Kota Tengah, 20 Maret 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU
n
: Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal
Pendidikan S1/D4/D3 Tahun Sekretariat Daerah Prov. Riau
2020
di

Pekanbaru

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Dengan Hormat

Doa dan salam kami sampaikan semoga Bapak dalam lindungan dan rahmad Allah SWT
serta sukses dalam menjalankan aktivitas sehari – hari. Aamiin.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mahmi Datul Faizah

Tempat Tanggal Lahir : Kota Tengah, 1 November 2000

Alamat : Kota Tengah, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu

Perguruan Tinggi : Universitas Pasir Pengaraian

No. HP : 0823 8367 3202

Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan

untuk program S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan kepada
bapak untuk dapat menerima kami sebagai salah satu calon penerima bantuan sosial pendidikan
tersebut, adapun biaya yang kami terima akan kami gunakan untuk menyelesaikan pendidikan
kami di universitas Pasir Pengaraian.

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Biaya SPP 1 tahun 2x Rp. 2.250.000. = Rp. 4.500.000,-

b. Uang Pembangunan = Rp. 3.000.000,-
c. Biaya Buku 2x Rp. 300.000. = Rp. 600.000,-
d. Biaya Print dan Foto Copy 2x Rp. 300.000. = Rp. 600.000,-
e. Biaya tempat Tinggal 12x Rp. 200.000. = Rp. 2.400.000,-
f. Biaya Transportasi 12x Rp. 100.000. = Rp. 1.200.000,-
Jumlah : Rp. 12.300.000,-
 Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan
sebagai berikut:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Surat Tidak Menuntut Hasil Seleksi bermaterai 6000;
6. Surat Pernyataan keabsahan data dan dokumen yang dilampirkan;
7. Surat Pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan
dari pihak lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
8. Surat rekomendasi dari Dinas Sosial setempat yang menyatakan bahwa orang tua dari
Mahasiswa tersebut adalah benar tercantum dalam Basis Data Terpadu (BDT);
9. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan kami buat sebagai syarat penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan,
atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat kami

Lurah Kepenuhan Tengah, Pemohon,

Mustafa Kamal Mahmi Datul Faizah

NIP.19621205 198512 1 002

Ketua RW,

Syawal
Ketua RT,

Dasrianto

PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Tujuan nasional sebagaimana tercantum dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945
adalah untuk melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia, dan
untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa serta ikut
melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan keadilan
sosial.
Dalam rangka mencapai tujuan nasional tersebut, maka dalam hal ini perlu meningkatkan
sumber Daya manusia yang handal dan siap pakai untuk terjun kemasyarakat atau pemerintah.
Faktor ekonomi menjadi penghambat bagi masyarakat dalam mencapai tujuannya, kendala-
kendala seperti ini yang perlu diperhatikan oleh pemerintah untuk menciptakan sesuatu hal yang
lebih konkrit sehingga dapat diterima oleh masyarakat. Jenjang pendidikan yang harus dilewati
adalah sangat panjang dan membutuhkan biaya yang tidak sedikit, oleh karenanya proses dalam
pendidikan formal atau non formal harus benar-benar di kalkulasikan oleh pihak yang berwenang
sehingga biaya kuliah dapat terkontrol dengan baik. Untuk mencapai tujuan nasional seperti yang
diamanatkan oleh Undang-Undang Dasar 1945 dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa
maka yang diharapkan adalah upaya perjuangan untuk meningkatkan Sumber Daya Manusia
Indonesia seutuhnya yang memiliki kompetensi yang dapat bersaing dengan dunia luar melalui
pendidikan.

Dalam GBHN ditegaskan bahwa hakikat pembangunan nasional adalah pembangunan

manusia seutuhnya. Keberhasilan pembangunan tidak lagi diukur dari segi ekonomi semata,
namun sejauh mana pembangunan itu biasa meningkatkan kualitas Sumber Daya
Manusia(SDM), Karena di inventaris pada aspek manusia sebagai modal dasar sangat
didahulukan, Dengan dikeluarkannya UU No. 32 Tahun 2004 tentang Otonomi daerah dan
perimbangan keuangan pusat dan daerah, maka diharapkan untuk pembangunan daerah lebih
memperhatikan prinsip pemerataan dan pendidikan serta memperhatikan pembinaan dan
pengelolaan yang baik dan profesional.

Berdasarkan realita dan alasan diatas, maka menjadi kewajiban bagi putera puteri daerah
untuk mengisi pembangunan dengan bekal pengetahuan yang didapat dari lembaga Pendidikan.
Oleh karena itu, kami sebagai puteri Daerah Provinsi Riau tidak terlepas dan perlu mendapat
perhatian dan bantuan dari pemerintah Provinsi Riau sebagai konsekuensi pembangunan
dibidang pendidikan.

II. IDENTITAS LENGKAP

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Mahmi Datul Faizah
2. NIK ` : 1406054111000002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kota Tengah, 1 November 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Pasir Pengaraian
6. Jurusan : Pendidikan Fisika
7. Semester : 4 (empat)
8. NIM : 1831003
9. Alamat : Kota tengah, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu
10. Nomor HP/WA : 0823 8367 3202
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama : Dasrianto
NIK : 1406051301740002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kota tengah, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu

b. Ibu :
Nama : Leni Marlina
NIK : 1406056505800005
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kota tengah, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu

III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di Universitas Pasir
Pengaraian.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1/D4
dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan
kepada Bapak sebesar Rp. 9.300.000,-
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Biaya SPP 1 tahun 2x Rp. 2.250.000. = Rp. 4.500.000,-
b. Uang Pembangunan = Rp. 3.000.000,-
b. Biaya Buku 2x Rp. 300.000. = Rp. 600.000,-
c. Biaya Print dan Foto Copy 2x Rp. 300.000. = Rp. 600.000,-
d. Biaya tempat Tinggal 12x Rp. 200.000. = Rp. 2.400.000,-
e. Biaya Transportasi 12x Rp. 100.000. = Rp. 1.200.000,-
Jumlah : Rp. 12.300.000,-
Terbilang : Dua belas juta tiga ratus ribu rupiah.
IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON
 Saya berasal dari keluarga ekonomi menengah kebawah, ayah saya seorang petani dan
ibu saya seorang ibu rumah tangga. Dengan 4 orang anak, pendapatan ayah saya tidak menentu
setiap bulannya dan tentu saja ibu saya tidak berpenghasilan karena beliau hanya seorang ibu
rumah tangga. Tentunya sangat berat untuk membiayai pendidikan saya sebagai anak pertama
serta membiayai pendidikan adik adik saya dan juga membiayai kebutuhan kami sehari - hari.
Jarak kampus yang jauh dari rumah membuat saya harus mencari tempat tinggal lain disekitar
kampus, tentunya menambah biaya kuliah saya. Belum lagi ditambah biaya hidup saya selama di
kost.

V. PENUTUP

Dalam rangka meningkatkan kualitas pendidikan dan sumber daya manusia yang
berkualitas dan handal maka dari itu harus mempunyai suatu kemampuan dalam menciptakan
sesuatu yang dapat memajukan kualitas pendidikan tersebut, sehingga dapat menjadikan
pendidikan yang bermutu demi mewujudkan insan yang cerdas dan kompetitif. Dengan demikian
jelas bahwa dengan menjadi bangsa yang berbudaya, cerdas dan mampu bersaing dalam kancah
pergaulan didunia Internasional maka akan merasa aman dengan kemajuan ilmu pengetahuan
dan teknologi. Apapun yang menjadi persoalan dan tantangan dewasa ini pendidikan harus
menjadi lokomotif maupun objek yang utama bagi perubahan dan modernisasi bangsa.

Demikian proposal ini, kami sampaikan dengan harapan bisa direalisasikan dengan
berbagai pertimbangan dan sesuai prosedur yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi Riau.

Kota Tengah, 20 Maret 2020

Hormat Saya

Mahmi Datul Faizah

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Mahmi Datul Faizah

2. NIK : 1406054111000002
3. Tempat/ Lahir : Kota Tengah, 1 November 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pasir Pengaraian
6. Jurusan : Pendidikan Fisika
7. Semester : 4 (empat)
8. NIM : 1831003
9. Alamat : Kota Tengah, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kota Tengah, 20 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

(Mahmi Datul Faizah)

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Mahmi Datul Faizah

2. NIK : 1406054111000002
3. Tempat/Lahir : Kota Tengah, 1 November 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pasir Pengaraian
6. Jurusan : Pendidikan Fisika
7. Semester : 4 (empat)
8. NIM : 1831003
9. Alamat : Kota Tengah, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan
dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang
tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Tengah, 20 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

(Mahmi Datul Faizah)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Mahmi Datul Faizah

2. NIK : 1406054111000002
3. Tempat/Lahir : Kota Tengah, 1 November 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pasir Pengaraian
6. Jurusan : Pendidikan Fisika
7. Semester : 4 (empat)
8. NIM : 1831003
9. Alamat : Kota Tengah, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pengaraian, 20 Maret 2020

Mengetahui,
Tertanda, Ketua Program Studi

(Mahmi Datul Faizah) Nama Lengkap