PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Nuryandi, S.Kep
NIP : 19770708 200312 1 007
Jabatan : Kasie Rawat Jalan dan IGD
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
No. KTP : 1671100807770007
No NPWP : 47.981.127.5-313.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II Angkatan IV Tahun 2020.

Nama : Lili Susanti, A.Md. Kep

NIP : 19950820 201903 2 010
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2020

Mentor Yang Membuat Pernyataan

H. Nuryandi, S.Kep Lili Susanti, A.Md. Kep

NIP. 19770708 200312 1 007 NIP. 19950820 201903 2 010

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
 RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
F-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Nuryandi, S.Kep
NIP : 19770708 200312 1 007
Jabatan : Kasie Rawat Jalan dan IGD
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
No. KTP : 1671100807770007
No NPWP : 47.981.127.5-313.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II Angkatan IV Tahun 2020.

Nama : Angela Putri, Amd.Kep

NIP : 19910410 201903 2 016
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2020

Mentor Yang Membuat Pernyataan

H. Nuryandi, S.Kep Angela Putri, Amd.Kep

NIP. 19770708 200312 1 007 NIP. 19910410 201903 2 016

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
 RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
G-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Nuryandi, S.Kep
NIP : 19770708 200312 1 007
Jabatan : Kasie Rawat Jalan dan IGD
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
No. KTP : 1671100807770007
No NPWP : 47.981.127.5-313.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II Angkatan IV Tahun 2020.

Nama : Elvin Prakoso, A.Md.Kep

NIP : 19950912 201903 1 003
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2020

Mentor Yang Membuat Pernyataan

H. Nuryandi, S.Kep Elvin Prakoso, A.Md.Kep

NIP. 19770708 200312 1 007 NIP. 19950912 201903 1 003

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
 Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
H-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Nuryandi, S.Kep
NIP : 19770708 200312 1 007
Jabatan : Kasie Rawat Jalan dan IGD
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
No. KTP : 1671100807770007
No NPWP : 47.981.127.5-313.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II Angkatan IV Tahun 2020.

Nama : Reni Angraini, A.Md. Kep

NIP : 19960617 201903 2 013
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2020

Mentor Yang Membuat Pernyataan

H. Nuryandi, S.Kep Reni Angraini, A.Md. Kep

NIP. 19770708 200312 1 007 NIP. 19960617 201903 2 013

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
 Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
I-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Nuryandi, S.Kep
NIP : 19770708 200312 1 007
Jabatan : Kasie Rawat Jalan dan IGD
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
No. KTP : 1671100807770007
No NPWP : 47.981.127.5-313.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II Angkatan IV Tahun 2020.

Nama : Devi Erianti, A.Md.Kep

NIP : 19960206 201903 2 013
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2020

Mentor Yang Membuat Pernyataan

H. Nuryandi, S.Kep Devi Erianti, A.Md.Kep

NIP. 19770708 200312 1 007 NIP. 19960206 201903 2 013

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
J-mail: rsudprovsumsel@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Nuryandi, S.Kep
NIP : 19770708 200312 1 007
Jabatan : Kasie Rawat Jalan dan IGD
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
No. KTP : 1671100807770007
No NPWP : 47.981.127.5-313.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II Angkatan IV Tahun 2020.

Nama : Nanda Yuesti, A.Md. Kep

NIP : 19931112 201903 2 008
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2020

Mentor Yang Membuat Pernyataan

H. Nuryandi, S.Kep Nanda Yuesti, A.Md. Kep

NIP. 19770708 200312 1 007 NIP.19931112 201903 2 008

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Barlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
K-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Nuryandi, S.Kep
NIP : 19770708 200312 1 007
Jabatan : Kasie Rawat Jalan dan IGD
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
No. KTP : 1671100807770007
No NPWP : 47.981.127.5-313.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II Angkatan IV Tahun 2020.

Nama : R.Rembulan Eka Yulien, Amd. Kep

NIP : 19930707 201903 2 015
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2020

Mentor Yang Membuat Pernyataan

H. Nuryandi, S.Kep R.Rembulan Eka Yulien, Amd. Kep

NIP. 19770708 200312 1 007 NIP. 19930707 201903 2 015