Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn. V.

B Dengan
Diagnosa Susp. Spinal Cord Injury Di Ruangan IGD
Robert Wolter Monginsidi Tk. II Manado

DISUSUN OLEH :
Ririn Biu, S.Kep
1904014

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO
2020
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

                             

A. Data Pasien
Nama : Tn. V.B No Rekam medik :
Jenis Kelamin : Pria Tanggal lahir : 17-02-1987            Umur: 33 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Mobil PickUp Kondisi datang :
14.15 Pasien mengeluh nyeri tulang
belakang
Tindakan Pre Hospital :
CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert         Verbal MerahKuningHijau Hitam Trauma  : √
Pain           Unrespon Non Trauma :
Dx Medis : Susp. Spinal
Injury
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik : seperti tertekan beban
Nyeri di tulang belakang berat
RR : 18 x/m
Nadi : 89 x/menit Faktor yg meringankan : istirahat
SPO2 : 99 %
TD : 130/88 mmHg
Onset/awal kejadian : Pasien sedang bekerja sebagai Tindakan yang telah dilakukan sebelum
buruh di sebuah bangunan tepatnya di lantai 2, tiba- ke RS
 tiba pasien terjatuh kebawah ± 5 Meter. Pasien Tidak ada
kemudian dibawa oleh teman ke RS. Wolter Mongisidi
Teling.
Lokasi : Tulang belakang Faktor Pencetus
Durasi : ± 3-5 menit Terjatuh dari ketinggian ± 5 Meter
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit seperti DM, Hipertensi
dan lain-lain.
Riwayat Allergi   :Tidak ada
Tanda vital Tensi : HR   RR : Suhu : 37 oC.
130/88 mmHg   89  x/menit    18  x/menit    Lokasi : Temporal
AIRWAY CIRCULATION
Paten : Irama jantung : reguler  ireguler        
Obstruksi : Cairan Benda Asing Akral : Hangat     dingin   
Tindakan : Tidak ada mukosa Sianosis Jaundice Normal         
CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk
BREATHING Turgor kulit : Baik    sedang    jelek
Pergerakan dada : simetris   asimetri, Edema :Tidak ada
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Perdarahan : tidak ada
Suara napas tambahan : tidak ada
SPO2 : 99%
DISABILITY GCS : E4 V5 M6
Fraktur  : Tidak adaada    total : 15
Lokasi Kategori Kesadaran :Composmentis
Paralisis : Tidak ada     ada
Lokasi : ...............................................................
Terapy : Katrofen 2 SS
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif : Trauma mengenai tulang Nyeri akut b.d agen pencedera
Pasien mengeluh nyeri di belakang fisik (trauma)
tulang belakang jika ↓
bergerak Ceder medulla spinalis
Data Objektif : ↓
 P : Terjatuh Perdarahan mikroskopik
 Q : seperti tertekan ↓
beban berat Reaksi peradangan
 R : tulang belakang ↓

 S : 8 (berat) Syok spinal

↓
 T : jika bergerak (3-5
Respons nyeri hebat dan akut
menit)
 Tampak meringis
 tanda-tanda vital :
TD : 130/88 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 18 x/menit
 LUARAN DAN INTERVENSI
Standar Luaran Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intenvensi Implementasi Evaluasi
Hasil Skoring
Hasil
1. Nyeri akut Berhubungan Setelah dilakukan Skoring yang MANAJEMEN NYERI MANAJEMEN NYERI S:
Dengan agen pencedera tindakan diharpkan setelah Observasi Observasi Jam : 14.50
fisik (trauma) Ditandai keperawatan selama melakukan tindakan Jam : 14.20 Wita Pasien mengatakan
Dengan : diharapkan tingkat keperawatan yaitu :  Identifikasi lokasi,  Mengidentifikasi nyeri berkurang
nyeri menurun karakteristik, lokasi, karakteristik, O:
Data Subjektif : Dengan Kriteria frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas Jam : 14.51
Pasien mengeluh nyeri Hasil : intensitas nyeri. nyeri dengan hasil :  Keluhan nyeri cukup
tulang belakang 1. Keluhan nyeri 1. Menurun (5)  P : Terjatuh menurun
Data Objektif : 2. Meringis 2. Menurun (5)  Q : seperti  Meringis cukup
 P : Terjatuh tertekan beban menurun
 Q : seperti tertekan berat  P : Terjatuh
beban berat  R : Tulang  Q : Seperti tertekan
 R : tulang belakang belakang beban berat

 S : 8 (berat) Jam : 14.20  R : Tulang belakang

 Identifikasi skala  Mengidentifikasi  S : 6 (sedang)
 T : jika bergerak (3-5
nyeri. skala nyeri dengan  T : Jika bergerak (2-3
menit)
hasil : menit)
 Tampak meringis
 S : 8 (Berat)  Tanda-tanda vital :
 tanda-tanda vital :
 T : Jika  RR : 18 x/menit
TD : 130/88 mmHg
Bergerak (3-5  N : 87 x/menit
N : 89 x/menit
RR : 18 x/menit menit)  TD : 120/70 mmHg
Jam : 14.21  SO2 : 99%
 Identifikasi factor  Mengidentifikasi A : Masalah belum
yang memperberat faktor yang Teratasi
dan memperingan memperberat dan P : Lanjutkan Intervensi
nyeri. memperingan nyeri
dengan hasil :
 Memperingan :
dengan
beristirahat
 Memperberat :
pasien
mengalami
kelelahan
Terapeutik Terapeutik
Jam : 14.22
 Berikan teknik  Memberikan teknik
nonfarmakologi nonfarmakologi
untuk mengurangi seperti teknik
rasa nyeri. relaksasi nafas
dalam untuk
mengurangi nyeri.
Dengan hasil :
  Pasien
mengikuti
arahan perawat
 Kontrol Jam : 14. 23
lingkungan yang  Mengontrol
memperberat lingkungan yang
nyeri. memperberat nyeri

 Fasilitasi istirahat Jam 14.15

dan tidur.  Mengfasilitasi
instirahat dan tudir
pasien dengan hasil :
 Meyediakan
tempat yang
nyaman bagi
pasien agar
pasien dapat
beristirahat
dengan nyaman.
 Imobilisasi pasien Jam 14.16
 Memberikan
imobilisasi atau
membatasi gerak
pasien dengan hasil :
  Pasien
dibaringkan di
atas tempat tidur
yang datar dan
Edukasi keras
Edukasi
 Jelaskan Jam : 14.28
penyebab, periode  Menjelaskan pada
dan pemicu nyeri keluarga pasien
penyebab, periode
dan pemicu nyeri.
Dengan Hasil :
 Keluarga
mengerti
penjelasan
perawat
 Jelaskan strategi Jam : 14.29
meredakan nyeri.  Menjelaskan
starategi meredakan
nyeri dengan cara
teknik relaksasi
nafas dalam
sehingga keluarga
dapat terapkan
 kepada pasien bila
pasien mengalami
Kolaborasi nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi Jam : 14.30
pemberian  Kolaborasi dengan
analgetik, jika dokter dalam
perlu pemberian analgetik
kaltrofen 2 SS