PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUPANG
Jl. Pangeran Adipati No. 176 RT. 006 RW. 003 Desa Sungai Kupang
Kecamatan Kelumpang Hulu, Kabupaten Kotabaru, Kode Pos 72162
Email : pkmsungaikupang@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SUNGAI KUPANG
I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS / Jamkesda :

II KeluhanUtamaPasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….

VI Terapi yang telah diberikan :

a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….

VII Alasan merujuk :

Sungai Kupang,
Dokter yang merujuk

dr……………………………..
Nip.