Mengetahui,
Kepala Puskesmas Girimulyo II Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Girimulyo II Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : Maret
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : April
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : Mei
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : Juni
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : Juli
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : Agustus
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : September
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : Oktober
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : November
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
LAPORAN SURVEILANS HAIs/PPI PUSKESMAS-RS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TAHUN …….
Nama Puskesmas /Rs :
Bulan : Desember
PENYAKIT INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAIs)
IAD terkait PLEBITIS terkait ISK terkait pemasangan Pneumonia Infeksi lainnya
No RUANGAN pemasangan CVL pemasangan IVL kateter urine menetap HAP VAP
Dekubitus TB HIV lainnya
N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰ N D ‰
1 Unit Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Unit Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Unit KIA / KB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Unit Gigi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Unit Laboratorium #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
dst #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 0
Mengetahui,
Ka. Puskesmas…….. Ketua Tim PPI / Pengelola surveilans PPI
NIP. NIP.
Nama Rumah Sakit :
Bulan :
i s r er r r
ul tu be be be
gus em tob em em
k
A pt O v
De
s
Se No
B HIV