LAPORAN PENDAHULUAN PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS

(PSMBA)

DI SUSUN OLEH :
PUJI ARIGA
19175020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
TAHUN 2020
BAB I
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) merupakan perdarahan pada saluran cerna
yang terletak proksimal pada ligamentum treiz. PSMBA merupakan salah satu penyakit yang sering
dijumpai di bagian gawat darurat rumah sakit. Sebahagian besar pasien datang dalam keadaan stabil
dan sebahagian lainnya datang dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan yang cepat
dan tepat. ( D, Ali & K. Marcellus Simadibrata,2014)
Kejadian perdarahan akut saluran cerna ini tidak hanya terjadi diluar rumah sakit saja namun
dapat pula terjadi pada pasien-pasien yang sedang menjalani perawatan di rumah sakit terutama di
ruang perawatan intensif dengan mortalitas yang cukup tinggi. Selain itu perdarahan akut PSMBA
sering menyertai penyakit penyakit lainnya seperti trauma kapitis, stroke, luka bakar yang luas,
sepsis ,renjatan dan gangguan hemostasis. (Adi, P, 2006)
Perdarahan saluran makanan bagian atas (PSMBA) adalah perdarahan yang terjadi
dan berasal pada area proksimal saluran pencernaan bagian proksimal dari ligamentum
Treitz. Yang termasuk organ-organ saluran cerna di proksimal ligamentum Treitz adalah
esofagus, lambung (gaster), duodenum dan sepertiga proksimal dari jejunum.

B. Etiologi
Menurut Dubey, S., 2008 penyebab PSMBA adalah
a. Kelainan Esofagus
1. Varises Esophagus
Varises esofagus ditemukan pada penderita sirosis hati dengan hipertensi porta. sifat
perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah atau hematemesis yang mendadak dan
massif, tanpa didahului perasaan nyeri epigastrium. Darah yang keluar berwarna
kehitam-hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam
lambung. Setelah hematemesis selalu diikuti dengan melena.
2. Karsinam Esophagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Pada
endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan
mudah berdarah terletak di di sepertiga bawah esofagus
3. Sindrom Mallory-Weis
Muntah-muntah yang hebat mungkin dapat menyebabkan rupture dari mukosa dan
submukosa pada daerah esogaus bagian bawah, sehingga timbul perdarahan. Karena
laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah esofagus bagian bawah maka dapat
 menimbulkan perdarahan yang massif dan menyebabkan muntah-muntah yang hebat,
sehingga tekanan intraabdominal meningkat, yang dapat menyebabkan pecahnya arteri
submukosa esofagus.
4. Esofagitis dan Tukak Esofagus
Esofagitis bila sampai menyebabkan perdarhan bersfat intermitten atau kronis dan
biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis.
b. Kelainan Lambung
1. Gastristis Erosif Hemoragik
Penyebab terbanyak dari gastritis erosif hemoragik ialah obat-obatan yang
menimbulkan iritasi pada mukosa lambung atau merangsang timbuolnya tukak peptik.
obat yang termasuk golongan salisilat bisa menyebabkan iritasi dan tukak multiple.
kotrikosteroid dapat menyebabkan hematemesis.
2. Tukak Lambung
Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang terletak di
angulus dan prepilorus dibanding dengan tukak
duodeni. Umumnya tukak lambung disebabkan oleh obat0obatan, sehingga timbul
gastritis erosif hemoragik.
3. Karsinoma Lambung
Insidensi karsinoma lambung di Indonesia sangat jarang, yang datang
berobat umunya sering mengeluh rasa pedih, nyeri ulu hati, serta merasa lekas
kenyang, badan menjadi lemah.
c. Kelainan Duodenum
1. Tukak Duodeni
Tukan duodeni yang menyebabkan perdarah terletak di bulbus.Kelhan yg umunya
dirasakan adalah hemtemesis dan melena. Sebelum keluahn tersebut muncul didahului
dengan nyeri perut dibagian atas agak ke kanan dan dorasakan juga pada waktu tengah
malam sehinnga sering terbangun. Untuk mengurani nyeri biasanya penderita makan
atau minum.

C. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan
tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan
rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik
menjauhi hepar. 
 Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan
membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan
gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus
balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka
akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah
jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. 
Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat
pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen
yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

Pathway

D. Tanda Dan Gejala

Gejalanya bisa berupa : 
1. Muntah darah (hematemesis). Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan
oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam
per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus
proksimal (Grace & Borley, 2007)
 2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena). Tinja yang kehitaman biasanya merupakan
akibat dari perdarahan di saluran pencernaan bagian atas, misalnya lambung atau usus dua
belas jari. Warna hitam terjadi karena darah tercemar oleh asam lambung dan oleh
pencernaan kuman selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Sekitar 200 gram
darah dapat menghasilkan tinja yang berwarna kehitaman. 
3. Mengeluarkan darah dari rektum (hematoskezia) 
4. Waterbrash merupakan regurgitasi isi lambung kedalam rongga mulut. Gangguan ini
dirasakan terdapat pada tenggorokan sebagai rasa asam atau cairan panas yang pahit
5. Pirosis ( nyeri uluhati ). Pirosis sering ditandai sensasi panas. Nyeri uluhati dapat
disebabkan oleh refluks asam lambung atau sekrat empedu kedalam esofahus bagian
bawah, keduanya sangat mengiritasi mukosa. 
6. Penderita dengan perdarahan jangka panjang, bisa menunjukkan gejala-gejala anemia,
seperti mudah lelah, terlihat pucat, nyeri dada dan pusing. Jika terdapat gejala-gejala
tersebut, dokter bisa mengetahui adanya penurunan abnormal tekanan darah, pada saat
penderita berdiri setelah sebelumnya berbaring. 
7. Gejala yang menunjukan adanya kehilangan darah yang serius adalah denyut nadi yang
cepat, tekanan darah rendah dan berkurangnya pembentukan air kemih. Tangan dan kaki
penderita juga akan teraba dingin dan basah. Berkurangnya aliran darah ke otak karena
kehilangan darah, bisa menyebabkan bingung, disorientasi, rasa mengantuk dan bahkan
syok
8. Pada penderita perdarahan saluran pencernaan yang serius, gejala dari penyakit lainnya,
seperti gagal jantung, tekanan darah tinggi, penyakit paru-paru dan gagal ginjal, bisa
bertmbah buruk. Pada penderita penyakit hati, perdarahan ke dalam usus bisa
menyebabkan pembentukan racun yang akan menimbulkan gejala seperti perubahan
kepribadian, perubahan kesiagaan dan perubahan kemampuan mental (ensefalopati
hepatik).

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengakap : Pe ↓ Hb, pe ↓ Ht, pe ↑ SDP
2. Elektrolit : Pe ↓ Kalium, pe ↑ Natrium, pe ↑ glukosa, ↑ asam laktat
3. Hematologi : Perpanjangan masa protrombin, perpanjangan masa tromboplastin
4. Analisa gas darah : Alkalosis respiratorik, hipoksemia

F. Penatalaksanaan Medis
 Penatalaksanaan kolaboratif, intervensinya mencakup 5 langkah :
1. Kaji keparahan perdarahan
2. Gantikan cairan dan produk darah, untuk mencegah syok
3. Tegakkan diagnosa penyebab perdarahan
4. Rencanakan dan laksanakan perawatan definitive dengan ;Terapi endoskopi, bilas
lambung, pemberian Pitresin, menguarngi asam lambung, Memperbaiki status
hipokoagulai, balon tamponade.
5. Terapi pembedahan ( antrektomi, gastrektomi, gastroenterostomi, dan vagotomi.
G. Komplikasi
1. Anemia
2. Dehidrasi
3. Nyeri Dada – jika ada juga penyakit jantung
4. Kehilangan darah
5. Syok
6. Kematian

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan
secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan
klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan.
(Doenges,2000).
 Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu observasi, wawancara
dan pemeriksaan fisik. Selain itu dapat juga dengan catatan klien seperti catatan klinik, dokumentasi
dan kasus klien, dan literatur yang mencakup semua material, buku-buku, majalah dan surat kabar.
Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk pada kasus Perdarahan

Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000):

1. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
Anamnesis: perlu ditanyakan tentang:
 Riwayat penyakit dahulu: hepatitis, penyakit hati menahun, alkohlisme, penyakit
lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti leuikemia, dll.
 Pada perdarahan karena pecahnya varises esophgaus, tidak ditemukan keluhan nyeri atau
pedih di daerah epigastrium
 Tanda-gejala hemel timbul mendadak
 Tanyakan prakiraan jumlah darah: misalnya satu gelas, dua gelas atau lainnya
Pemeriksaan Fisik:
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Nadi, tekanan darah
 Tanda-tanda anemia
 Gejala hypovolemia
 Tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hati: spider nevi, ginekomasti, eritema palmaris,
capit medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.
2. Laboratorium:
 Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit
 Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat.
 Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin
 Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.
3. Pemeriksaan Radiologis
 Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah esopagus dan double contrast
untuk lambung dan duodenum.
 Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah
hematemisis berhenti.
4. Pemeriksaan Endoskopi
  Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan
 Keuntungan lain: dapat diambil foto, aspirasi cairan dan biopsi untuk pemeriksaan
sitopatologik
 Dilakukan sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
3. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan. 1. 
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena. 
Tujuan : Pasien tidak akan mengalami infeksi nosokomial Pantau adanya distensi abdomen
Intervensi

 Baringkan pasien pada bagian kepala tempat tidur yang ditinggikan jika segalanya
memungkinkan
 Pertahankan fungsi dan patensi NGT dengan tepat
 Atasi segera mual
 Pertahankan kestabilan selang intravena.
 Ukur suhu tubuh setiap jam
 Pantau sistem intravena terhadap patensi, infiltrasi, dan tanda-tanda infeksi
 Ganti letak intravena setiap 48-72 jam dan jika perlu
 Ganti larutan intravena sedikitnya tiap 24 jam
 Letak insersi setiap shift
 Gunakan tehnik aseptik saat mengganti balutan dan selang. Pertahankan balutan bersih dan
steril

Diagnosa keperawatan. 2
Kekurangan voleme cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif).
Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi.
Intervensi : 

 Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.

 Awasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal klien/sebelumnya. Ukur TD dengan
posisi duduk, berbaring, berdiri bila mungkin .
 Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental,
kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
 Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur
kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi.
 Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan
aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan
berbahaya.
 Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida.

Kolaborasi:
 Berikan cairan/darah sesuai indikasi.
 Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.
 Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht

Diagnosa Keperawatan. 3
Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
Tujuan : Resiko gangguan perfusi jaringan tidak terjadi.
Intervensi

 Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala.

 Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada.
 Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer
lemah.
 Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu.
 Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.

Kolaborasi
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan cairan IV sesuai indikasi.

Diagnosa Keperawatan. 4. 

Kurangnya pengetahua berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya
Tujuan : Pengetahuan klien tentang perawatan di rumah bertambah setelah diberikan pendidikan
kesehatan.
Intervensi

 Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
 Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.
 Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di
rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit.
 Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan
kesehatan.
 Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.
 PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

ALAMAT : Jl. Blang Bintang Lama Km. 8,5 Telp 21569 Lampoh Keudee Aceh Besar – 23372

Nama Mahasiswa : puji ariga

NIM : 19175020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :

Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat:
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Muntah darah dan BAB berwarna hitam kopi
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan mengatakan muntah darah dan BAB berwarna
hitam kopi yang disertai dengan nyeri perut bagian atas serasa ditusuk- tusuk, dialami klien kurang
lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit Wajah klien tampak pucat, keringat berlebih, kaki tampak
di tekuk
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : Tidak Pernah
Riwayat penyakit kronik dan menular : klien mengatakan tidak ada penyakit menular

Riwayat kontrol : tidak ada

Riwayat penggunaan obat : tidak ada

2. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis : tidak ada

Makanan ya tidak jenis: tidak ada

Lain-lain ya tidak jenis : tidak ada

3. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

4. Lain-lain:
..................................................................................................................................................
.........................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak

- Jenis :
…………………...................................................................................................................
..................
- Genogram:
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak keterangan……….....................

Merokok ya tidak

keterangan……………………..............................................

Obat ya tidak

keterangan…..............................................................………………

Olah raga ya tidak

keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37 N : 82 x/menit T : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 20 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif

Sekret:…….. Konsistensi :......................

Masalah
Keperawatan :
Warna:.......... Bau :..................................

c. Penggunaan otot bantu nafas:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction
rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm
 j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ................................................................................................................
.................................................
- Jumlah cairan
: ............................................................................................................................
......................
- Undulasi :.................................................................................................................
..................................
- Tekanan : ................................................................................................................
..................................

k. Tracheostomy: ya tidak
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................
l. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 110/70 mmHg Masalah Keperawatan
b. N : 84 x/menit
:
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

f. Ictus
Cordis: .............................................................................................................................
................................
g. CRT : 2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
 m. ECG & Interpretasinya:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
n. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

Masalah
a. GCS : .... 15 yaitu E4V5M6..............................................
Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain

d. Keluhan pusing ya tidak

P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
 N4 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.:
……..............................................................
N10: normal tidak Ket.:
……..............................................................
N11: normal tidak Ket.:
……..............................................................
N12: normal tidak Ket.:
……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter:

……/......
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan
tidur : ..............................................................
j. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Keperawatan
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu,
sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

k. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB :.155.............. BB :60 kg sekarang
Masalah 56 kg
b. IMT :............... Interpretasi Keperawatan :
:................................

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: kering : kering
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
 Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. BAB: Tidak teratur x/hari Terakhir
tanggal : ............................................................................
k. Konsistensi: lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................
n. Nafsu makan: menurun
o. Porsi makan: tidak habis
p. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah
Keperawatan :

OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
 Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah
Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
 b. Tes Audiometri
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................
..........................................................................................................................................
........................................

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

d. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas
b. Kekuatan otot:

Masalah
Keperawatan :
 c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri:ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
 Dinilai 1 2 3 4

Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada

Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan

Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang

Menerus Lembab Basah Basah
Basah

Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering

Jalan jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada

Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik

Buruk Tidak
Adekuat

Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak

Pergeseran Bermasalah Menimbulka
n Masalah

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)

b. Warna
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak Masalah
f. Pruritus: ya tidakKeperawatan :
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

11. Sistem Endokrin Masalah

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
 - Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna
...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

Masalah
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Menerima penyakit dengan ikhlas yang sedang di alami

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri:
.................................................................................................................................................
..........................................
 .................................................................................................................................................
..........................................
.................................................................................................................................................
..........................................
e. Lain-lain:
.................................................................................................................................................
..........................................

.................................................................................................................................................
..........................................

.................................................................................................................................................
..........................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah

Keperawatan :
Jelaskan :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................
......................................................................................................................................................
.......................................
......................................................................................................................................................
.......................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah
- Sebelum sakit sering Keperawatan
kadang- kadang :tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................

.................................................................................................................................................
........................................
 .................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan darah atau pengambilan specimen darah dengan hasil Hb = 7,3gr/dl.

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukosa Adrandom 147,00 mg/dl <140 mg/dl
SGOT 14,00 U/L 0,00-40 U/L
SGPT 11,00 U/L 0,00-40 U/L
Alkalin phospatase 35,00 U/L 30,00-142 U/L
Total Bilirubin 0,30 mg/dl 0,00-1,20 mg/dl
Ureum 48,00 mg/dl 10,00-50 mg/dl
Creatinin 1,07 mg/dl 0,60-1,20 mg/dl
Uric acid 6,70 mg/dl 3,50-7 mg/dl

TERAPI

1. Omeprazole (OMZ)
2. Amino fliud
3. Ulsafat syrup
4. Scopamin
5. Ceftriaxone

DATA TAMBAHAN LAIN :

......................................................................................................................................................
..........................................

Banda Aceh, ……………..20...

 (……………………………)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA MASALAH
Tgl/ Jam

1. DS: Kekurangan Volume cairan

- pasien mengatakan sering

merasakan haus dan kering
ditenggorokan
- pasien dan keluarga mengatakan
muntah bercampur darah

DO:
- TD: 100/80 mmHg
- RR: 20 x/menit
- N : 82 x/menit
- Suhu: 370C
- Hb: 7,3gr/dl
- jumlah perdarahan: ±100cc
- Turgor kulit kering
 - Membrane mukosa kering
- Tampak perdarahan pada
muntahan

2. Nyeri akut
DS :
pasien mengatakan nyeri pada perut
P : mengatakan nyeri di bagian perut

Q : seperti di tusuk tusuk

R : perut bagian sebelah kanan atas

S:6

T : tidak tentu

DO :

Pasien tampak gelisah, meringis dan

selalu memegang area nyeri, skala nyeri

3.
Ketidakseimbangan nutrisi
DS : kurang dari kebutuhan
tubuh
Pasien mengatan mual dan muntah
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun selama sakit

DO :
BB menurun sebelum sakit 60 kg, ketika
sakit BB jadi 56 kg
Pasien hanya menghabiskan
makanannya setengah porsi
 Pasien tampak mual saat makan

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1. Kekurangan volume cairan

2. nyeri akut

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4.

5.

6.
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ DIAGNOSIS NOC NIC

No.
Tgl/ Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)

1. Kekurangan volume cairan Tujuan:

1. Monitor perdarahan yang terjadi
Meningkatkan keseimbangan
2. Monitor status cairan intake dan output
volume cairan
3. Memberikan cairan intravena
Kriteria hasil:
4. Menginstruksian pasien dan keluarga untuk
- Membrane mukosa lembab
kebutuhan penggantian darah
- Turgor kulit baik
5. Pemberian medikasi untuk menghindari pH
- Pengeluaran urine adekuat
lambung yang ekstrem
- Tidak ada rasa haus berlebihan
6. Menginstruksikan pasien dan keluarga mengenai
- Berat badan dalam keadaan
prosedur endoskopi
ideal
7. observasi kan warna, jumlah dan karakter feses dan
muntah
8. menganjurkan pasien untuk minum air hangat
2.

Nyeri akut 1. Kaji nyeri secara komprehensif(PQRS T)

Tujuan :
2. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Pasien bebas dari nyeri dengan
3. Gunakan strategi Komunikasi terapeutik untuk
Kriteria hasil:
mengetahui rasa nyeri pasien
Nyeri berkurang
4. Berikan lingkungan yang nyaman bagi pasien
Pasien tpak rileks
5. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
7. Dorong pasien untuk memantau nyeri sendiri dengan
tepat

3.

Tujuan: 1. Mengkaji makanan pasien setiap hari

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Pemenuhan nutrisi yang adekuat 2. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien untuk makan dengan perlahan- lahan
- Nafsu makan meningkat 4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Intake dan output dalam 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untik menentukan jumlah
batas normal kalori yang dibutuhkan klien

- Berat badan dalam batas ideal

- Makanan habis 1 porsi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Adi, P. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam (edisi IV Jilid I) (291-294). Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK-UI; 2006.

2. D, Ali. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas. Bandung: Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RS Dr Hasan Sadikin. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.2015

3. Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks
Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit Erlangga

4. K. Marcellus Simadibrata. Perdarahan SCBA. Ilmu Penyakit Dalam UI Edisi V.

Jakarta.: Interna Publishing. 2014;447-452.

5. Makanan Diet Sehat, sistem pencernaan manusia. Available from:

http://makanandietsehat.com/sistem-pencernaan-manusia/. ( Accessed 7 Mei 2014 )