PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUTE PANANG
KECAMATAN KUTE PANANG
JL. Takengon – Pantan Sile Kec. Kute Panang Kab. Aceh Tengah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 400.01/ 337 /TU /PKM-KP /VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ihwandi, SKM
NIP/NPP : 19790920 200504 1 002
Jabatan : Ka. Puskesmas Kute Panang
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen–dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti persyaratan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pantan Sile, Juli 2019

Yang bertanda Tangan
Ka. Puskesmas Kute Panang

( I H W A N D I, SKM )
NIP. 19790920 200504 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTE PANANG
KECAMATAN KUTE PANANG
JL. Takengon – Pantan Sile Kec. Kute Panang Kab. Aceh Tengah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 400/ /PKM-KP/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Muhammad Nuh, S.Kep
NIP/NPP : 19670919 200212 1 002
Jabatan : Ka. Puskesmas Kute Panang
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen–dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti persyaratan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pantan Sile, Maret 2020

Yang bertanda Tangan
Ka. Puskesmas Kute Panang

( Ns. Muhammad Nuh, S.Kep )

NIP. 19670919 200212 1 002