PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Tanggal Praktik/Minggu ke :
Tempat Praktik :

Tanggal/jam pengkajian :
Tanggal /jam MRS :

Identitas Pasien:
Nama : Tn. AS
Umur : 71 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Ciamis Malang
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :-
No.Rekam Medik :
Diagnosis : Diabetes Melitus tipe II

Keadaan Umum : compos mentis,Lemah

Keluhan Utama : mengalami kelemahan pada tungkai sebelah kiri

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit: untuk melakukan perawatan Dekubitus
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh adanya luka dekubitus pada bagian punggung setelah
dirawat di rumah sakit pada bulan Juli 2020 karena pasien kurang gerak
dimana kondisi pasien hanya berbaring ditempat tidur dan seluruh aktivitas
pasien dibantu oleh istri pasien.

a. Riwayat penyakit dahulu :

Pada tahun 2019 pasien pernah terjatuh bersepeda motor lalu luka pada jempol
kaki. Pasien memiliki riwayat penyakit pneumonia dan jantung pada juli tahun
2020. Keluarga paien juga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat merokok
dari muda.
c.Riwayat penyakit keluarga :
keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit DM seperti yang diderita pasien.
Riwayat medik dan sosial
 Kecelakaan : Tahun 2019
 Dirawat : Juli 2020
 Operasi : tidak ada
 Alergi : tidak ada
 Penyakit : DM Tipe II,
Hipertensi,Jantung, Pneumonia
 Lain-lain
Diagnosis keperawatan:
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake nutrisi sebelum sakit
 Makanan
Suka mengkonsumi makanan yang Pasien makan 3x sehari, pagi makan
manis, berlemak.
 Minuman
suka minuman yang manis seperti Pasien minum 5-6 gelas dalam sehari
Fanta, coca cola.
 Nafsu makan
Baik
 Muntah
Tidak ada
 Keluhan /masalah yang
mempengaruhi asupan nutrisi
Tidak ada
 Keadaan kulit, rambut dan kuku : Tidak terkaji
Riwayat pengobatan
 Sebelumnya: insulin Lantus pada
malam hari,
 Saat ini : Amlodipin (1x1) pagi
hari, clopidogrel (1x1) malam
hari, vitamin Neurodex (1x1)
pagi hari,concor (1x1) pagi hari
 Persepsi klien tentang kesehatan :
pasien mengatakan kesehatan
adalah hal yang penting
Intake nutrisi saat sakit
 Makanan
regal 6 buah dan susu diabetasol,
siang regal 6 buah dan susu, sore
alpukat, malam regal 6 buah dan
susu. Pasien juga terkadang makan
bubur pada pagi hari. Pasien
menghabiskan porsi yang di sediakan.
 Minuman
 Nafsu makan
Baik
 Muntah
Tidak ada
 Keluhan /masalah yang
mempengaruhi asupan nutrisi
Pasien mengalami kelemahan
sehingga perlu bantuan total dalam
pemenuhan nutrisi.
BB : 50 kg TB : 170cm Suhu : 37o C
 Kelembaban Kulit tampak kering Warna kulit Sawo Turgo r > 2 detik
 Kondisi kulit nampak ada luka pada bagian punggung
 Kuku terlihat pendek dan bersih
 Rambut beruban
 JVP Tidak ada bendungan / peningktan JVP
 Kaku kuduk tidak ada
 Mukosa bibir Lembab
 Kebersihan mulut bersih
 Peradangan tonsil tidak ada
 Gigi Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tampak bersih
 Penggunaan NGT tidak ada.
 Terapi intravena / parenteral

Diagnosis keperawatan:

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 12 Oktober 2020
 Frekuensi defekasi : 1 x sehari
Konsistensi: Lembek
Warna: tidak terkaji
 Masalah defekasi: tidak ada masalah
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): pasien menggunakan popok diapers

 Bising usus: 8x/menit

 Struktur abdomen
 I : Tidak ada luka, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada asites
 A : Bisisng usus 8 kali/menit
 P : Terdengar bunyi timpani pada 4 kuadran
 P : Tidak terdapat distensi maupun nyeri tekan
 Distensi: Tidak ada
 Nyeri tekan: Tidak ada
 Lain-lain
 Frekuensi berkemih: 4-5 kali/ hari dengan jumlah : ± 500 ml/hari dan
warna kuning jernih
 Penggunaan alat: tidak ada
 Keluhan /masalah berkemih: tidak ada
 Sakit pinggang: Tidak ada
 Perkusi ginjal: Redup
 Palpasi ginjal: Tidak teraba
 Kondisi blast: Tidak penuh
 Lain-lain
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/ berdandan √
Eliminasi/ toileting √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hr di seka
 Gosok gigi : tidak terkaji
 Keramas : tidak terkaji
 Potong kuku : tidak terkaji
Di rumah sakit
 Mandi : ........................  /hr
 Gosok gigi : ........................  /hr
 Keramas : ....................  /mgg
 Potong kuku : ....................  /mgg
Pernapasan
 Frekuensi napas : 21x/menit, SPO2: 96%
 Kedalaman: Normal
 Irama: regular
 Bunyi napas : vesikuler
 Riwayat merokok : Ada
 Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema : tidak ada
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga: tidak ada
 Batuk :tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
 Suara napas tambahan : Tidak ada
 Adanya sputum : tidak ada
 Lain-lain : pemeriksaan dada
 I Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, tidak terdapat bekas luka,
tidak ada retraksi dinding dada
 P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, gerakan dinding dada kanan dan
kiri sama, vocal fremitus sama kanan dan kiri
 P : Sonor
 A : Tidak ada suara tambahan disemua lapang paru, vesikuler
Sirkulasi
 Frekuensi nadi pasien: 90x/menit
 Irama: reguler
 TD: 149/83 mmHg.
 Nyeri dada: Tidak ada
 Capillary refill: <2 detik
 Edema : Tidak ada
 Palpitasi: Tidak ada
 Suhu ekstrimitas: Teraba hangat
 Riwayat tidak ada penyakit jantung dalam keluarga

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan: keluarga pasien mengatakan melakukan
latihan sendi kepada pasien tetapi tidak rutin
 Aktivitas di waktu luang: pasien hanya berbaring ditempat tidur dan hanya
dibantu keluarga dalam melakukan latihan sendi
 Sejak sakit: pasien hanya berbaring ditempat tidur dan hanya dibantu
keluarga dalam melakukan latihan sendi
 Rentang gerak: terbatas
Skala kekuatan otot 5555 5555
2222 2222

Keseimbangan dan cara jalan : pasien hanya berbaring ditempat tidur

Bentuk tulang belakang : tidak terkaji
 Genggaman tangan/ reflex: tidak terkaji
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese: tidak ada
 Persendian:
Nyeri: tidak ada nyeri pada persendian
Kekakuan: pasien mengalami kekakuan tetapi yang lebih dominan di
tungkai kiri
Edema : tidak aa
Deformitas : tidak ada
 Lain-lain: Pengkajian nyeri
P: Luka dekubitus
Q: Ditusuk tusuk
R: Punggung
S: Skala 2 (1-10)
Diagnosis keperawatan:

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur:
Sebelum sakit: 6-8 jam sehari
Saat sakit: 6-8 jam sehari
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : tidak ada masalah
 Keluhan letih: tidak ada
 Lingkaran gelap di mata : Tidak ada
 Penggunaan hipnotik / sedasi : Tidak ada
 Lain-lain

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan : mampu melihat dngan baik
 Posisi bola mata : simetris
 Gerakan mata : dapat mengikuti arahahan
 Konjungtiva : tidak anemis
 Kornea : tidak ada lesi
 Sklera : normal tidak nampak ikterik dan reflex pupil (+)
 Pupil :isokor
 Keluhan nyeri : tidak ada
 Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak ada

 Fungsi pendengaran : baik

 Struktur luar telinga : tidak ada lesi, letak telinga simetris kiri kanan, tidak
ada nodul dan tidak ada keluar cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga : tidak ada
 Tinnitus : tidak ada.
 Keluhan nyeri : tidak ada.
 Penggunaan alat bantu dengar : . tidak ada
 Fungsi penciuman : baik
 Kondisi hidung : baik
 Cairan dari hidung : tidak ada
 Vertigo tidak ada. Pusing tidak ada
 Tingkat kesadaran composmentis GCS E4 V5 M6.
 Kemampuan mengambil keputusan
 7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya: keluarga mengatakan bahwa penyakit
yang diderita pasien saat ini merupakan cobaan dari Tuhan
 Harapan setelah dirawat : keluarga pasien berharap agar pasien cepat
sembuh dan tidak ada luka lagi
 Persepsi klien tentang diri : tidak terkaji
 Ekspresi afek/ emosi : datar
 Isyarat nonverbal perubahan harga diri: tidak terkaji
 Lain-lain
Diagnosis
keperawatan: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas : tidak terkaji
 Riwayat haid : tidak terkaji
 Pemeriksaan payudara sendiri : tidak terkaji
 Keluhan mengenai keturunan : Tidak ada keluhan mengenai keturunan pada
pasien.
 Tindakan pengendalian kelahiran : tidak terkaji.
 Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak terkaji
 Keluhan gatal-gatal : tidak terkaji
 Lain-lain
Diagnosis
keperawatan: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien: pengambilan keputusan diserahkan
kepada istri
 Stresor dalam 1 tahun terakhir: stresor lebih banyak terhadap istri, tidak
pada pasien
 Koping yang biasa digunakan : .adaftif (bercerita dengan keluarga terutama
istri dan anaknya)
 Pengobatan untuk mengatasi stress : tidak terkaji
 Kecemasan : tidak mengalami adanya kecemasan
 Sistem pendukung : istri dan anak pasien
 Perilaku yang ditunjukkan klien : pasien terlihat kooperatif
 Lain-lain
Diagnosis
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
....................
...............................................................................................................................
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga :Sebagai kepala keluarga
 Hubungan dengan orang terdekat : terjalin dengan baik pada anak ke tiga
dan istri
 Interaksi dengan pasien lain : baik
 Cara berkomunikasi : verbal pasien lebih banyak diam, terkecuali diajak
bicara
 Efek perubahan peran : Tidak dapat menjalankan tugas sebagai kepala
keluarga
 Perilaku selama dirawat : Pasien kooperatif
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : .jawa
 Lain-lain

Diagnosis
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
...................
...............................................................................................................................
11. Pola Nilai – Kepercayaan
 Persepsi klien tentang agama : Pasien mengatakan beragama Islam dan
pasien percaya dengan agama yang dianutnya.
 Kegiatan keagamaan : Pasien nampak mendengarkan kajian-kajian
agamanya dari handphone
 Sikap terhadap nilai : Pasien menghormati dan meghargai nilai-nilai
keagamaan
 Bantuan spiritual : pasien selalu berdoa dan sholat untuk kesembuhannya.
 Lain-lain.
 TERAPI MEDIS

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Amlodipin Oral (1x1) Menurunkan tekanan darah tinggi

yang juga membantu mencegah
stroke, serangan jantung dan
masalah ginjal, mencegah angina
(nyeri pada dada)
Clopidogrel Oral (1x1) Menurunkan kejadian
aterosklerotik (infark miokardia,
stroke, dan kematian vaskuler)
pada pasien dengan riwayat
aterosklerosis yang ditandai
dengan serangan stroke yang baru
terjadi, infark miokardia yang baru
terjadi atau penyakit arteri perifer
yang menetap
Vit. Neurodex Oral (1x1) Mengatasi kekurangan vitamin
B kompleks

Concor Oral (1x1) Hipertensi

TERAPI MEDIS PERAWATAN LUKA

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Metcovazin Topical Membantu proses

penyembuhan luka

Cadexomer Iodine Topical Antiseptik

Silversprey Topical Menjaga kelembapan luka

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - Nephelometri
Control Normal PT - - Nephelometri
Hasil APTT 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
- Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah puasa 168 <200 mg/dl GOD-PAP
URINALISA
Warna Kekeruhan Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Urinalysis Strips
Bilirubin Negative Urinalysis Strips
Darah Samar Negative Urinalysis Strips
Nitrit Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit 0–2 Manual Mikroskop
Selinder Negative Manual Mikroskop
Epithel 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Manual Mikroskop
Kristal Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. AS

Umur : 7 0 Tahun
Ruangan/Kamar :

Masalah
No. Data Etiologi
(Problem)
1. DS : ATP menurun Hambatan mobilitas fisik
- Keluarga mengatakan semua kebutuhan b.d Penurunan kekuatan
pasien dibantu oleh keluarga secara total otot
DO : Kelelahan
- Pasien hanya berbaring di tempat tidur
- Pasien mengalami kelemahan di tungkai
kiri dan kanan dengan skala otot = 2 Penurunan kekuatan
- Pasien mengalami kekauan dan dominan otot
di tungkai sebelah kiri
- Rentang gerak pasien terbatas
- ADL pasien dibantu total oleh keluarga
yaitu istri pasien itu sendiri
2 DS: Kerusakan vaskuler Nyeri akut b.d Agen
- Keluarga pasien mengatakan bahwa jika cedera fisik
pasien melakukan perawatan luka terkadang
pasien mengeluhkan sakit/nyeri Neuropati perifer

DO:
- Terdapat nyeri pada area luka dengan Terjadi ulkus (agen
kriteria nyeri yaitu: cedera fisik)
P: Luka dekubitus
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Punggung
S: Skala 2 (Ringan)
T: Pada saat di sentuh/ dilakukan perawagtan
luka
3 DS: Kerusakan vaskuler Kerusakan Integritas
- Istri pasien mengatakan terdapat luka Jaringan b.d Hambatan
pada bagian punggung pasien Mobilitas Fisik
Neuropati perifer
DO:
- Terdapat luka pada bagian punggung
pasien dengan panjang luka 1 cm, lebar 1 Terjadi ulkus
cm dan kedalaman luka ½ cm
Hambatan mobilitas
fisik

4 DS: Kelelahan Risiko cidera dengan

- Keluarga pasien mengatakan pasien pernah faktor risiko Hambatan
terjatuh dari tempat tidur karena kaki nya fisik
kaku Penurunan kekuatan
 - Istri pasien mengatakan pasien hanya otot
berbaring ditempat tidur dan aktifitas
sehari-hari pasien dibantu secara
menyeluruh (total care) Hambatan fisik

DO: Pasien mengalami kelemahan otot :

5555 5555
2222 2222

PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : Tn. AS

Umur : 7 0 Tahun
Ruangan/Kamar :
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
1.
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
Hambatan mobilitas fisik b.d
Penurunan kekuatan otot
2. Risiko cidera dengan faktor risiko
Hambatan fisik
3. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

4. Kerusakan integritas jaringan b.d

hambatan mobilitas fisik
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil
1. Hambatan mobilitas fisik Kemampuan Berpindah
b.d penurunan kekuatan Setelah dilakukan tindakan
otot ditandai dengan : keperawatan selama 2x24 jam
- Pasien hanya berbaring maslalah klien dapat teratasi
di tempat tidur dengan kriteria hasil :
- Pasien mengalami 1. Berpindah dari satu
kelemahan di tungkai permukaan ke permukaan
kiri dan kanan dengan yang lain sambil berbaring
skala otot = 2 (1 ke 3)
- Pasien mengalami 2. Berpindah dari tempat tidur
kekauan dan dominan di ke kursi (1 ke 3)
tungkai sebelah kiri 3. Berpindah dari kursi roda
- Rentang gerak pasien ke toilet (1 ke 3)
terbatas 4. Berpindah dari toilet ke
- ADL pasien dibantu kursi roda (1 ke 3)
total oleh keluarga yaitu
istri pasien itu sendiri
Keterangan :
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu
Terapi Latihan : Mobilitas Sendi
1. Jelaskan pada pasien atau keluarga
manfaat dan tujuan melakukan latihan
sendi
2. Monitor lokasi dan kecenderungan
adanya nyeri dan ketidaknyamanan
selama pergerakan/aktivitas
3. Pakaikan baju yang tidak menghambat
pergerakan pasien
4. Lindungi pasien dari trauma selama
latihan
5. Dukung latihan ROM aktif sesuai
jadwal yang teratur dan terencana
6. Dukung ROM pasif sesuai indikasi
7. Instruksikan pasien/keluarga cara
melakukan latihan ROM pasif atau
ROM aktif
8. Bantu pasien atau keluarga membuat
jadwal latihan ROM
Perawatan Tirah Baring
1. Tempatkan matras atau kasur 7. Ajarkan
terapeutik dengan cara yang tepat
2. Hindari menggunakan kain linen kasur
Terapi Latihan : Mobilitas Sendi
1. Dengan menjelaskan manfaat dan tujuan
melakukan latihan sendi makan pasien
atau keluarga dapat termotivasi untuk
melakukan intervensi secara mandiri
agar pasien dapat segera kembali
melakukan aktivitas nya secara mandiri
2. Untuk menghindari adanya rasa nyeri
atau ketidaknyamanan selama
melakukan latihan sendi
3. Baju longgar dan tidak ketat diperlukan
agar pasien merasa nyaman dalam
melakukan latihan sendi
4. Megurangi kemungkinan pasien
mengalami risiko cedera
5. Dukung pasien untuk melakukan latihan
ROM aktif untuk mencegah kekakuan
pada ekstremitas
6. Bantu pasien untuk melakukan latihan
ROM pasif untuk mencegah kekauan
pada ekstremitas
kepada keluarga cara
melakukan ROM aktif dan psif agar
dapat dilakukan secara mandiri kepada
 yang teksturnya kasar pasien
3. Jaga kain linen tetap bersih, kering dan 8. Bantu pasien atau keluarga menyusun
bebas kerutan jadwal latihan untuk memudahkan
4. Letakkan meja disamping tempat tidur kapan harus melakukan latihan sendi
berada dalam jangkauan pasien dan diharapkan keluarga atau paisen
5. Balikkan pasien yang tidak dapat melakukan latihan sendi sesuai dengan
mobilisasi paling tidak setiap 2 jam jadwal yang sudah ditentukan
6. Monitor kondisi kulit pasien
7. Monitor komplikasi dari tirah baring Perawatan Tirah Baring
1. Penempatan matras atau kasur yang
Bantuan Perawatan Diri tepat diperlukan untuk menghindari
1. Monitor kemampuan perawatan diri adanya pergerakan dari kasur tersebut
secara mandiri saat pasien berubah posisi
2. Berikan lingkungan yang terapeutik 2. Kain linen yang kasar bisa membuat
dengan memastikan lingkungan yang kulit iritasi saat bergesekan dnegan
hangat, santai, tertutup linen
3. Berikan peralatan kebersihan pribadi 3. Bersih dan kering diperlukan agar
(misalnya deodorant, sikat gigi dan pasien tetap merasa nyaman
sabun mandi) 4. Memudahkan pasien untuk mengambil
2. Nyeri akut b.d Agen cidera Kontrol Nyeri 4. Monitor kebutuhan pasien terkait barang yang dia perlukan
fisik Setelah dilakukan tindakan dengan alat-alat kebersihan diri, alat 5. Mengubah posisi dengan adwal tertentu
Ditandai dengan: keperawatan selama (1x60 bantu untuk berpakaian, berdandan, dapat mecegah penekanan kulit yang
- Keluarga pasienmenit) nyeri pasien akan eliminasi dan makan terlalu lama sehingga risiko terjadinya
mengatakan bahwa jikaberkurang dengan kriteria hasil 5. Berikan bantuan sampai pasien perlukaan juga sedikit
pasien melakukanpasien akan: mampu melakukan perawatan diri 6. Monitor untuk melihat apakah ada
perawatan luka1. Mengenali kapan nyeri mandiri kemerahan, lesi
terkadang pasien terjadi (4 ke 5) 6. Dorong pasien untuk melakukan 7. Monitor apakah terdapat luka dekubitus
mengeluhkan 2. Menggunakan tindakan aktivitas normal sehari-hari sampai yang berulang
sakit/nyeri pengurangan nyeri tanpa batas kemampuan
- Terdapat nyeri pada analgesic (4 ke 5)
area luka dengan3. Melaporkan perubahan Bantuan Perawatan Diri
kriteria nyeri yaitu: terhadap gejala nyeri pada 1. Mengetahui sejauh mana pasien bisa
P: Luka dekubitus profesional kesehatan (4 ke melakukan perawatan diri secara
Q: Seperti ditusuk- 5) mandiri
tusuk 4. Melaporkan nyeri yang 2. Lingkungan yang terapeutik dan
R: Punggung terkontrol (4 ke 5) memastikan tertutup dapat membuat
S: Skala 2 (Ringan) pasien lebih nyaman saat melakukan
T: Pada saat di sentuh/Keterangan : perawatan diri
dilakukan perawagtan1 = Tidak pernah Manajemen Nyeri 3. Bantu pasien memakai peralatan mandi
luka menunjukkan 2 = Jarang 1. Lakukan pengkajian lengkap pada yang disukai dan pastikan peralatan
menunjukkan nyeri termasuk lokasi, sifat, mandi aman bagi kulit pasien
3 = Kadang-kadang onset/durasi, frekuensi, kualitas, 4. Agar kebutuhan perawatan diri pasien
menunjukkan 4 = Sering intensitas atau beratnya nyeri dan dapat terpenuhi
menunjukkan faktor pencetusnya. 5. Agar pasien tetap apat tampil bersih
5 = Secara konsisten 2. Kaji isyarat nonverbal dan nyaman
menunjukkan ketidaknyamanan, khususnya pada 6. Untuk memastikan apakah pasien ada
mereka yang tidak dapat peningkatan dalam melakukan
berkomunikasi dengan efektif perawatan diri secara mandiri
Tingkat Nyeri 3. Mengajarkan pada pasien mengenai
Setelah dilakukan tindakan teknik manajemen nyeri non
keperawatan selama (1x60 farmakologi dengan relaksasi (nafas
menit) tingkat nyeri pasien akan dalam) Manajemen Nyeri
berkurang dengan kriteria hasil4. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor 1. Pengkajian lengkap dilakukan untuk
pasien akan: yang dapat mencetuskan atau mengetahui secara pasti tentang
1. Melaporkan bahwa nyeri meningkatkan nyeri (misalnya perkembangan nyeri yang dirasakan
berkurang dengan kelelahan) setiap harinya
menggunakan manajemen5. Evaluasi keefektifan dari tindakan 2. Untuk membantu mengetahui keluhan
nyeri (4 ke 5) mengontrol nyeri yang dipakai nyeri yang dirasakan pasien
2. Menyatakan rasa nyaman 3. Teknik nonfarmakologi dapat
setelah nyeri berkurang (3 dilakukan pasien secara mandiri jika
 ke 4) nyeri kambuh dan dapat membantu
pasien agar lebih rileks
Keterangan : 4. Dengan mengurangi faktor-faktor
1 = Berat pentus nyeri maka nyeri yang diraskan
2 = Cukup dapat dihindari
berat 3 = 5. Untuk mengetahu perkembangan dari
Sedang tindakan yang sudah diberikan
4 = Ringan
5 = Tidak ada

3. Kerusakan integritas Penyembuhan Luka: Primer

jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan hambatan mobilitas keperawatan dalam 7x7 hari
fisik, ditandai dengan: kerusakan integritas jaringan
Terdapat luka pada berkurang, dengan kriteria hasil:
punggung pasien dengan 1. Pembentukan bekas luka (3 ke
panjang dan lebar 1cm, 4)
2. Eritema pada kulit sekitarnta (3
kedalaman ½ cm
ke 4)
3. Peningkatan suhu kulit (3 ke 4)
4. Lebam di kulit sekitar (3 ke 4)
5. Bau luka busuk (4 ke 5)

Keterangan:
1= Sangat besar
2= Besar
3= Sedang
4= Terbatas
5= Tidak ada
 Pengecekan Kulit
1. Monitor warna dan suhu kulit
2. Monitor kulit untuk adanya ruam dan
lecet
3. Monitor kulit adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban
4. Monitor sumber tekanan dan gesekan
5. Periksa pakaian yang terlalu ketat
4. Risiko cedera faktor risiko Kontrol Risiko
hambatan fisik ditandaiKontrol risiko dilakukanPerawatan Luka
dengan : selama 1x24 jam, risiko cedera 1. Monitor karakteristik luka, warna,
- istri pasienpada pasien dapat cegah, ukuran dan bau
mengatakan pasiendengan kriteria hasil: 2. Ukur luas luka yang sesuai Pengecekan Kulit
hanya berbaring 1. Mengetahui perubahan warna dan
ditempat tidur 1. Mengidentifikasi faktor 3. Berikan rawatan insisi pada luka yang peningkatan suhu pada kulit
- aktifitas sehari-hari risiko (2 ke 4) diperlukan
2. Mengetahui apakah terjadi kemerahan dan
pasien dibantu secara 2. Memonitor factor risiko 4. Oleskan salep yang sesuai dengan sulit
luka pada kulit sekitar
menyeluruh (total dilingkungan (2 ke 4) 5. Reposisi setidaknya setiap 2 jam sekali
care), 3. Memonitor factor dengan tepat 3. Mengetahui tingkat kekeringan atau
- pasien mengalami risiko individu (2 ke 4) 6. Dokumentasi lokasi luka, ukuran dan kelembaban dari kulit
kelemahan otot : 4. Mengembangkan 4. Menhindari terjadinya luka akibat tekanan
tampilan
5555-5555-2222- strategi yang efektif dan gesekan yang mungkin terjadi
2222 dalam mengontrol 5. Untuk meminimalisir tekanan pada kulit
risiko (2 ke 4)
5. Menjalankan strategi Perawatan Luka
control risiko yang 1. Mengetahui karakterisiktik luka, warna
telah ditetapkan (2 ke pada luka dan apakah terdapat bau pada
4) Manajemen lingkungan
1. Sediakan lingkungan yang aman luka
 untuk pasien 2. Mengetahui ukuran luka
Keterangan : 2. Identifikasi kebutuhan keamanan 3. Untuk mencegah terjadinya perluasan
1. Tidak pernah pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan abses kejaringan lain
menunjukkan fungsikognitif pasien dan riwayat
4. Untuk mempercepat penyembuhan pada luka
2. Jarang penyakitterdahulu pasien
dan mencegah terjadinya infeksi
menunjukkan 3. Menghindarkan lingkungan yang
3. Kadang-kadang berbahaya (misalnya 5. Mengurangi tekanan
menunjukkan memindahkan perabotan) 6. Untuk mengetahui perkembangan luka
5. 4. Sering menunjukkan 4. Menyediakan tempat tidur yang
5. Secara konsisten nyaman dan bersih
menunjukka 5. Memberikan penerangan yang cukup
6. Menganjurkan keluarga untuk Manajemen lingkungan
menemani pasien 1. Membantu pasien merasa lebih tenang
7. Mengontrol lingkungan dari dan nyaman
kebisingan 2. Membantu memenuhi kebutuhan pasien
8. Memindahkan barang-barang yang 3. Mencegah terjadinya cedera pada pasien
dapat membahayakan 4. Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih untuk memberikan rasa
nyaman pada pasien
5. Memberikan penerangan yang cukup
untuk meningkatakan penglihatan
pasien terhadap lingkungan sekitar
6. Agar pasien merasa lebih diperhatikan
7. Membuat pasien menjadi lebih tenang
dan tidak gelisah
8. Meminimalisir terjadinya cedera pada
pasien