DOKUMENTASI REKAM MEDIS

PERKEMBANGANPUSKESMAS DAN SOP

Pengampu : Bekti Yuniyanti ,SSiT,M.HKes

Disusun Oleh:

1. Syifa Dita Armanda (P1337424519004)

2. Citra Mauliyani Nur N. (P1337424519005)
3. Erika Nokia Andriyani (P1337424519006)

SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN AJARAN

2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadiran Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan ridha-Nya, sehingga kami masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan makalah ini tanpa
halangan suatu apapun.Terima kasih tak lupa kami ucapkan kepada semua pihak yang ikut serta
mendukung atas pembuatan makalah ini sehingga makalah ini dapat selesai tepat pada
waktunya.Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah masih banyak kekurangan dan
juga jauh dari kesempurnaan, Oleh sebab itu, penulis sangat mengharapka kritik dan saran yang
membangun. Semoga dengan terselesainya makalah ini dapat memberikan ilmu, informasi,
pengetahuan, dan wawasan baru yang bermanfaat, guna untuk mengembangkan wawasan dan
peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua. Aamiin.

Magelang, 12 Agustus 2020

Penyusun
DAFTAR ISI

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan salah satu ujung tombak dalam hal pelayanan kesehatan
yang dapat membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, hal itu di karenakan
puskesmas mempunyai dua pokok fungsi yaitu melakukan peningkatan usaha kesehatan
pribadi dan usaha kesehatan masyarakat.Salah satu program puskesmas adalah
peningkatan usaha kesehatan pribadi, salah satu usaha kesehatan pribadi yaitu
pengobatan dasar. Ada beberapa faktor yang dapat membantu kelancaran proses
pelayanan kesehatan kepada pasien, salah satunya adalah rekam medis.

Menurut PerMenKes No 269/MENKES/PER/ III/2008, Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pelayanan
rekam medis pasien salah satunya dilakukan oleh bagian penyimpanan (filing).Dimana
dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap maupun rawat darurat disimpan karena
memiliki sifat rahasia dan mempunyai aspek hukum, maka keamanan fisik menjadi
tanggung jawab rumah sakit, sedangkan aspek isi rekam medis merupakan milik pasien.

Sistem penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens yang
khusus agar rujukan dan pengambilan kembali (retrieve) menjadi mudah dan
cepat.Penyimpanan dokumen rekam medis menurut penjajaran Straight Numerical Filling
(SNF) atau urutan langsung adalah suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis
berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya dalam rak penyimpanan.Penjajaran
dokumen rekam medis bertujuan untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan
kembali dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak filing. Apabila pelaksanaan
penjajaran dokumen rekam medis masih ditemukan adanya salah letak (misfile), maka
dapat menghambat dalam ketepatan pengambilan dan pengembalian dokumen rekam
medis baik yang di simpan maupun yang akan dipinjam.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan rekam medis dan SOP di puskesmas?
2. Bagaimana format dokumentasi pengembangan di puskesmas?
3. Bagaimana cara pengisian dokumentasi pengembangan di puskesmas?
4. Bagaimana format SOP dokumentasi di puskesmas?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui tentang rekam medis dan SOP di puskesmas
2. Untuk mengetahui format dokumentasi pengembangan di puskesmas
3. Untuk mengetahui cara pengisian dokumentasi pengembangan di puskesmas
4. Untuk mengetahui format SOP di puskesmas
D. Manfaat
1. Memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi kebidanan
2. Memberi pemahaman terhadap pembaca mengenai rekam medis dan SOP di
puskesmas
3. Memberi pemahaman terhadap pembaca mengenai format dokumentasi
pengembangan di puskesmas
4. Memberi pemahaman terhadap pembaca mengenai cara pengisian dokumentasi
pengembangan di puskesmas
5. Memberi pemahaman terhadap pembaca mengenai format SOP di puskesmas

BAB II
 PEMBAHASAN

A. Pengertian
1. Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis
adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan
untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu
Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
dalam UU Praktik Kedokteran tidak.Ini menunjukan pengaturan rekam medis
pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan
maupun di luar sarana kesehatan. Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam
medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
2. SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah dokumen yang berkaitan
dengan prosedur yang dilakukan secara kronologis untuk menyelesaikan suatu
pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh hasil kerja yang paling efektif dari
para pekerja dengan biaya yang serendah-rendahnya. SOP biasanya terdiri dari
manfaat, kapan dibuat atau direvisi, metode penulisan prosedur, serta dilengkapi
 oleh bagan flowchart di bagian akhir (Laksmi, 2008:52). Tujuan pembuatan SOP
adalah untuk menjelaskan perincian atau standar yang tetap mengenai aktivitas
pekerjaan yang berulang-ulang yang diselenggarakan dalam suatu organisasi.
SOP yang baik adalah SOP yang mampu menjadikan arus kerja yang lebih baik,
menjadi panduan untuk karyawan baru, penghematan biaya, memudahkan
pengawasan, serta mengakibatkan koordinasi yang baik antara bagian-bagian
yang berlainan dalam perusahaan.
B. Dokmentasi Pengembangan Puskesmas
Catatan perkembanganadalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan
pasienselama menjalani asuhan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan
perkembanganantara lain:
1. Flow Sheet
Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum pasien yang
sering mengalami perubahan dengan cepat.
2. Catatan Naratif
Dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien, antara
lain menggunakan format SOAP Notes, SOAPIE Notes dan SOAPIER Notes.

Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes :

Tanggal Jam SOAP
30 Juli 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat.
2010 WIB Ibu merasa ingin meneran
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10
cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)
A : Inpartu Kala II awal
P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang
diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi
Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Bidan
 Ttd dan nama terang

Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah

Analysis, P adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R
adalah Revised
Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE :
Tanggal Jam SOAP
30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama
14.30 dan kuat. Ibu merasa ingin meneran
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT :
Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di
hodge 3, STLD (+)
A : Inpartu Kala II awal
P : Siapkan partus set, pimpin persalinan
I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang
diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi
E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Bidan
Ttd dan nama terang

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER:

Tanggal Jam SOAP
30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama
14.30 dan kuat. Ibu merasa ingin meneran
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT :
Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di
hodge 3, STLD (+)
A : Inpartu Kala II awal
P : Siapkan partus set, pimpin persalinan
 I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang
diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi
E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8,
Ibu Inpartu Kala III
R : Manajemen Aktif Kala III

Bidan
Nama terang dan ttd
Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan
analisi dan pemecahan masalah, memungkinkan komunikasi yang lebih efektif.

CATATAN PULANG/ CATATAN SEMBUH

Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah
dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan.
Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan
ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk.

MENJELASKAN MODEL SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena
setiap sumber data memiliki catatan tersendiri dan terpisah satu sama lain. Sumber data dalam
catatan pasien antara lain : dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya.

Contoh :

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/bln/thn Waktu tindakan Bidan Catatan ini meliputi : pengkajian, identifikasi
masalah, rencana tindakan, intervensi,
penyelesaian maslah, evaluasi efektivitas
tindakan dan hasil

Bidan
Nama dan ttd
Dokter Catatan ini meliputi : observasi keadaan pasien,
evaluasi kemajuan, identifikasi maslah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan dan
pengobatan tertentu.
 Dokter
Nama dan ttd

MENJELASKAN MODEL CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Model ini dibuat untuk mengatasi maslah pendokumentasian dengan membuat catatan
pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi adanya informasi tebaru.Model ini dinilai
lebih efektif dan efisien untuk mengurngi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan
data.

Model ini terdiri dari beberapa elemen inti yaitu : lembar alur, dokumentasi berdasarkkan
referensi standar praktik, protocol dan instruksi incidental, data dasar kebidanan, rencana
kebidanan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan.

Lembar Alur

sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik.

Lembar ini dapat berupalembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, catatan
pemulangan yang semuanya dalam satu lembar.

Dokumentasi Berdasarkkan Referensi Standar Praktik

Dalam system CBE juga terdapat standar praktek kebidanan untuk mengurangi kesalahan dalam
pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan.

Protocol Dan Instruksi Incidental

Pedoman ini untuk memperjelas intervensi bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis
sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.

Data Dasar Kebidanan

Berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik.

Rencana Kebidanan berdasarkan diagnosis

Menggunakan rencana kebidanan yang bersifat individu untuk setiap pasien. Focus pada
diagnosis keperawatan yang spesifik mencakup faktor yang berhubungan dengan resiko,
karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis kebidanan.

catatan perkembangan.

Penggunaan SOAP dalam CBE sangat terbatas pada situai :

a. ketika diagnosis kebidanan diidentfikasi, diingatkan kembali, dinonaktifkan atau

diselesaikan

b. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi

c. Ketika ringkasna pemulangan dituliskan

d. Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan

MENJELASKAN MODEL KARDEKS DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

Sistem kardeks merupakan system pencatatan yang masih tradisional yang digunakan diberbagai
sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku.

Informasi yang terdapat didalam kardeks antara lain :

• Data pasien meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama
dan kepercayaan

• Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah

• Pengobatan sekarang ; perawatan dan pengobatan, diit, infuse, konsultasi

• Tes diagnostic : tanggal dan hasil

• Kegiatan / aktivitas sehari-hari pasien

Kelemahan system ini adalah kadang data tidak lengkap, tidak cukup tempat atau ruang dalam
memasukkan data yang diperlukan, kadang data tidak up to date, dan telah dibaca oleh bidan
sebelum mereke memberikan pelayanan/asuhan

MENJELASKAN MODEL KOMPUTER BASED PATIENT RECORD (CPR) DALAM

DOKUMENTASI KEBIDANAN
Sistem computer berperan dalam menyimpulkan, memnyimpan proses, membebrikan informasi
yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.

Keuntungan system ini adalah

• Meningkatkan pelayanan kepada pasien

• Meningkatkan pengembangan protocol

• Meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi

• meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien

• akurasi tinggi

• hemat biaya

kelemahan system ini adalah :

• malfunction, impersonal effect

• privacy

• informasi tidak akurat

• kosakata terbatas

• penyimpanan bahan catakan

• biaya besar

MENJELASKAN MODEL SOAP DAN SOAPIER

SOAP

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment

P : Planning

Data Subjektif, berhubungan masalah dari sudut pandang pasien.Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya.
Data Objektif, pendokumentasian dari hasil observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium.Catatan medic dapat dimasukkan dalam data objektif sebagai data penunjang.

Asessment/analysis, kesimpulan dari data subjektif dan Objektif. Analisis data mencakup
diagnosis/masalah kebidanan, diagnosis/masalah potensial, antisipaso disgnosis/masalah
potensial dan tindakan segera..

Planning, membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan dating. Rencana disusun berdasarkan
hasil analisi dan interpretasi data.

Rencana bertujuan mengusahakan tercapainya kondisi optimal dan kesejahteraan pasien.Rencana

ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.Planning
dalam soap juga mengadung implementasi dan evaluasi.

SOAPIE

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment

P : Planning

I : Implementation

E : Evaluation

P : Planning, khusus untuk rencana asuhan saat ini dan yang akan dating.

Implementation, pelaksanaan sesuai dengan rencana yang disusun sesuai dengn keadaan dan
dalam rangka mengatasi masalah pasien

E : Evaluation, tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/
hasil tindakan

SOAPIER

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment
P : Planning

I : Implementation

E : Evaluation

R : Revised

Revised, mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan hasil eveluasi,
serta implementasi yang telah dilakukan.Hasil evaluasi digunakan untuk menentukan ada
tidaknya perbaikan atau perubahan intervensi dan tindakan.

SOAPIED

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analysis/Assesment

P : Planning

I : Implementation

E : Evaluation

D : Documentation

Dokumentasi, tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan

CONTOH CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : NY “F” Nomor RM : PAV

Umur : 22 tahun Kelas
JK : perempuan  
Tanggal : 27 maret 2015 , pukul 16.00 wita
Tanggal / jam Catatan perkembangan (SOAP) Nama &paraf

27 maret 2015 jam 16.00

wita 1. S:  Ibu
mengatakan umur
GIP0A0 , Gestasi 37 minggu
kehamilannya  ± 9 bulan
2 hari
2. Ibu mengatakan Pergerakan
janin kuat dan teratur
3. Ibu sudah mengkomsumsi
obat-obatan yang telah diperoleh ,
dari bidan seperti tablet penambah
darah ( Fe ) , Kalk , serta banyak
mengkomsumsi sayuran hijau
seperti bayam
4. Ibu kadang masih merasa
pusing saat lama berdiri
 
O: Keadaan ibu dan janin baik
      Tanda  tanda vital
       TD    : 110 ⁄70 mmhg
       N : 82 x⁄menit
       S : 36,7 ⁰c
       P : 24 x⁄menit
     DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kanan bawah perut  ibu dengan
frekuesi 134 x⁄menit
Vulva dan anus membuka
Perineum menonjol
melakukan VT kedua tanggal 13 maret 2015
pukul 01.10 wita
a. Keadaan vulva dan vagina :               tidak
ada kelainan
b. Portio : melesap                         
c. Pembukaan : 10 cm                   
d. Ketuban : (-)                                      
e. Penurunan : hodge IV                              
f. Presentase : kepala                   
g. Penumbungan : tidak ada       
h. Molase : tidak ada                     
i. Kesan panggul : normal             
m. Pelepasan : lender darah dan ketuban

A: perlangsungan kala II               

P: Melihat tanda dan gejala kala  II

    a. Ibu tampak ingin meneran
    b.Tampak tekanan pada anus
    c. Perineum menonjol
    d.Vulva dan anus membuka  Menyiapkan
alat partus set

3. Memakai celemek
4. Mencuci tangan dengan sabun dan bilas
dibawah air  yang mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan
yang akan digunakan periksa dalam
6. Mengisi spuit dengan
oksitosinhttp://ceritabidan04.blogspot.com/
7. Membersihkan vulva dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) untuk
memastikan pembukaan lengkap
9. Mencelupkan tangan pada larutan clorin 0,5
%
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus
berhenti
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah
lengkap
12. Meminta keluarga untuk menyiapkan
posisi yang baik dan nyaman untuk meneran
13. Melakukan pimpinan saat ada HIS
14. Memasang handuk diatas perut ibu
15. Membuka partus set
16. Meletakkan kain bersih dibawah bokong
ibu dengan sepertiga bagian
17. Memakai sarung tangan DTT di kedua
tangan
18. Memimpin persalinan dengan menyokong
perineum dan menahan agar tidak terjadi
defleksi terlalu cepat
19. Setelah kepala lahir, mengusap mulut,
hidung, muka, dengan kasa steril
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi
luar
22. Melahirkan bahu depan dan belakang
23. Melahirkan badan bayi dengan sanggar
susur dan bayi lahit pada tanggal 13 maret
2015 pukul 01.27 wita dengan jenis kelamin
laki laki
25. Melakukan penilaian pada bayi
26. Mengeringkan tubuh bayi
27. Memeriksa kembali uterus setelah bayi
lahir untuk memastikan bayi tunggal atau
gemeli
28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan
oksitosin 1 ampul agar uterus berkontraksi
dengan baik
29. Menyuntikkan oksitosin 10 iunit
30. Setelah 2 menit pasca persalinan jepit tali
pusatdengan penjepit tali pusat kira kira 3 cm
dari pusat bayi dan ± 2 cm dari penjepit tali
pusat menggunakan klem
31. Melakukan pemotongan
32. Meletakkan bayi diatas perut ibu agar
 kontak kulit bayi dan ibunya kemudian
selimuti dengan kain bersih dan kering
                   

Pukul  01.30
Perlangsungan kala III S: Ibu merasa nyeri perut bagian bawah,lelah,
dan Ibu  juga merasa senang dengan kelahiran
bayinya .

O: Bayi lahir spontan, segera   menangis,

PBK, tanggal 13 maret 2015 pukul 01.27 wita
Adanya kontraksi uterus
TFU setinggi pusat
Ada semburan darah
Tali pusat bertambah panjang

A:  perlangsungan kala III

P:
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm depan vulva
35. Meletakkan tangan kiri diatas syimpisis
dan tangan kanan meregangkan tali pusat
36. Setelah uterus berkontraksi regangan tali
pusat kearah bawah sambil tangan lain
mendorong kebelakang atas (dorso cranial)
secara hati hati
37. Melakukan peregangan dan dorso cranial
sehingga plasenta terlepas sambil penolong
menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai
mengikuti jalan lahir
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina
lahirkan plasenta dengan kedua tangan
memegang dan memutar plasenta searah jarum
jam, plasenta lahir lengkap pada jam 01.35
wita
39. Segera plasenta lahir lakukan massase
uterus dengan cara melingkarar
40. Memeriksa kelengkapan placenta baik
kotiledonnya maupun selaputnya
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina
dan perineum adanya laserasi

Pukul 01.52 wita S: Ibu merasa lelah setelah melahirkan ,

Placenta lahir lengkap dengan kotiledonnya

O: Plasenta lahir lengkap jam 01.35 wita

TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar)
Jumlah pendarahan 160 cc
Tanda tanda vital
TD : 110∕70 mmhg
N : 82 x∕i
S : 36,7 ⁰c
P : 22 x⁄menit

A: pengawasan kala IV

P:
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan
baik dan tidak terjadi pendarahan
43. Melakukan IMD
44. Setelah 1 jam di lakukan penimbangan atau
pengukuran bayi berikan tetes antibiotik dan
vitamin K, suntikan pada paha kiri lateral BB :
3500 gram, PB :49 cm A⁄S 8⁄10
45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K berikan
imunisasi hepatitis B di paha kanan bayi
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan
mencegah pendarahan pervaginam
47. Mengajarkan pada ibu tentang massase
uterus
48. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
49. Memeriksa nadi dan kandung kemih setiap
15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua postpartum
50. Melakukan pemeriksaan kembali pada bayi
untuk memastikan bayi bernafas dengan baik
51. Menetapkan smua peralatan bekas pakai
dalam larutan clorin 0.5%
52. Membuang barang barang yang telah
terkontaminasi
53. Membersihkan ibu dari darah dan air
ketuban http://ceritabidan04.blogspot.com/
54. Memastikan ibu merasa nyaman
55. Menkontaminasi tempat bersalin dengan
menggunakan larutan clorin
56. Mencelupkan tangan di dalam larutan
clorin
57. Mencuci tangan dengan sabundibawah air
mengalir
58. Melengkapi partograf