Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Evy Dwi Rahmawati

NIM : 010610307B

TTL : Lumajang, 16 November 1987

Program/Angkatan : A/2006

Semester : 9 (Sembilan)

Fakultas : Keperawatan Unair

Nama Orang Tua : Chalim

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Dsn. Yosowilangun Kidul RT/RW 10/05

Kec. Yosowilangun Kab. Lumajang

Meminta surat keterangan aktif kuliah. Atas perhatian Saudara, saya mengucapkan terima kasih.

Suarabaya, 22 Januari 2011


Hormat Kami,

Evy Dwi Rahmawati


NIM. 010610307B