Anda di halaman 1dari 18

BAB I

Laporan Pedahuluan

A. Pengertian
Rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung (koroner) , yang dapat
menganggu kesehatan (NANDA, 2018).
Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral
yaitu beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan.
Jadi kesimpulan dari definisi resiko gangguan perfusi jaringan serebral
ialah jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya
suplay darah secara tiba-tiba. Sehingga aliran darah ke otak terhambat ke
otak yang kemudian terjadi gangguan perfusi serebral.

B. Etiologi
1. Keabnormalan masa protombin dan tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventikel kiri
3. Arterosklerosis
4. Direksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Koagulopati
10. Dilatasi kardiomiopati
11. Embolisme
12. Cedera kepala
13. Hiperkolesteronemia
14. Hipertensi neoplasma otak infark miokard akut
15. Sindrom sick sinus
16. Penyalahgunanaan zat
17. Terapi trombolitik
18. Efek samping tindakan ( tindakan operasi bypass)

C. Batasan Karakteristik

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Anterosklerotik aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infekstif
8. Fibrilasi artium
9. Hiperkolesteronemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Miksoma atrium neoplasma otak
14. Segmen ventrikel kiri akinetik
15. Sindrom sick sinus
16. Stenosis carotid
17. Stenosis mitral
18. Hidrosefalus
19. Infeksi otak ( meningitis, emsefalitis, abses serebri)

D. Patofisiologi Keperawatan
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi dll mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan edema di sekitar otak. Kepekatan
darah meningkat terjadi pembentukan thrombus dan ateroklorosis(elatisitas
pembuluh darah menurun) sehingga penurunan darah ke otak terjadi hipoksia
cerebri dan muncul masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan serebral.
Infark jaringan otak mengakibatkan kerusakan pisat gerak motorik dlobus
frontalis hemisphare/ hemiplagia dan muncul masalah keperawatan gangguan
mobilitas fisik. Saat mobilitas fisik menurun maka pasien hanya melakukan
tirah baring sehingga muncul masalah keperawatan defisit keperawatan diri.
Infark jaringan otak juga mengakibatkan kelemahan pada nervus sehingga
penurunan kemampuan otot mengunyah/ menelan dan terjadi gangguan
menelan muncul masalah keperawatan keseimbangan nutrisi kurang dari
tubuh.
E. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke oatk
terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting b.d
kerusakan neurovesikuer
4. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovasikuler
6. Pola nafas tidakefektif b.d penurunan kesadaran

F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NIC Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifa Monitor Neurologis
n perfusi - Monitor tingkat kesadaran - Untuk mengetahui tingkat
jaringan serebral - Monitor tanda vital pasien kesadaran pasien
b.d aliran darah - Monitor ukuran, - Untuk mengetahui tanda vital
ke otak kesimetrisan, reaksi dan pasien
terhambat bentuk pupil - Untuk mengidentifikasi ukuran,
- Observasi kondisi fisik kesimetrisan, reaksi dan bentuk
pasien pupil
- Untuk mengetahui kondisi pasien
2. Kerusakan - Libatkan keluarga untuk - Upaya agar pasien merasa
komunikasi memahami kondisi pasien nyaman dengan kondisinya
verbal b.d - Dengarkan setiap ucapan pasien - Supaya pasien tidak hilang
penurunan dengan penuh perhatian semangat
sirkulasi ke otak - Dorong pasien untuk mengulang - Agar pasien tetap bisa
kata berinteraksi dengan baik
- Berikan arahan sederhana setiap
berinteraksi dengan pasien
3. Defisit - Kaji kemampuan pasien dalam
perawatan diri : merawat diri - Untuk mengetahui krmampuan
makan, mandi, - Pantau kebutuhan yang diperlukan pasien dalam merawat diri
berpakaian pasien untuk perawatan diri - Upaya agar semua kebutuhan
- Berikan dukungan pada pasien pasien dapat terpenuhi dengan
agar melakukan perawatan diri baik
secara normal - Agar pasien bersemangat dan
- Libatkan keluarga untuk optmis dengan keadannnya
mrmbantu pasien melakukan - Agar pasien bisa melakukan
perawatan diri perawatan diri dengan baik
4. Pola nafas tidak Monitor Pernafasan( 3350)
efektif b.d - Pertahankan jalan nafas yang paten - Untuk mempertahankan
penurunan - Observasi tanda hipoventilasi kepatenan jalan nafas
kesadran - Berikan terapi oksigen - Untuk mengobservasi tanda
- Observasi adanya suara tambahan hipoventilasi
- Monitor tanda vital - Uapaya agar pasien tidak sesak
nafas
- Untuk mengetahui tanda vital
pasien
BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 04 Oktober 2020 jam 11.00 WIB
Tanggal pengkajian : 05 Oktober 2020 jam 09.00 WIB
Ruang : R. Barokah
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa. Wonotirto RT 04/03, Kec.
Karanggayam Kab. Kebumen.
Diagnosa medis : CKD
b. Keluhan Utama : sakit kepala
c. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Kesehatan Saat Ini
Seorang laki-laki umur 18 tahun, datang ke IGD dengan keluhan sakit
kepala. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: keadaan umum tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis.. Tekanan darah:107/66
mmHg. Nadi: 70x/menit, isi cukup, teratur.Respirasi: 22x/menit. S :
36 º C. Dengan nilai GDS 108 mg/dL
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah mengalami hipertensi .
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Virginia
Henderson
1) Pola Oksigenasi
a) Sebelum sakit :
Pasien tidak mengalami gangguan nafas, tidak mengalami
sesak nafas, tidak menggunakan alat bantu nafas.
b) Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak sesak napas dan RR : 22 x/menit.
2) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit :
Pasien tidak mengalami gangguan pola makan dan minum.
Makan 3x sehari dan minum air putih yang cukup.
b) Saat sakit :
Pasien jarang makan dan minum, tidak napsu makan, mual
dan muntah, pasien kelihatan kurus dengan BB 55 kg .
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit :
Pasien BAB 2x sehari dengan konsistensi lunak berwarna
kuning dan BAK 5x sehari.
b) Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan sulit BAK.
4) Pola Istirahat dan tidur
a) Sebelum sakit :
Pasien dapat tidur malam kurang lebih 7 jam sehari.
b) Saat sakit :
Pasien mengatakan sulit tidur karena sering mual muntah
dan nyeri akibat penyakitnya.
5) Pola Personal Hygiene
a) Sebelum sakit :
Pasien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun dan
menggosok gigi mengunakan pasta gigi.
b) Saat sakit :
Pasien diseka setiap pagi dan sore.
6) Pola Rasa Aman dan Nyaman
a) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan lebih aman dan nyaman jika berkumpul
dengan keluarga.
b) Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak nyaman dikerakan adanya rasa
nyeri abdomen.
7) Pola Aktivitas
a) Sebelum sakit :
Pasien melakukan aktivitas secara mandiri dan tanpa
bantuan keluarga.
b) Saat sakit :
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa karena
lemas.
8) Pola Pertahanan Suhu Tubuh
a) Sebelum sakit :
Pasien biasa memakai jaket jika dingin dan memakai kaos
ketika panas.
b) Saat sakit :
Suhu pasien normal 36 oC.
9) Pola Berpakaian
a) Sebelum sakit :
Pasien bisa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang
lain.
b) Saat sakit :
Pasien memakai pakaian dengan bantuan keluarga dan
perawat.
10) Pola Komunikasi
a) Sebelum sakit :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas.
b) Saat sakit :
Pasien dapat berkomunikasi tetapi kurang jelas.
11) Pola Belajar
a) Sebelum sakit :
Pasien mendapatkan informasi kesehatan dari TV dan
penyuluh kesehatan.
b) Saat sakit :
Pasien hanya dapat informasi kesehatan dari dokter dan
perawat.
12) Pola Bekerja
a) Sebelum sakit :
Pasien dapat bekerja sebagai wiraswasta tanpa hambatan.
b) Saat sakit :
Pasien tidak dapat bekerja karena sakit.
13) Pola Hiburan
a) Sebelum sakit :
Pasien mengisi waktu luang dengan berkumpul dengan
keluarga.
b) Saat sakit :
Pasien terhibur jika ada keluarga menjenguk saat sakit.
14) Pola Ibadah
a) Sebelum sakit :
Pasien rutin beribadah sholat 5 waktu.
b) Saat sakit :
Pasien mengatakan dapat beribadah solat 5 waktu dengan
berbaring ditempat tidur.
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum ( KU ) : Sakit sedang
2) Kesadaran : Composmetis
3) Tanda-tanda Vital
TD : 107/66 mmHg.
Nadi : 70 x/menit
SB : 36 ºC.
RR : 22 x/menit.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : mesochepal, tidak luka, rambut hitam.
2) Muka : wajah nampak pucat.
3) Mata : simetris, refleks cahaya tidak baik, konjungtiva
anemis.
4) Hidung : tidak ada sekret
5) Mulut : mukosa bibir kering, pucat
6) Telinga : simetris, tidak ada penumpukkan serumen, fungsi
pendengaran baik.
7) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.
 Dada :
a) Paru-paru
I : simetris, tanpa menggunakan alat bantu nafas.
Pa : tidak ada nyeri tekan, gerak mengembang dan
mengempis paru seimbang, vocal fremitus teraba
Pe : sonor
A : suara Vasikuler, spider nevi
b) Jantung
I : tampak pulsasi
Pe : redup
Pa : terdapat nyeri tekan
A : suara jantung BJ3 (irreguler)
 Abdomen :
I : simetris, datar, tidak ada arites.
A : bising usus 30 x/menit.
Pe : bunyi tympani.
Pa : hepar tidak terab.
 Ekstemitas :
a) Atas : terpasang infus RL di tangan kiri
b) Bawah : terpasang kateter
 Kulit : kulit kering, penurunan turgor kulit
 Genetalia : terpasang kateter.

c. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
Hb: 8,2g/dL.
MCV dan MCHC: dalam batas normal.
GDS: 108 mg/dL.
Ureum: 230mg/dL,
Kreatinin: 4mg/dL,
asam urat4,2 mg/dL.
Kolesterol total: 222 mg/dL,
kolesterol LDL:146 mg/dL,
kolesterol HDL: 35 mg/dL,
Trigliserida:167mg/dL.
Natrium: 142 mmol/L,
kalium:6,1 mmol/L,
kalsium: 8,2mg%,
Fosfor inorganic: 6,8%.
Urinalisis: Protein ++, Leukosit: 1-3/LPB, Eritrosit:1-2/LPB.

d. Terapi
 Terapi RL
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Penyeba Dx Kep TT
b D
1. Ds: Ketidakseimbanga Kurang Ketidakseimbanga
Klien mengatakan mual n nutrisi: kurang asupan n nutrisi: kurang
dan muntah, lemas. dari kebutuhan makan dari kebutuhan
Do : tubuh tubuh
Membran mukosa berhubungan
pucat, klien tampak dengan kurang
kurus dengan : asupan makanan
 Pemeriksaan
laboratorium
Hb: 8,2g/dL.
MCV dan MCHC:
dalam batas normal.
GDS: 390 mg/dL.
Ureum: 230mg/dL,
Kreatinin: 4mg/dL,
asam urat4,2 mg/dL.
Kolesterol total: 222
mg/dL,
kolesterol LDL:146
mg/dL,
kolesterol HDL: 35
mg/dL,
Trigliserida:167mg/d
L.
Natrium: 142
mmol/L,
kalium:6,1 mmol/L,
kalsium: 8,2mg%,
Fosfor inorganic:
6,8%.

Clinical Sign:

TD : 107/66 mmHg.
Nadi : 70 x/menit
SB : 36 ºC.
RR : 22 x/menit.
Diet
Makanan 1 kali, porsi
½ piring, jenis
makanan mengandung
garam dan gula.

Ds:
Pasien mengatakan
lemas dan sulit BAK
Do:
Pasien terlihat pucat,
2. Urinalisis: Protein ++, Keletihan,
Leukosit: 1-3/LPB, Intoleransi produk Intoleransi
Eritrosit:1-2/LPB. aktivitas sampah. aktivitas
berhubungan
dengan Keletihan,
produk sampah.
Prioritas Diagnosa :
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
2. Intoleransi aktivitas: keletihan, produk sampah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN (PERENCANAAN)


No NOC NIC TTD
Dx
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (1100)
1. keperawatan selama 2x24 - Tentukan status gizi klien dan
jam asupan nutrisi cukup kemampuan klien untuk
untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan gizi
metabolik tubuh klien - Atur diet TKTP porsi sedikit tapi
dengan kriteria : sering
Mual & muntah: efek yang - Anjurkan keluarga untuk
mengganggu (2106) membawa makanan favorit klien
a. Kehilangan selera makan
1 2 3 4 5

b. Malaise
1 2 3 4 5

c. Asupan makanan
berkurang
1 2 3 4 5
d. Asupan cairan
menurun
1 2 3 4 5

e. Penurunan berat badan


1 2 3 4 5
Ket:
1. Parah
2. Banyak
3. Cukup
4. Sedikit
5. Tidak ada
2. Setelah dilakukan asuhan Terapi aktifitas -
keperawatan selama 2x24 - Bantu klien untuk
jam intoleransi aktivitas mengidentifikasi aktifitas yang
pasien dengan kriteria: mampu dilakukan .
l.level kelemahan - Bantu untuk memilih aktifitas
1 2 3 4 5 konsisten yang sesuai dengan
2.mampu melakukan aktifitas fisik , psikologi dan
aktivitas sehari-hari social
secara mandiri - Bantu untuk mengidentifikasi
1 2 3 4 5 aktifitas yang disukai
D. IMPLEMENTASI (PENATALAKSANAAN)

N Hari,Tanggal,Jam Implementasi Respon Paraf


o
Dx
1. Senin, 05 Menenentukan status S: Klien
Oktober 2020, gizi klien dan mengatakan nafsu
pukul 07.30 WIB kemampuan klien makan menurun.
untuk memenuhi O: BB klien : 46 kg
kebutuhan gizi Turgor kulit
menurun, mukosa
bibir kering

Senin, 05 Mengatur diet TKTP S: Klien


Oktober 2020, porsi sedikit tapi mengatakan makan
pukul 08.00 WIB sering porsi kecil tapi
sering
O: Klien terlihat
tidak lemas lagi

Senin, 05 Menganjurkan S: Klien


Oktober 2020, keluarga untuk mengatakan
pukul 08.15 WIB membawa makanan menghabiskan
favorit klien makanan favoritnya
O: Klien nampak
nafsu makan
meningkat
2. Senin, 05 - Membantu klien S: Klien
Oktober 2020, untuk mengatakan sudah
pukul 09.00 WIB mengidentifikasi bisa melakukan
aktifitas yang mampu aktivitas yang
dilakukan . ringan
O: klien terlihat
sudah dapat
melakukan aktivitas
yang ringan

Senin, 05 S: klien
Oktober 2020, - Membantu untuk mengatakan
pukul 09.10 WIB memilih aktifitas menikmati proses
konsisten yang teraphy fisik yang
sesuai dengan diberikan perawat
aktifitas fisik , O: Klien terlihat
psikologi dan social lebih rileks dan
mematuhi proses
trapy yang
diberikan

Senin, 05
Oktober 2020, - Membantu untuk S: Klien
pukul 10.000 mengidentifikasi mengatakan lebih
WIB aktifitas yang suka melakukan
disukai aktifitas yang
ringan dan mudah
dilakukan
O: klien terlihat
mampu melakukan
aktifitas meski masi
dengan bantuan
keluarg

E. EVALUASI

No. Hari, Tanggal, Evaluasi Paraf


Dx Jam
1. Senin, 5 S: Klien mengatakan nafsu makan
Oktober 2020 meningkat
14.00 WIB O: Klien terlihat segar, turgor kulit normal,
mukosa bibir dan kulit lembab, klien tidak
terlihat kurus.
 Pemeriksaan laboratorium
Hb : 12 gr/dl
Ht : 36 gr/dl
Leukosit:10.000/mm
Trombosit:150.000/mm
Asam urat : 4,2
Protein total 0,04 gr
Ureum : 40 mg/dl
Albumin 3,4
Kreatinin : 1,0 mg/dl
Clinical Sign:

TD : 140/80 mmHg.
Nadi : 80 x/menit
SB : 36,5 ºC.
RR : 20 x/menit.
Diet TKTP
A: Masalah kebutuhan nutrisi klien sudah
teratasi
P: Pertahankan intervensi
2 Senin, 05 S: Klien mengatakan mampu melakukan
Oktober 2020 aktivitas secara mandiri
14.00 WIB O: Klien terlihat mampu melakukan
aktivitas ringan
A:Masalah Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-latih klien untuk beraktivitas ringan
-motivasi klien untuk terus melakukan
aktivitas ringan secara konsisten