas.
Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
8. manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-
hal terkait dengan Keselamatan Pasien.
Jumlah score
F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN
( PATIENT SAFETY GOALS )
  Jawaban 
1) IDENTIFIKASI PASIEN 0 5 10
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia Kebijakan dan
1 prosedur yang mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang  
konsisten pada semua situasi dan unit pelayanan.
Pasien diidentifikasi menggunakan tiga identitas pasien, tidak
2
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan specimen lain
serta pemberian obat, dan tindakan / prosedur.  
4 Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien  
dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir
Jumlah score
Jawaban
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 0 5 10
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia Kebijakan dan
prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
1 komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten . Di UPTD  
PUSKESMAS RADAMATA tersedia SOP Komunikasi efektif ~
menggunakan format SBAR
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang
2 melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap  
oleh penerima perintah
Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap
lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan
3  
kembali secara lengkap oleh penerima perintah (write down and
read back).
4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai  
Tersedia SOP komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
5. antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan  
antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
6  
terima
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia SOP komunikasi
7 penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan  
daftar hasil pemeriksaan penunjang yang kritis (mis lab, radiologi)
Tersedia bukti pelaksanaan SOP komunikasi penyampaian hasil
8  
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis
Jumlah score  
4) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU Jawaban
DIWASPADAI 0 5 10
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar
1 memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label,  
dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit
2  
pelayanan pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
3 pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan pada area  
yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau OK
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia
kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar ( benar orang,
4  
benar dosis, benar cara, benar waktu ,benar obat, bekerja sesuai
SOP)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat
5
dengan benar ~ Read back & Teach back
UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia daftar obat yang
6
perlu diwaspadai / high alert
Jumlah score
Jawaban
6) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN 0 5 10

Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia Kebijakan dan


prosedur yang dikembangkan guna mendukung keseragaman
1 proses untuk memastikan : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat  
pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi
UPTD PUSKESMAS RADAMATA menggunakan suatu tanda
yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi tindakan
2  
dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta diberikan
tanda oleh dokter yang mau melakukan tindakan.
UPTD PUSKESMAS RADAMATA menggunakan surgical
patient safety checklist untuk memverifikasi saat sebelum tindakan
3 : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua  
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia prosedur
4 pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh  
pasien saat tindakan (instrumen, kasa )
Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah
5  
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat tindakan.
Jumlah score
7) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN Jawaban
KESEHATAN 0 5 10
UPTD PUSKESMAS RADAMATA mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru (7 langkah) yang
1  
diterbitkan dan sudah diterima secara umum ( WHO Patient
Safety).
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia Kebijakan
2 dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan  
secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia fasilitas cuci
3
tangan secara memadai
Jumlah score

Jawaban
8) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT 0 5 10
JATUH
Di UPTD PUSKESMAS RADAMATA tersedia Kebijakan
1 dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk mengarahkan  
Pengurangan Risiko Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.
UPTD PUSKESMAS RADAMATA menerapkan proses
2 asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang  
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang
3  
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh)
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor
4 hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat  
jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan

Jumlah score
Jumlah keselurujumlah score keseluruhan