KASUS

2. Resume
Tn. N tiba di IGD Rumah Sakit Hermina Depok bersama keluarga pada tanggal 05
Oktober 2020 pukul 06.35 WIB, dengan keluhan jatuh dari motor, sakit luka di kepala,
muka, tangan dan kaki kanan.
Hasil pemeriksaan didapatkan : keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, berat
badan 70 kg , tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit,
Suhu : 36oC, Pernapasan : 20x/menit, Sat02 : 92%, klien tampak meringis kesakitan
dengan GCS (Glassgow Coma Scale) Eyes: 4, Verbal: 6, Motorik: 5 berjumlah 15,
diagnosa medis : cedera kepala ringan.

Pengkajian primer, airway (jalan napas) jalan napas paten tidak ada sumbatan jalan
napas, breathing (pernapasan) klien tidak sesak napas, gerakan dada simetris, irama
nafas normal, pola nafas teratur respiration rate: 20x/mnt, Circulation: nadi
80x/mnt, irama teratur, denyut kuat, kulit hangat, warna normal, ektremitas hangat,
warna kulit normal, capilary refil time < 2 detik, turgor kulit baik, mukosa bibir
lembab.

Pengkajian sekunder didapatkan pupil isokor, reflek +, Diameter kiri 3 mm dan kanan
3mm. Klien tampak khawatir, respon sensorik normal, respon motoric normal, ada luka
terbuka di kepala, muka tangan dan kaki kanan, klien tampak pusing, tidak ada mual
muntah. Hasil pengukuran kekuatan otot didapatkan ektremitas atas bagian sinitra 5
dan dekstra bernilai 4, dan ektremitas bawah bagian sinistra 5 dan dekstra bernilai 4.
Tidak ada alergi obat makanan dan lainnya. Skala nyeri 3 dengan durasi 30 menit di
kepala, muka, tangan dan kaki kanan seperti tertindih benda berat. Hasil pemeriksaan
CT Scan didapatkan gambaran massa hematom temporal dextra.

Terapi tindakan kolaborasi dengan dokter: Acetozolamid (analgesic untuk mengurangi

sakit kepala/ nyeri), antikonvulisan (fenitoin/fenobarb untuk mengurangi kejang),
steroid (obat anti peradangan), antibiotic (contohnya setriaxon, amisilin untuk
mencegah infeksi dan jamur)
 Penatalaksanaan medis: cairan intravena (nacl 0,9%) dan larutan rine RL agar tidak
menambah edema cerebri, hiperventilasi ringan
DATA ETIOLOGI MASALAH KEP
1) Ds: Agen injury cedera fisik Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri
dibagian kepala, muka,
tangan,dan kaki kanan.
P: Nyeri timbul saat
bergerak
Q: Nyeri seperti di
tindih benda berat
R: Nyeri di bagian
kepala, muka, tangan
dan kaki kanan
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri terus
menerus
Do :
- Klien tampak meringis
kesakitan dan
memegangi bagian
kepala, muka,tangan dan
kaki kanan yang sakit
- TTV :
N: 110/70 mmhg
RR: 20x/menit
S: 36 C
SatO2: 92%
2) Ds:
- Klien mengatakan Peningkatan tekanan Gangguan perfusi Jaringan
Pasien mengatakan Intrakranial serebral
pusing karena jatuh
dengan kepala
membentur aspal
Do:
- Klien terpasang nasa
kanul oksigen 3 liter
permenit sat02: 92%
- Hasil CT-scan
Tampak gambaran
massa hematom
di temporal dextra
3) Ds:
- Klien mengatakan Trauma/ laserasi kulit Resiko infeksi
terdapat luka di bagian
kepala,muka,tangan dan
kaki kanan
Do:
 - Tampak luka terbuka di
bagian
kepala,muka,tangan dan
kaki kanan klien
- Klien tampak meringis
kesakitan

MASALAH KEP HASIL TINDAKAN KEP

DX 1
Nyeri akut b.d Agen injury/ NOC: NIC:
cedera fisik - Nyeri terkontrol - Manajemen nyeri
Ds: - Tingkat nyeri - Pengelolaan analgetik
- klien mengatakan nyeri - Tingkat kenyamanan - Lakukan pengkajian nyeri
dibagian kepala, muka, Setelah dilakukan tindakan secara komprehensif
tangan,dan kaki kanan. keperawatan selama 1x24 - Berikan posisi yang nyaman
P: Nyeri timbul saat jam diharapkan nyeri dapat - Ajarkan tehnik relaksasi
bergerak teratasi dengan kriteria hasil: nafas dalam
Q: Nyeri seperti di - Klien mampu mengenali - Kolaborasi pemberian
tindih benda berat nyeri analgesic
R: Nyeri di bagian - Klien mampu mengontrol
kepala, muka, tangan nyeri
dan kaki kanan - Tidak ada gangguan pola
S: Skala nyeri 3 tidur
T: Nyeri terus
menerus
Do :
- Klien tampak meringis
kesakitan dan
memegangi bagian
kepala, muka,tangan dan
kaki kanan yang sakit
- TTV :
N: 110/70 mmhg
RR: 20x/menit
S: 36 C
SatO2: 92%

DX 2
Gangguan perfusi Jaringan
serebral b.d Peningkatan
tekanan Intrakranial
Ds:
- Klien mengatakan
Pasien mengatakan
pusing karena jatuh
NOC:
- Status sirkulasi
perfusi jaringan
cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
NIC:
- Monitor TIK
- Monitor neurologis
- Terapi oksigen
- Lakukan pengkajian
perubahan pasien dalam
 dengan kepala jam diharapkan pasien tidak merespon stimulus
membentur aspal ada gangguan perfusi - Observasi kondisi fisik klien
Do: jaringan serebral, dengan - Observasi status oksigen
- Klien terpasang nasa kriteria hasil: - Observasi adanya nyeri
kanul oksigen 3 liter - Mencegah cedera kepala
permenit sat02: 92% - GCS dalam batas normal - Kepala dielevasikan 20-30
- Hasil CT-scan E4 M5 V6 derajat
Tampak gambaran - Tanda-tanda vital dalam - Kolaborasi dengan dokter
massa hematom batas normal RR 16- terkait pemberian oksigen.
di temporal dextra 24x/menit
- Tidak ada sakit kepala
DX 3
Resiko infeksi b.d NOC: NIC:
Kerusakan integritas kulit - Infeksi terkontrol - Control infeksi
Ds: - Perawatan luka tekan
- Klien mengatakan Setelah dilakukan tindakan - Monitor warna, suhu,
terdapat luka di bagian keperawatan selama 1x24 udem,kelembaban dan
kepala,muka,tangan dan jam diharapkan pasien tidak kondisi areasekitar luka
kaki kanan ada resiko infeksi, dengan - Lakukan pembalutan
Do: kriteria hasil: dengan tepat
- Tampak luka terbuka di tidak ada hematom, tidak - Kolaborasi dengan dokter
bagian ada pendarahan, bebas dari untuk pemberian obat
kepala,muka,tangan dan tanda gejala infeksi antibiotik
kaki kanan klien - Monitor adanya gejala
- Klien tampak meringis infeksi diarea luka
kesakitan - Ubah posisi setiap 1-2 jam
sekali untuk mencegah
penekanan.