Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y. G DENGAN HIPOSPADIA DI


RUANG IBS RS. PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG

DI SUSUN OLEH :
EVANS MARTHA FELLY
P1742O108014

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y. G DENGAN HIPOSPADIA DI
RUANG IBS RS. PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG

A. Asuhan Keperawatan Pra Operasi di Kamar Bedah


Tanggal Pengkajian : 03 Januari 2011
Jam : 15.00 WIB
Ruang : IBS
No Register : 430333
Praktikan : Evans Martha Felly
NIM : P17420108014

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Y. G
Umur : 8 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Mambak, Jepara
Diagnosa Medis : Hipospadia
Tindakan Operasi : Uretroplasty dan cystotomi
Jenis anestesi : General Anestesi
Kamar Operasi : OK 2
Tanggal : 03 Januari 2011
Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mambak, Jepara
Hubungan : Ayah pasien

2. Cek List Pra Operasi


a. Gelang identitas pasien √
b. Informed Consent √
c. Lavement -
d. Puasa √
e. Premedikasi -
f. Mandi keramas, oral higiene, kebersihan kuku √
g. Make up (lipstik, kitek kuku, asido) -
h. Asesoris ( gelang, kalung, gigi palsu) -
i. Penyakit kronis menahun -
j. Catatan alergi terhadap -

3. Pengkajian
a. Status fisiologis
Tingkat kesadaran composmentis
GCS : E4 M6 V5
b. Status psikososial
Data Subjektif :
1) Klien dan keluarga sering bertanya tentang operasi.
2) Klien mengatakan takut menghadapi operasi.
3) Klien sering tidak fokus.
Data Objektif
1) Klien terlihat tegang
2) Kulit teraba dingin
3) Klien tampak bingung
4) Klien tampak gelisah
5) RR 25 kali permenit
6) Nadi 100 kali permenit
7) Klien terlihat tremor.

4. Diagnosa Keperawatan
Kecemasan berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang
prosedur operasi.

5. Rencana Keperawatan
No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
keperawatan
1. 3 Januari Kecemasan Setelah dilakukan tindkan 1. Ciptakan suasana yang
2011 berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 30 tenang
14.00 WIB Kurangnya menit diharapkan 2. Gunakan sumber-
pengetahuan tentang kecemasan pasien sumber pengajaran,
prosedur operasi. berkurang atau hilang sesuai keadaan
dengan kriteria hasil 3. Melaksanakan program
1. Klien tidak cemas pengajaran pra operasi
2. Klien mengetahui individual
penyebab cemas 4. Informasikan
3. Klien mengetahui pasien/orang terdekat
stimulus yang mengenai rencana
menyebabkan cemas perjalanan, komunikasi
4. Klien mengatakan siap dokter/orang terdekat.
dioperasi meskipun 5. Beri dukungan atau
motivasi
masih cemas. 6. Temani klien dalam
5. Klien mampu masa pre operatif.
mendemonstrasikan
tehnik untuk
mengurangi cemas.

6. Tindakan Keperawatan
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
Kecemasan 3 Januari 1. Mengkaji tingkat kecemasan 1. Subjektif :
berhubungan 2011 klien dan adanya perubahan Klien
dengan 14.05 WIB tanda – tanda fisik : mengatakan
Kurangnya takikardi, takipnea, ekspresi takut dan cemas.
pengetahuan non verbal adanya. Objektif :
tentang prosedur 14.10 WIB 2. Memberikan penjelasan RR 25 kali
operasi. mengapa dilakuan operasi. permenit,
14.15 WIB 3. Mendemonstrasikan cara Nadi 105 kali
mengontrol kecemasan ; permenit. Nafas
tekhnik relaksasi, distraksi. cepat dan
14.20 WIB 4. Mendampingi klien di ruang dangkal. Klien
persiapan operasi. gelisah.
14.25 WIB 5. Memberi support mental dan 2. Subjektif :
memberi kesempatan klien Klien
berdoa untuk berdoa. mengatakan tahu
alasan dioperasi
setelah menerima
penjelasan
perawat.
Objektif:
Klien
memperhatikan
penjelasan
perawat, Klien
bisa menjawab
alasan dilakukan
operasi.
3. Subjektif:
Klien
mengatakan akan
mencoba cara
melakukan nafas
dalam setelah
diajarkan oleh
perawat.
Objektif :
Klien terlihat
melakukan
tekhnik nafas
dalam, klien
terlihat rileks.
4. Subjektif:
Klien sering
bertanya dan
memandang
perawat.
Objektif :
Klien terlihat
menjadi tenang
saat didampingi
oleh perawat dan
orang tua.

5. Subjektif :
Klien
mengatakan
sudah berani
dioperasi.
Objektif :
Ekspresi klien
masih terlihat
tegang saat
dilakukan doa
bersama.

B. Asuhan Keperawatan Intra Operasi di Kamar Bedah


1. Pengkajian
a. Status fisiologis
Tingkat kesadaran coma
GCS : E1 M1 V1
b. Status psikososial
Data Subjektif : -
Data Objektif :
1) Ditemukan luka tusukan pada supra pubis bekas operasi cystotomi
dan dipasang kateter suprapubis dijahit dengan silk 2/0.
2) Ditemukan sayatan pada penis sepanjang kurang lebih 4 cm dan
dijahit dengan monosyn 6/0
3) Terdapat darah rembesan darah pada balutan luka cystotomi
sebanyak 3 cc.
4) Luka pada urethroplasty di balut dengan kassa dan lecokrip
(bunded). Tidak ditemukan rembesan darah

2. Diagnosa Keperawatan
Resti infeksi b.d luka insisi sekunder terhadap tindakan pembedahan
3. Rencana Keperawatan
No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
keperawatan
1 3 Januari Resti infeksi b.d luka Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan sebelum
2011 insisi sekunder keperawatan selama 3x24 dan sesudah tindakan
14.30 WIB terhadap tindakan jam diharapkan tidak keperawatan.
pembedahan terjadi infeksi dengan 2. Kaji warna kulit, suhu,
kriteria hasil : tekstur, turgor, dan
1. Tidak ditemukan tanda luka pada kulit.
– tanda infeksi seperti 3. Pertahankan tekhnik
kalor, rubor, dolor, steril dalam tindakan.
tumor dan keterbatasan 4. Gunakan baju dan
gerak. sarung tangan steril
2. Suhu tubuh klien dalam tindakan.
dalam batas normal (> 5. Ganti letak IV perifer
36,60C – 37, 50C) dan line central dan
3. Tepi luka bertaut. dressing sesuai dengan
protap.
6. Bersihkan dan
disinfeksi kulit pada
area yang dioperasi.
7. Berikan perawatan
kulit pada area
epidema.

4. Tindakan Keperawatan
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
Resti infeksi b.d 3 Januari 1. Mengkaji warna kulit, 1. Subjektif : -
luka insisi sekunder 2011 tekstur, turgor, dan luka pada Objektif :
terhadap tindakan 14.30 WIB kulit. Warna kulit
pembedahan 14.35 WIB 2. Mempertahankan area steril cerah, turgor
14.40 WIB sesuai dengan prinsip kembali kurang
tekhnik aseptik di OK. dari 3 detik.
14.45 WIB 3. Mencuci tangan dengan Luka sayatan
benar sesuai protokol bersih
sebelum dan sesudah 2. Subjektif : -
operasi. Objektif :
14.50 WIB 4. Menciptakan barier untuk Area meja
penularan mikroorganisme operasi dan
dengan prosedur daerah operasi
pemasangan gaun, sarung steril.
tangan, topi, masker yang 3. Subjektif : -
tepat bagi tim bedah, dan Objektif :
pakaian khusus bagi klien. Cuci tangan
15.00 WIB 5. Melakukan inspeksi terhadap dilakukan
alat – alat steril sebelum perawat dengan
membuka, termasuk sesuai protap
integritas paket, tanggal menggunakan
kedaluarsa dan indikator sabun cuci
proses kimia. tangan
15. 10WIB 6. Membersihkan dan 4. Subjektif : -
mendisinfeksi kulit pada Objektif :
daerah yang dioperasi sesuai Klien memakai
prosedur. pakaian khusus,
15.30 WIB 7. Mengelompokkan luka bedah dan ditutupi
sesuai derajad kontaminasi dengan duk steril
dan jaringan sekitarnya pada daerah
selama prosedur operasi. operasi. Perawat
16.10 WIB 8. Membalut luka dengan kassa menggunakan
steril dan mendisinfeksi pakaian operasi
sebelumnya. sesuai standart
16.15 WIB 9. Evaluasi luka balutan. beserta dengan
16. 25 WIB 10.Mengganti balutan cystotomi perlengkapan
pada are luka yang rembes steril lainnya.
cairan darah. 5. Subjektif : -
Objektif :
integritas paket
peralatan operasi
masih utuh,
tanggal
kedaluarsa belum
terlewati dan
indikator proses
kimia sesuai
yang diperlukan
dalam proses
operasi
6. Subjektif : -
Objektif :
Kulit daerah
sekitar penis
beserta penis
klien di
disinfeksi dengan
betadin dan
dibilas dengan
cairan Alkohol
70%
7. Subjektif : -
Objektif :
Luka bersih dan
tidak ada
kontaminasi dari
daerah sekitar
luka.
8. Subjektif : -
Objektif :
Luka bersih,
didisinfeksi
dengan betadin
dan dibungkus
dengan kassa dan
dibalut dengan
leccocrip
9. Subjektif : -
Objektif :
Balutan luka
pada bekas
operasi
cystotomi
rembes cairan
darah kurang
lebih 3 cc karena
pergerakan klien.
10.Subjektif : -
Objektif :
Kassa dan
balutan diganti,
tidak ditemukan
lagi rembesan
darah dan luka
terlihat bersih.
C. Asuhan Keperawatan Post Operasi di Kamar Bedah
1. Pengkajian
a. Status fisiologis
Tingkat kesadaran composmentis, keadaan umum lemah
GCS : E4 M6 V5
b. Status psikososial
Data Subjektif :
Klien Mengatakan sakit pada daerah kemaluannya.
Pengkajian PQRST
P : Nyeri akibat luka insisi post pembedahan.
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R : Nyeri pada luka insisi pada penis dan tusukan pada daerah supra
pubis
S : Skala nyeri 9
T : Nyeri ¼ jam setelah operasi, nyeri remitten.
Data Objektif
1) Klien terlihat mengerang dan menangis kesakitan.
2) Klien menjerit – jerit dan bergerak di luar kendali.
3) RR 27 kali permenit.,
4) HR 125 kali permenit.,
5) Muka tampak menahan sakit
6) Klien tampak memegangi daerah kemaluan
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan.
3. Rencana Keperawatan
No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
keperawatan
3 Januari Nyeri akut b/d cidera Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji karak teristik
2011 fisik akibat keperawatan 3 X 24 jam nyeri pada klien
16.30 WIB pembedahan. diharapkan, nyeri klien dengan P, Q, R, S, T
bisa berkurang dan hilang 2) Atur posisi nyaman
dengan kriteria hasil : klien.
1) Klien mengatakan 3) Observasi reaksi nyeri
nyeri pada daerah baik verbal maupun
bekas operasi non verbal.
berkurang. 4) Berikan penjelasan
2) Klien mampu tentang nyeri yang
menggunakan tekhnik terjadi pada klien.
manajemen nyeri non 5) Ciptakan kondisi
farmakologi. tenang yang
mempengaruhi
penurunan nyeri
6) Ajarkan tekhnik
manajemen nyeri non
farmakologi
7) Kolaborasi pemberian
analgetik.

4. Tindakan Keperawatan
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
Nyeri akut b/d 3 Januari 1. Mengkaji karak teristik 1. Subjektif :
cidera fisik 2011 nyeri pada klien dengan P : Nyeri akibat luka
akibat 16.30 WIB P, Q, R, S, T insisi post
pembedahan. 16.35 WIB 2. Mengatur posisi nyaman pembedahan.
klien. Q : Nyeri seperti
16.40 WIB 3. Memberikan penjelasan ditusuk – tusuk.
tentang nyeri yang terjadi R : Nyeri pada luka
pada klien dan keluarga. insisi pada penis dan
16.45 WIB 4. Menciptakan kondisi tusukan pada daerah
tenang yang supra pubis
mempengaruhi penurunan S : Skala nyeri 9
nyeri T : Nyeri ¼ jam
16.50 WIB 5. mengajarkan tekhnik setelah operasi, nyeri
manajemen nyeri non remitten.
farmakologi Objektif :
16.55 WIB 6. Memberikan analgetik 1. Klien terlihat
Medazolam 3 ml IV mengerang dan
menangis
kesakitan.
2. Klien menjerit –
jerit dan bergerak
di luar kendali.
3. RR 27 kali
permenit.,
4. HR 125 kali
permenit.,
5. Muka tampak
menahan sakit
6. Klien tampak
memegangi daerah
kemaluan
2. Subjektif : -
Objektif :
Klien gelisah dengan
posisinya yang belum
nyaman.
3. Subjektif :
Orang tua mengatakan
penjelasan perawat
tentang penyebab
nyeri.
Objektif :
Keluarga terlihat
paham dan bisa
menjawab pertanyaan
perawat tentang
penyebab nyeri.
4. Subjektif : -
Objektif :
Klien masih terlihat
kesakitan menahan
nyeri dan mulai sedikit
tenang ketika
didampingi orang
tuanya
5. Subjektif : -
Objektif :
Klien tidak mengikuti
anjuran perawat dan
tetap gelisah
merasakan sakit.
6. Subjektif : -
Objektif :
Obat masuk, klien
tenang dan kembali
tidur.

STEWARD SCORE
Kesadaran : Klien bangun ( Score 1 )
Pernafasan : Batuk / menangis (Score 1 )
Motorik : Gerak tanpa tujuan (Score 2)
Total Score Steward Score : 4.
Score lebih dari 5 boleh keluar dari RR

D. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL / DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD


JAM
3 Januari Kecemasan S:
2011 berhubungan dengan 1. Klien mengatakan sudah tenang
17.00 Kurangnya 2. Klien mengatakan berani di operasi.
WIB pengetahuan tentang O :
prosedur operasi. Setelah dilakukan intervensi terhadap klien, hasil
menunjukkan :
1. Klien terlihat rileks.
2. Akral dingin.
3. Klien tampak sudah tidak gelisah
4. RR 20 kali permenit
5. Nadi 90 kali permenit
A: masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 Januari Resti infeksi b.d luka S : -
2011 insisi sekunder O :
17. 15 terhadap tindakan Setelah dilakukan intervensi terhadap klien, hasil
WIB pembedahan menunjukkan :
1) Ditemukan luka tusukan pada supra pubis bekas
operasi cystotomi dan dipasang kateter
suprapubis dijahit dengan silk 2/0.
2) Ditemukan sayatan pada penis sepanjang kurang
lebih 4 cm dan dijahit dengan monosyn 6/0
3) Luka bersih tidak terkontaminasi oleh daerah
yang tidak steril.
4) Terdapat darah rembesan darah pada balutan
luka cystotomi sebanyak 3 cc.
5) Luka pada urethroplasty diganti dengan balutan
dengan kassa baru dan lecokrip (bunded). Tidak
ditemukan rembesan darah lagi.
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
Anjurkan ruangan bangsal untuk melakukan
observasi pada luka post operasi 3 X 24 jam pertama
3 Januari Nyeri akut b/d cidera S:
2011 fisik akibat Pengkajian PQRST tidak bisa dilaksanakan
17. 20 pembedahan. dikarenakan klien tidak sadar setelah dinjeksi
WIB medazolam 3 ml IV
O:
1. Klien terlihat tenang setelah injeksi analgetik
2. Klien tidak sadarkan diri setelah injeksi obat
penenang.
3. Ekspresi wajah tampak rileks.
4. RR 20 kali permenit.
5. HR 100 kali permenit.
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Kaji karak teristik nyeri pada klien dengan P, Q,
R, S, T
2. Atur posisi nyaman klien.
3. Observasi reaksi nyeri baik verbal maupun non
verbal.
4. Berikan penjelasan tentang nyeri yang terjadi
pada klien.
5. Ciptakan kondisi tenang yang mempengaruhi
penurunan nyeri
6. Ajarkan tekhnik manajemen nyeri non
farmakologi
7. Kolaborasi pemberian analgetik.

E. Rencana Tindak Lanjut


1. Kirim Rawat Inap Dahlia