BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Psoriasis
1. Definisi
Psoriasis merupakan penyakit kulit yang bersifat kronis dan residif.
Semua golongan umur dapat menderita psoriasis. Penyakit ini ditandai
adanya plak berwarna merah, ditutupi oleh sisik tebal berwarna putih
keperakan, berbatas tegas dan transparan, disertai fenomena tetesan
lilin dan tanda Auspitz. Penderita psoriasis terkadang merasakan nyeri,
tidak nyaman, keterbatasan gerak, dan gatal. Selain itu, kulit terasa
kering dan mengelupas. Psoriasis dapat mengenai usia dewasa muda
dan pada bayi dan usia lanjut jarang sekali terjadi. Perbandingan laki-
laki dan wanita adalah sama.1,2, 3

2. Epidemiologi
Psoriasis tersebar di seluruh dunia. Insidensi psoriasis mencapai
hingga 2,5% populasi dunia.4 Prevalensi psoriasis pada populasi Eropa
Utara dan Skandinavia adalah 1,5-3%.13 Meskipun relatif umum terjadi
di Jepang, hal ini jarang terjadi di orang Cina, orang Eskimo, Afrika
Barat. Pada penelitian yang dilakukan oleh Gelfand dkk di Amerika
dengan pasien dipilih secara acak mendapatkan prevalensi psoriasis
sebanyak 2,5% pada pasien Kaukasia dan 1,3% pada pasien Afrika
Amerika. Insidensi tertinggi yaitu di Denmark sebesar 2,9% dan rata-
rata di Eropa Utara sekitar 2%. Menurut data nasional, belum diketahui
prevalensi psoriasis di Indonesia, namun di Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) H. Adam Malik Medan, terdapat 34 pasien (1,05%)
didiagnosis psoriasis dari 3.230 pasien yang berobat ke Poliklinik Kulit
Hubungan Tingkat Stres Terhadap Munculnya Manifestasi Oral dan Derajat Keparahan Psoriasis
Dessy Yemima Pricilla
1
 dan Kelamin.14 Data tersebut diperoleh dari rekam medis selama
periode Januari-Desember 2010.

3. Etiopatogenesis
Penyebab psoriasis belum diketahui dengan pasti hingga saat ini.
Diduga merupakan interaksi antara faktor genetik, faktor imunologik,
dan faktor pencetus lain.
a. Faktor genetik
Faktor yang diduga paling berperan adalah genetik. Apabila
orang tua pasien tidak menderita psoriasis, risiko menderita
psoriasis adalah 12%. Jika salah satu orang tuanya menderita
psoriasis risikonya sebesar 34-39%, dan apabila kedua orang tua
memiliki penyakit psoriasis maka risikonya sebesar 60-70%.9
Psoriasis dikenal dua tipe berdasarkan awitan yaitu psoriasi tipe I
dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awitan
lambat bersifat nonfamilial. Faktor genetik pada psoriasis
berhubungan dengan HLA (Human Leukocyte Antigen). Psoriasis
tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B-17, Bw57 dan Cw6
sedangkan psoriasi tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2,
dan psoriasis pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27.15
b. Faktor imunologik
Faktor imunologik juga berperan pada psoriasis. Penyakit ini
mengakibatkan interaksi yang kompleks dari berbagai sel pada
sistem imun dan kulit, termasuk sel dendritik dermal, sel T,
neutrofil dan keratinosit.16 Secara patologis terjadi hiperproliferasi
keratinosit dan percepatan proliferasi keratinosit. Siklus sel pada
kulit normal lebih cepat dibanding keratinosit. Hal ini diduga
diperantarai oleh mekanisme autoimun.9 Dalam imunopatogenesis
psoriasis, sel Langerhans juga berperan. Terjadi pergerakan antigen
baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans saat memulai
proliferasi epidermis. Pembentukan epidermis pada psoriasis lebih
 cepat, hanya 3-4 hari. Pada kulit normal terjadi pembentukan
selama 27 hari.
c. Faktor pencetus lain
Berbagai faktor pencetus pada psoriasis diantaranya adalah
stres psikis, infeksi fokal, trauma mekanik, gangguan hormonal,
gangguan metabolisme, obat, alkohol dan juga merokok. Stres
psikik merupakan faktor pencetus utama. Stres ditemukan
berhubungan dengan tingkat keparahan psoriasis.17 Karena lesi
psoriasis biasanya terlihat, pasien sering mengalami reaksi negatif
dari orang lain sehingga menimbulkan rasa malu. Tingkat
keparahan penyakit psoriasis juga berdampak negatif yang terus
berlanjut seperti gangguan kejiwaan (misalnya depresi, kecemasan,
fobia sosial), alkoholisme, penyalahgunaan obat, bahkan
berkeinginan untuk bunuh diri.18 Psoriasis gutata mempunyai
hubungan erat dengan infeksi fokal, namun tidak jelas
hubungannya dengan psoriasis vulgaris. Umumnya streptococcus
merupakan penyebab infeksi. Puncak insiden psoriasis terjadi saat
pubertas dan menopause. Faktor pencetus lain yang telah
dilaporkan seperti gangguan metabolisme yaitu hipokalsemia dan
dialisis. Obat-obatan yang dapat menimbulkan residif adalah beta-
adrenergic blocking agents, litium, antimalaria dan kortikosteroid
sistemik yang berhenti konsumsi secara mendadak.16

Banyak sistem dalam tubuh berperan dalam patogenesis psoriasis

dan elemen mediator yang terlibat terhadap timbulnya psoriasis
walaupun penyebab psoriasis belum secara pasti diketahui. 19 Lesi kulit
psoriasis melibatkan epidermis dan dermis. Terdapat penebalan
epidermis, disorganisasi stratum korneum akibat hiperproliferasi
epidermis dan peningkatan kecepatan mitosis, disertai abnormalitas
diferensiasi sel epidermis. Terdapat mature lesions ditandai oleh
perkembangan yang sempurna dari dilatasi dan lengkung kapiler
 dengan adanya peningkatan peredaran darah 10 kali lipat, makrofag
dengan jumlah besar berada di membran basalis dan peningkatan
jumlah dari sel T dermal (terutama CD4+) berhubungan dengan sel
dendritic mature di dermis. Epidermis dari lesi yang matang menjadi
tipis dan memanjang ke dalam dermis. Oleh karena itu, psoriasis
bukan hanya disebabkan oleh autoimunitas terkait sel limfosit T
seperti teori terdahulu, tetapi melibatkan proses yang lebih kompleks
termasuk abnormalitas mikrovaskuler dan keratinosit.20,21

4. Gambaran klinis
Lesi yang sering ditemui pada psoriasis adalah tampak plak
kemerahan, berbatas tegas dengan skuama tebal berlapis yang
berwarna keputihan pada permukaan lesi, dan disertai fenomena
tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. Tanda Auspitz terjadi dibawah
skuama dan bintik-bintik perdarahan saat skuama diangkat serta kulit
terlihat kemerahan mengkilat. Lesi dapat timbul pada tempat trauma
seperti garukan. Keadaan ini dinamakan fenomena Koebner. Saat
menggores skuama pada lesi dengan skapel/kuku dan kemudian
tampak garis putih merata, disebut sebagai fenomena tetesan lilin.
Tempat predileksi di kulit kepala, ujung jari tangan dan jari kaki,
telapak tangan, telapak kaki, umbilikus, siku, lutut, tulang kering dan
sakrum.1,2 Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yaitu
ditemukan pitting nail. Kelainan lain ialah kuku yang keruh, tebal,
deformitas kuku dan onikolisis. Pada penderita psoriasis terkadang
merasakan nyeri, gatal, keterbatasan gerak, tidak nyaman, kulit
mengelupas terutama yang terkena kulitnya kekeringan kulit,.3
Penyakit ini tidak menular. Secara klinis psoriasis yang paling
sering ditemukan adalah psoriasis vulgaris. Bentuk lainnya yaitu
psoriasis inversa (fleksural), psoriasis gutata, psoriasis pustular,
psoriasis linier, dan psoriasis eritroderma.
5. Gambaran histopatologi
Perubahan patologis yang dapat terjadi pada epidermis maupun
dermis menurut Gudjonsson dan Elder (2012) adalah sebagai berikut:
a. Penebalan lapisan korneum yang disebut hiperkeratosis.
b. Penebalan lapisan stratum spinosum dengan elongasi rete ridge
epidermis yang disebut akanthosis.
c. Pada stratum basalis terjadi peningkatan mitosis.
d. Dibawah stratum korneum tampak granulosit neutrofilik
bermigrasi melewati epidermis membentuk mikro abses munro
e. Infiltrasi sel-sel polimorfonuklear, limfosit, monosit dan neutrophil
pada edema di dermis.
f. Papila dermis mengalami pemanjangan dan pembesaran.
g. Terdapat inti stratum korneum sampai hilangnya stratum
granulosum yang disebut parakeratosis.

Gambar 1. Gambaran hiperkeratosis, akantosis serta peradangan

di daerah dermis pada psoriasis vulgaris.2
6. Manifestasi oral pada psoriasis
Manifestasi oral psoriasis pertama kali dijelaskan oleh Oppenheim
pada tahun 1903, namun saat ini terjadinya lesi oral tertentu terus
diteliti. Gambaran klinis psoriasis oral sangat bervariasi. Beberapa lesi
oral telah dijelaskan, seperti plak putih atau abu-abu pada lesi anular,
daerah eritema yang menyebar, papula kecil keputihan yang
menghasilkan titik perdarahan saat dikerok, plak merah dan putih yang
mengikuti lesi kulit dan bercak merah terang. Terjadinya lesi psoriasis
di dalam rongga mulut melibatkan lidah, palatum, gingiva, mukosa
bukal, bibir dan dasar mulut. Cheilitis angular dapat menyebabkan lesi
psoriasis pada bibir, terutama pada individu yang memiliki
predisposisi genetik. Lesi tersebut berjalan secara kronis dan dikaitkan
dengan ketidaknyamanan sedang sampai parah terutama pada aktivitas
sehari-hari, seperti makan dan pengunyahan.22 Lesi lainnya yaitu
fissure tongue dan geographic tongue yang dianggap sebagai lesi oral
paling umum pada pasien dengan psoriasis.12 Menurut penelitian
Daneshpazhooh dkk di Iran, pada pasien psoriasis prevalensi fissure
tongue mencapai 33% dan geographic tongue mencapai 14%.7 Di
Mexico, Pérez dkk melakukan penelitian di ruang rawat jalan
Departemen Dermatologi Rumah Sakit Umum “Dr. Manuel Gea
Gonzales” dengan populasi 207 pasien yang terbagi dalam dua
kelompok, 80 pasien dengan diagnosis psoriasis, dan kelompok kedua
127 pasien tanpa psoriasis. Peneliti mengumpulkan informasi
mengenai data demografi, karakteristik klinis penyakit, konsumsi
tembakau dan alkohol, konsumsi obat-obatan dan hasil pemeriksaan
rongga mulut pasien. Hal ini dilakukan dengan memberikan perhatian
khusus pada pasien agar dapat mengidentifikasi lesi menurut literatur
terkait dengan psoriasis seperti adanya geographic tongue, fissure
tongue, cheilitis angular dan erythema migrans.8
Menurut laporan kasus Departement of Oral Pathology and
Microbiology, Government Dental College, seorang anak remaja
 berusia 15 tahun dengan keluhan kemerahan pada area langit-langit
dan gingiva dengan durasi 7 bulan. Hal ini berhubungan dengan rasa
sakit dan ketidaknyamanan. Pada pengambilan riwayat yang terperinci,
dipahami bahwa lesi hadir selama 2 tahun terakhir dan menunjukkan
variasi musiman dengan durasi eksaserbasi. Riwayat medis
mengungkapkannya sebagai kasus psoriasis yang terdiagnosis dan
pasien menjalani pengobatan selama 7 bulan terakhir. Tidak ada
riwayat trauma atau kebiasaan oral yang mengganggu dan tidak ada
riwayat keluarga. Pada pemeriksaan dermatologis, pasien mengalami
lesi psoriasis pada kulit kepala dan bawah kaki dengan kelainan yang
terdeteksi pada kuku. Terdapat temuan intraoral lesi erythematous
yang tidak bergejala pada langit-langit dengan keterlibatan luas
gingiva dan labial mukosa.23
Terdapat beberapa laporan penelitian yang menunjukkan hubungan
antara kehadiran geographic tongue dan Psoriasis Area Severity Index
(PASI). Daneshpazhooh dkk. melaporkan bahwa 19,3% pasien
psoriasis tanpa geographic tongue dan 32,1% pasien psoriasis dengan
geographic tongue termasuk dalam kategori parah, ini menunjukkan
bahwa frekuensi geographic tongue meningkat dengan tingkat
keparahan psoriasis. Singh dkk. menganalisis PASI sebagai variabel
kontinu dan ditunjukkan bahwa pasien dengan geographic tongue
memiliki psoriasis yang lebih parah dibandingkan pasien yang tidak
memiliki geographic tongue. Geographic tongue dapat dijadikan
penanda tingkat keparahan psoriasis.12

7. Macam-macam psoriasis
a. Psoriasis Vulgaris
Jenis ini paling banyak ditemukan. Gambaran khas tampak lesi
eritematosa berbatas tegas, berskuama. Tempat predileksi ditemui
pada daerah ekstermitas yaitu siku dan lutut, skalp, lumbosakral
bawah, bokong dan genital. Gambaran khas berupa lesi kecil
 maupun besar yang dapat meluas kemudian membentuk gambaran
lebih besar disebut psoriasis geografika.16 Lesi pada psoriasis
vulgaris dapat bervariasi ukuran mulai 0,5 cm hingga 30 cm atau
lebih.
b. Psoriasis Gutata
Jenis ini dapat timbul pada dewasa muda dan anak-anak
dengan bentuk bulat atau sedikit lonjong simetris dengan diameter
0.5-1 cm, terdapat skuama putih diatasnya, terletak simetris pada
badan dan ekstremitas proksimal, terkadang dapat timbul pada
muka, telinga, jarang di telapak tangan dan kaki. Psoriasis gutata
sering terjadi pada saluran nafas bagian atas yang diakibatkan oleh
infeksi akut streptokokus. Lesi ini menetap selama 3 sampai 4
bulan dan dapat hilang spontan.3
c. Psoriasis Pustulosa
Gambaran klinis psoriasis pustulosa ditandai dengan pustula
berwarna putih atau kekuningan dan eritema skuama. Psoriasis tipe
ini dianggap sebagai penyakit tersendiri dan sebagai varian
psoriasis. Psoriasis Pustulosa memiliki dua bentuk yaitu tipe
Barber yang setempat (lokalisata) dan generalisata atau disebut
juga tipe Zumbusch. Psoriasis pustulosa tipe Barber akan tampak
pustul-pustul pada telapak tangan dan telapak kaki. Sedangkan tipe
Zumbusch terdapat pustula pada lesi psoriasis dan kulit yang
normal.3
d. Psoriasis Inversa
Jenis ini mempunyai terjadi didaerah fleksor sesuai dengan
namanya yaitu pada kulit kepala, lipatan dan glans penis. Psoriasis
ini memiliki lesi eritema berbentuk tajam, berbatas tegas, berkilat
dan sering dijumpai pada daerah kontak.3
e. Psoriasis Eksudativa
Psoriasis ini biasanya kering tetapi pada bentuk ini kelainannya
basah seperti dermatitis akut dan bentuk tersebut sangat jarang.3
f. Psoriasis Eritroderma
Psoriasis eritroderma dapat disebabkan oleh pengobatan
topikal yang terlalu kuat atau karena meluasnya penyakit tersebut.
Eritema dan skuama tebal akan menutupi lesi khas sehingga tidak
tampak lagi. Lesi samar- samar akan tampak lebih eritematosa dan
kulitnya lebih meninggi.3

(a) (b)
 (c) (d)
Gambar 2. Gambaran klinis Psoriasis: (a) Tipe Plak kronis, (b) Tipe
Gutata, (c) Tipe Pustular dan (d) Tipe Eritroderma.13

8. Diagnosis
Pertama yang dilakukan adalah anamnesis. Dokter menanyakan
apakah terdapat riwayat keturunan penyakit psoriasis. Kemudian,
diagnosis juga ditegakkan berdasarkan gambaran klinis secara
keseluruhan. Fenomena tetesan lilin, tanda Auspitz, dan Koebner
merupakan tanda pada pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan.
Fenomena tetesan lilin adalah skuama putih, seperti lilin yang digores,
karena perubahan indeks bias. Pada fenomena Auspitz tampak daerah
bintik-bintik saat skuama diangkat lapis demi lapis. Hal ini disebabkan
oleh papilomatosis. Trauma pada kulit penderita psoriasis, seperti
garukan, disebut fenomena Kobner.3,24
Pada pemeriksaan histopatologis ditemukan lesi hiperkeratosis
yaitu terjadi penebalan stratum korneum, hilangnya stratum
granulosum, terjadi parakeratosis pada stratum korneum dan tampak
inti yang jelas, dan akantosis terjadi penebalan stratum spinosum.
Pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terjadi terlalu cepat dan
 stratum korneum tampak menebal karena aktivitas tinggi pada mitosis
sel epidermis. Didalam stratum korneum dijumpai kantong-kantong
kecil berisi sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai
mikroabses Monroe.3,16
Pemeriksaan penunjang yang paling umum dilakukan untuk
mendiagnosa psoriasis adalah melakukan biopsi kulit dengan
menggunakan pewarnaan hematoksilin-eosin. Pada umumnya tampak
elongasi rete ridges dan penebalan epidermis ataupun akantosis.
Terjadi hilangnya stratum granulosum yang disebabkan diferensiasi
keratinosit. Selain itu, terjadi parakeratosis yaitu stratum korneum
mengalami penebalan dan terdapat retensi inti sel pada lapisan ini.
Terdapat neutrofil dan limfosit yang bermigrasi dari dermis.
Sekumpulan neutrofil dapat membentuk mikroabses Munro. Pada
dermis akan dijumpai tanda-tanda inflamasi seperti hipervaskularitas
dan dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis terdiri dari
neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast.24
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan laboratorium
untuk menemukan faktor pencetus lain. Pemeriksaan laboratorium
dapat digunakan untuk menemukan penyakit lain yang menyertai
psoriasis, seperti pemeriksaan gula darah, dan kolesterol untuk
penyakit diabetes mellitus.3,16 Namun, abnormalitas laboratorium
biasanya bersifat tidak spesifik dan mungkin tidak ditemukan pada
semua penderita psoriasis.

9. Derajat keparahan psoriasis

Penilaian keparahan psoriasis sangat penting dilakukan. Alat ukur
yang digunakan untuk menilai derajat keparahan adalah Psoriasis Area
Severity Index (PASI). Fredricksson dan Pettersson adalah orang
pertama yang merumuskan penilaian PASI. Dalam uji klinis, metode
ini banyak dipakai untuk mengukur keparahan psoriasis. Metode ini
cepat dan praktis, serta mempunyai tingkat variabilitas yang tinggi.
Skor PASI berkisar antara 0,0-72,0 dengan peningkatan sebesar 0,1
unit. Pengukuran ini menggabungkan elemen pada presentasi klinis
yang tampak pada kulit yaitu berupa eritema, indurasi dan skuama.
Setiap bagian tubuh: kepala dan leher, batang tubuh, ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah akan dinilai secara terpisah menggunakan skala
0 - 4. Langkah pertama ditentukan berdasarkan cakupan area dan lesi
yang terlihat dan di nilai A1 –A4. Karakteristik lesi yang harus
diperiksa adalah adanya eritema (merah terang, merah tetapi tidak
terlalu gelap, sangat merah, merah tua), indurasi atau ketebalan
(1=0,25mm ; 2=0,5mm ; 3=1mm ; 4=1,25mm), dan skuama (1=lesi
datar ; 2=lesi tipis kasar ; 3=lesi tebal kasar ; 4=lesi sangat tebal dan
sangat kasar). Perbedaan kualitas dari lesi tampak pada setiap bagian
tubuh yang berbeda. Setiap bagian menggunakan skor PASI yang
terpisah dalam menilai. Langkah kedua, mengalikan setiap subtotal
dari jumlah setiap bagian pada area permukaan tubuh (A1x0,1 untuk
kepala, A2x0,2 untuk ekstremitas atas, A3x0,3 untuk bagian batang
tubuh, dan A4x0,4 untuk ekstremitas bawah) untuk mendapatkan nilai
B1–B4. Langkah ketiga, menentukan derajat dari setiap bagian tubuh
yang terkena lesi dengan satuan % (kepala leher 10%, ekstremitas atas
20%, batang tubuh 30%, dan ekstremitas bawah 40%) dan skor 0 –6,
kemudian masing-masing skor dikalikan dengan setiap nilai B dengan
hasil C1–C4. Kemudian, langkah terakhir menjumlahkan nilai C1
sampai dengan C4 untuk mendapatkan skor. C1 + C2 + C3 + C4 =
skor PASI. Kemudian, skor PASI dikategorikan sebagai derajat:
Ringan : 0 – 3,9
Sedang : 4 – 6,9
Berat : 7 – 15,9
Sangat berat : ≥ 16
10. Penatalaksanaan
Pengobatan yang dapat menyembuhkan secara total penyakit
psoriasis belum ada. Beberapa pengobatan dapat membantu dalam
mengontrol gejala dari penyakit tersebut.3 Pasien psoriasis lebih
cenderung menderita gangguan depresi dan kecemasan. Skrining
secara berkala perlu dilakukan dan pengobatan untuk mencegah
interaksi obat-obatan serta pengenalan faktor pemicu merupakan
bagian penting dari manajemen psoriasis. Perluasan serta derajat
keparahan psoriasis harus dinilai terlebih dahulu sebelum memilih
pengobatan.
Ada tiga bentuk terapi utama yaitu terapi topikal, fototerapi, dan
terapi sistemik. Pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan
psoriasis. Psoriasis ringan biasanya diobati dengan terapi topikal,
berlanjut ke fototerapi bila tidak cukup respon dengan pengobatan
secara topikal. Fototerapi menggunakan sinar ultraviolet artifisial,
yaitu sinar A sebagai yang dikenal sebagai UVA. Sinar UVA dapat
digunakan kombinasi ataupun tersendiri dengan psoralen (8-
metoksipsoralen,metoksalen). Sinar A disebut PUVA atau bersama-
sama dengan preparat Ter yang dikenal sebagai pengobatan cara
Goeckeman.3,25
Psoriasis sedang sampai parah memerlukan terapi sistemik. Obat
yang biasa digunakan meliputi methotrexate, ciclosporin, acitretin dan
etretinate. Di beberapa negara, terapi sistemik lainnya seperti agen
biologis dan ester asam fumarat juga digunakan. Semua perawatan
untuk psoriasis, selain dari retinoid, terutama antiinflamasi. Di banyak
negara, perawatan lain mungkin memainkan peran penting, termasuk
pengobatan tradisional Tiongkok, pengobatan sendiri dengan produk
bebas (obat non-resep) dan klimatoterapi.25
B. Stres
1. Definisi
Stres dapat diartikan sebagai tekanan atau sesuatu yang merasa
menekan dalam individu yang kecenderungan menggangu tubuh. Stres
merupakan suatu fenomena universal yang tidak dapat dipisahkan
dalam kehidupan sehari-hari. Stres tidak selalu memiliki arti yang
negatif, stres dapat memberikan motivasi dan meningkatkan
produktivitas seorang individu jika stres tersebut dapat ditangani
dengan benar. Namun, individu merasa stres yang berdampak negatif,
bahkan bisa mengganggu kondisi kesehatannya. Ketika mengalami
stres, respon yang timbul dapat menyebabkan gangguan fisik dan
mental, sehingga dapat mempengaruhi kehidupan sosial mereka.26

2. Etiologi
Sumber stres dikenal dengan istilah stressor, yang terdiri dari
faktor fisik, sosial, dan psikologi. Stressor fisik dapat berasal dari luar
individu, seperti suara, polusi, radiasi, suhu udara, makanan, dan
trauma. Stressor sosial didapat karena interaksi individu dengan
lingkungannya yang berasal dari tekanan luar. Stressor psikologis
biasanya bersifat negatif seperti frustasi, kecemasan, rasa bersalah,
marah, benci, sedih, rasa kuatir berlebihan, serta rasa rendah diri yang
merupakan tekanan dari dalam diri individu. 27 Tiap individu memiliki
respon dan presepsi yang berbeda pada stressor yang dialaminya.
Keparahan stres yang dialami sangat tergantung pada pikiran individu
dalam memandang stressor yang timbul pada dirinya27 Selain itu,
terdapat beberapa gejala yang dapat menyebabkan stres diantaranya
gejala fisik, mental, emosional, spiritual, dan relasi. Gejala fisik
meliputi sakit kepala, flu, perubahan nafsu makan, perubahan berat
badan, perokok, kelelahan, dan gangguan pencernaan.28 Gejala mental
meliputi kebosanan, kebingungan, dan kesulitan dalam memikirkan
sesuatu. Gejala emosional meliputi depresi, mimpi buruk, perasaan
 bersalah, ketidakberanian, dan kegelisahan. Gejala spiritual meliputi
keragu-raguan, kekosongan, ketidakmampuan untuk memaafkan orang
lain, pesimis, dan putus asa.28

3. Tingkatan stres
Tingkatan stres berdasarkan skala pengukuran menggunakan
Depression Anxiety Stress Scale menurut Psychology Foundation of
Australia (2014) yaitu:
a. Normal
Dikatakan normal apabila gejala stres yang tercantum dalam DASS
tidak pernah dialami atau jarang dialami.
b. Stres ringan
Dikatakan stres ringan apabila gejala yang tercantum dalam DASS
jarang dialami atau dialami tetapi hanya kadang-kadang.
c. Stres sedang
Dikatakan stres sedang apabila gejala stres yang tercantum dalam
DASS terkadang dialami dan sering dialami, namun lebih dominan
terjadi kadang-kadang saja.
d. Stres berat
Dikatakan stres berat apabila gejala stres yang tercantum dalam
DASS terkadang dialami hingga sering dialami, namun lebih
dominan sering.
e. Stres sangat berat
Dikatakan stres sangat berat apabila gejala stres yang tercantum
dalam DASS sering dialami.

4. Pengukuran tingkat stres

Pengukuran tingkat stres pada penelitian ini menggunakan alat
pengumpul data yaitu kuesioner sebagai alat ukur. Alat ukur
menggunakan Depression Anxiety Stress Scale 21 (DASS 21) yang
dibentuk oleh Lovibond. DASS adalah seperangkat skala subyektif
 yang dibentuk untuk mengukur status emosional negatif dari depresi,
kecemasan, dan stres. DASS berisi 7 item pada masing-masing skala
yang terdiri dari tiga skala. Skala Depresi menilai dysphoria, putus asa,
devaluasi hidup, sikap meremehkan diri, kurangnya minat/keterlibatan,
anhedonia, dan inersia. Skala Kecemasan menilai gairah otonom, efek
otot rangka, kecemasan situasional, dan pengalaman subjektif dari
mempengaruhi cemas. Skala Stres sensitif terhadap tingkat kronis non-
spesifik gairah. Ini menilai kesulitan santai, gairah saraf, dan menjadi
mudah marah/gelisah, mudah tersinggung/over-reaktif dan tidak sabar.
Subyek diminta untuk menggunakan 4-point keparahan/skala frekuensi
untuk menilai sejauh mana mereka telah mengalami masing-masing
negara selama seminggu terakhir. Skor untuk depresi, kegelisahan dan
stres dihitung dengan menjumlahkan skor untuk item yang relevan.
Kriteria jawaban pada masing-masing jawaban dengan skro:
0 : tidak pernah
1 : kadang-kadang
2 : sering
3 : hampir setiap saat.
Pada alat ukur ini hasil dari jawaban responden dijumlahkan
sehingga dari hasil penjumlahan tersebut dapat diketahui skor dan
interpretasi berupa derajat stres responden yaitu:
a. 0 - 14 : normal
b. 15 - 18 : ringan
c. 19 - 25 : sedang
d. 25 - 33 : berat
e. ≥ 34 : sangat berat

5. Hubungan tingkat stres dengan derajat keparahan psoriasis

Stres dapat memicu beberapa kondisi dermatologi seperti
dermatitis atopic, acne vulgaris, urtikaria kronis, dan psoriasis.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Heller, Lee dan Koo
menyatakan sebanyak 78% pasien yang mengalami stres menderita
psoriasis lebih berat dibandingkan dengan yang tidak mengalami stres.
Mekanisme stres mempengaruhi keparahan psoriasis masih belum
diketahui dengan pasti, namun diduga berhubungan dengan perubahan
fungsi sumbu hipotalamus-pituari-adrenal dan aktivasi system syaraf
simpatis. Hal ini berpotensi menimbulkan reaktivasi sel mast dan
leukosit, sehingga memperburuk kondisi psoriasis. 27
Penderita biasanya mengalami kesulitan dalam interaksi sosial,
terutama dalam bertemu individu baru. Psoriasis dapat menyebabkan
tekanan yang cukup besar pada pasien dan tingkat stres yang
meningkat cenderung memperburuk psoriasis.29 Stresor yang dialami
lama-kelamaan akan menimbulkan stres yang meningkatkan sekresi
epinefrin dan norepinefrin dan berdampak pada aktivasi respons imun
di kulit. Sebaliknya, sekresi kortisol cenderung berkurang pada pasien
psoriasis akibat turunnya respons hipotalamus-pituitari-adrenal.27,29