LEMBAR PENGUMPULAN DATA

FORM RIWAYAT PENGOBATAN PASIEN

Tanggal Masuk RS : …………………… (Jam : )

Tanggal Keluar RS : …………………… (Jam : )

Pasien
Inisial   Tanggal Lahir  
No RM   Jenis Kelamin  
No Telpn Alamat

Riwayat Penyakit (Diagnosis dan Lama Menderita)

Riwayat Alergi dan ROTD (Keluhan dan Nama Obat yang diduga sebagai penyebab)

Riwayat Penggunaan Obat Sebelum Masuk Instalasi:

1
 Indikasi
Obat (Nama, Dosis (Penyakit Cara Pemakaian (Frekuensi Instruksi
dan Kekuatan, Bentuk atau Gejala penggunaan, Waktu penggunaan, Khusus (Jika
No Sediaan) Klinis) Sebelum atau Setelah Makan) ada)
 

       

         

         

         

         

         

         

Riwayat penggunaan obat OTC atau Herbal saat ini :

Indikasi
Obat (Nama, Dosis (Penyakit Cara Pemakaian (Frekuensi Instruksi
dan Kekuatan, Bentuk atau Gejala penggunaan, Waktu penggunaan, Khusus (Jika
No Sediaan) Klinis) Sebelum atau Setelah Makan) ada)

         

         

         

         

         

         
FORM DATA PENGOBATAN PASIEN YANG DITERIMA DARI RS

2
 Obat yang di Resepkan selama di Instalasi Rawat Inap :
Cara Pemakaian
Indikasi (Frekuensi penggunaan,
Obat (Nama, Dosis (Penyakit atau Waktu penggunaan, Instruksi
Hari/Tangga dan Kekuatan, Gejala Klinis) Sebelum atau Setelah Khusus (Jika
l No Bentuk Sediaan) Makan) ada)

         

         

         

         

         

Obat Setelah Keluar Rumah Sakit

Obat (Nama,
Dosis dan Indikasi (Penyakit Cara Pemakaian (Frekuensi Instruksi
Kekuatan, Bentuk atau Gejala Klinis) penggunaan, Waktu penggunaan, Khusus (Jika
No Sediaan) Sebelum atau Setelah Makan) ada)
 

       

         

         

         

3
Jenis Ketidaksesuaian :
Omission medication
Pemberian resep obat baru
Commission medication
Incomplete prescription
Duplikasi pengobatan