Anda di halaman 1dari 29

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.

2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Tn. J
Tanggal Lahir : 08-09-1968 L/
P No RM :
0 0 0 0 5 5

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam m m
Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga


pasien tentang :
Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan Ya Tidak
perkembangan kondisi pasien dan
rencana asuhan keperawatan dan
Ya Tidak
asuhan kebidanan
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

Denpasar, 16 Agustus 2020

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(Ny. M) ( Ni Made Rasita Puspitaswari )


Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. J PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 000055
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl :16/08/2020 Ruangan : HCU


Jam: 18.45 Wita Sumber data : (√) Pasien, (√) Keluarga, ( ) Lainnya
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√) WNI, ( ) WNA :
Agama : (√) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, (√)SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 16 Agustus 2020
Keluhan utama saat MRS : Px datang sadar mengeluh sesak disertai nyeri dada sebelah kiri sejak tadi sore.
Diagnosa medis saat ini : Myastenia Gravis + Obs. Dyspnea + Pneumonia + Efusi pleura (S) minimal
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Px datang sadar mengeluh sesak disertai nyeri dada sebelah kiri sejak tadi
sore, batuk, pilek sejak minggu lalu, panas (-), mual (+), dahak sulit keluar, kedua kelopak mata terasa berat
dan pada malam hari sulit tidur, kedua kaki lemas, keluarga mengatakan bb px menurun kurang lebih 3,5 kg
sejak 3 bulan terakhir.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (√) Ya, Lamanya : 6 hr, alasan : Miastenia Gravis
b. Riwayat dioperasi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : ( ) Tidak (√) Ya, jelaskan : Hipertensi
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
(√)Infus intra vena, di pasang di : Lengan kanan tanggal : 16/08/2020, ( ) Central line (CVP), di pasang di :
tanggal : / /
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / , ( ) Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( ) Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : (√)Tidak diketahui, ( )Suspect, ( ) Diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi
Opportunistik/tropik, Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( )
Skin, ( ) Contact Multi- Resistent Organisme ( ) Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 36 ◦C, Pernafasan : 28 x/menit, Nadi : 72 x/menit, Tekanan Darah : 130/70
mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Nyeri : ( )Tidak (√)Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 7
Kepatuhan Toleransi baik 1
Lokasi nyeri : Dada sebelah kiri
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
besar toleransi dgn
(√)Terus-menerus
ventilasi
Lama Nyeri : 30 detik-1 menit
Fighting dgn ventilator 3
Menjalar : (√)Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 4
ventilator Kualitas Nyeri : ( )Tumpul (√)Tajam ( )Panas/terbakar
Total Skor ( )Lain-lain :
Faktor pemicu/yang memperberat : Saat melakukan
aktivitas
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Minum
obat dan beristirahat

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (√ )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut Putih
Kelainan: tidak ada
Mata : Konjungtiva : (√)Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : (√)Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: (√) normal ( ) kacamata
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (√ ) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√ )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : (√ ) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: (√ ) ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: (√) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab (√ ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√ ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: ( ) penuh/normal (√ ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : ( )Regular (√)Irregular
Suara Nafas : ( )Normal (√ )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak (√)Ya Retraksi : ( )Tidak
(√)Ya
Sekret : ( )Tidak (√)Ada, Warna/Jumlah Kuning
Abdomen : Kembung : (√ )Tidak ( )Ya Bising Usus : (√)Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
Ascites: ( )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif (√ )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat (
√)Lemah
Capillary Refill Time : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : ( )Tidak (√)Ya, jelaskan :
Edema: ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (√ )Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, (√ )Kering, (
)Stomatitis
Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka : (√ )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kuliat : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan


:
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( )Tidak, (√ )Ya : memakai O2 5 lt/menit dengan : (√ )Nasal canule,
( )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, (√)Tidak, Jenis Makanan : (√)Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
3 kali /hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, (√ )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, (√ )Dibantu, ( )
Ketergantungan ( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : ( )Tidak, (√)Ya Muntah : ( )Tidak, (√ )Ya, Warna/Volume Kuning / ± 1-2 ml
Makanan pantangan: tidak ada makanan pantangan
Makanan yang disukai:
sayur-sayuran dan buah
pisang
Makanan yang tidak disukai:
tidak ada makanan yang
tidak disukai
Eliminasi : Bak : (√)Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )
Dialysis Warna urine : (√ )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : 4-6 kali /hari
Bab : (√ )Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, (√ )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1 kali/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 3-4 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, (√)Ya
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Kebiasaan pengantar tidur: saat tidur pasien mengatakan harus dalam keadaan lingkungan yang nyaman dn
tenang
Kebiasaan saat tidur : saat tidur pasien memiliki kebiasaan sering terjaga pada malam hari karena kesulitan untuk
tidur
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, (√ )Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: pasien mengatakan saat mempunyai waktu luang biasanya digunakan untuk menonton
Televisi
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : (√)Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (√ )Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : ( )Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (√ )Tidak pernah
Gangguan Tidur : ( )Tidak a√da (√ )Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (√)Tidak pernah
( )Pernah Riwayat kebiasaan : (√ )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari : 1-2
bungkus rokok /hari Penggunaan alat bantu lihat: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: : saat ini pasien hanya ingin segera sembuh dan kembali kerumahnya untuk
berkumpul dengan keluarga
Harapan setelah menjalani perawatan: : pasien berharap setelah mendapatkan perawatan
pasien bisa segera sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : pasien mengatakan perubahan yang dirasakan
selama sakit yaitu pasien merasa dadanya sesak dan tumbuhnya terasa lemas
Suasana hati: : saat ini pasien merasa sedih
Bicara : pasien dapat berkomunikasi secara normal dan jelas
 Jelas Bahasa utama: : bahasa bali
 Relevan Bahasa daerah: : bahasa bali
 Mampu mengekspresikan
 Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (√)Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
 pemecahan masala  cari pertolongan  tidur
 makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL


Tinggal bersama keluarga kandung : (√)Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: Pasien (sebagai kepala keluarga
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI (√)Wiraswasta ( )Petani ( )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja: 7-8 jam per hari
Jadwal kerja: Setiap hari
Keuangan: (√) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri (√)Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: (√)Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : ( )Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (√)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan: -

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)


NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 2
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 0
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 1
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorang Mandiri 2
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 2
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 2
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 2
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 1
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 2
lain
KETERANGAN : TOTAL 16
 Mandiri (20)
√ Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : tinggi ( )Rendah 0-7 ( √)Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 69 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 72,5 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 172 cm  Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa 0
direncanakan?  Ya
 Tidak 1
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda?
 1-5 kg 1 Total Skor 2
 6-10 kg 2 Nilai MST :
 11-15 kg 3 Risiko Rendah (MST = 0-1)
 >15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3) √
 Tidak yakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
2.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
3.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
5. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor risiko ketidakmampuan menelan makanan
6.
Perawat Pengkaji,

( )
Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM :000055 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin :Laki-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:


 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian


Tanggal 16-08-2020
1 Sensori Persepsi 3
2 Kelembaban Kulit 4
3 Aktivitas 3
4 Mobilisasi 3
5 Status Nutrisi 2
6 Pergesekan Kulit 2
Total Skor 17
Paraf/Nama Terang Indah

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden


1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM :000055 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl 16-08
Jam 18.45
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia 0
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris 0
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas 2
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh 0
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi 0
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan 1
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas 3
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK 0
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas 2
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor 8
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. J
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 000055
Jenis Kelamin : laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda


Tangan
16/08/ Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
2020
efektif selama ….. x ….. maka diharapkan Tindakan:
bersihan jalan napas membaik dengan Observasi:
Penyebab kriteria hasil: □ Identifikasi kemampuan batuk
Fisiologis □ Monitor adanya retensi sputum
□ Spasme jalan napas Bersihan jalan napas (L.01001) □ Monitor tandan dan gejala infeksi saluran
□ Hipersekesi jalan napas □ Batuk efektif meningkat (50) napas
□ Disfungsi neuromuskuler □ Produksi sputum menurum (5) □ Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah
□ Benda asing dalam jalan □ Mengi menurun (5) dan karakteristik)
napas □ Dipsnea menurun (5)
□ Adanya jalan napas buatan □ Frekuensi napas membaik (5) Terapeutik:
□ Sekresi yang tertahan  Pola napas membaik (5) □ Atur posisi semi fowler atau fowler
□ Hiperplasia □ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
□ Proses infeksi pasien
□ Respon alergi □ Buang secret pada tempat sputum
□ Efek agen farmakologi
Edukasi:
□ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Situasional □ Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
□ Merokok aktif selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
□ Merokok pasif kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
□ Terpajam polutan dibulatkan selama 8 detik
□ Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam
Gejala dan Tanda Mayor hingga 3 kali
Subjektif □ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
- Tarik napas dalam yang ketiga
Objektif
□ Batuk tidak efektif Kolaborasi:
□ Tidak mampu batuk □ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
□ Sputum berlebih mukolitik, ekspektoran, jika perlu
□ Mengi, wheezing dan atau
ronkhi kering Manajemen Jalan Napas (I.01011)
□ Mekonium di jalan napas Tindakan:
(neonatus) Observasi:
□ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Gejala dan tanda Minor usaha napas)
Subjek □ Monitor bunyi napas tambahan (mis.
□ Dispneu gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
□ Sulit bicara □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
□ Ortopnea
Objektif Terapeutik:
□ Gelisah □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
□ Sianosis head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
□ Bunyi napas menurun trauma servical)
□ Frekuesi napas berubah □ Posisikan semi-fowler atau fowler
□ Pola napas berubah □ Berikan minum hangat
□ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait □ Lakukan penghisapan lendiri kurang dari 15
□ Gullian barre sydrome detik
□ Sklerosis multipel □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
□ Myasthenia gravis penghisapan endotrakeal
□ Prosedur diagnostik □ Keluarkan sumbatan benda pada dengan
□ Depresi sistem saraf pusat forsep McGill
□ Cedera kepala □ Berikan oksigen, jika perlu
□ Stroke
□ Kuadriplegia Edukasi:
□ Sindrom □ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
aspirasi meconium tidak kontraindikasi
Infeksi saluran napas □ Ajarkan tehnik batuk efektif

Kolaborasi:
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Terapi Oksigen I.01026


Tindakan:
Observasi:
□ Monitor kecepatan aliran oksigen
□ Monitor alat terapi oksigen
□ Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
□ Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, AGD,), jika perlu
□ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
□ Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelectasis
□ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
□ Monitor integritas mukos hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik:
□ Bersihkan secret pada mulut hidung dan
trakea, jika perlu
□ Pertahankan kepatenan jalan napas
□ Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
□ Berikan oksigen tambahan, jika perlu
□ Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
□ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi:
□ Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah

Kolaborasi:
□ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
□ Kolaborasi penggunaan dosis oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

16/08/ Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
2020
selama ….. x ….. maka pola napas Tindakan:
Penyebab membaik dengan kriteria hasil: Observasi:
□ Depresi pusat pernapasan □ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
□ Hambatan upaya napas Pola napas L.01004 usaha napas)
□ Defomitas dinding dada □ Dispnea menurun (5) □ Monitor bunyi napas tambahan (mis.
□ Defomitas tulang dada □ Penggunaan otot bantu napas gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
□ Gangguan neuromuskular menurun (5) □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
□ Gangguan neurologis □ Pemanjangan fase ekspirasi menurun
□ Imaturitas neurologis (5) Terapeutik:
□ Penurunan energi □ Ortopnea menurun (5) □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
□ Obesitas □ Pernapasan cuping hidung menurun head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
□ Posisi tubuh yang (5) trauma servical)
meghambat ekspansi paru □ Frekuensi napas membaik (5) □ Posisikan semi-fowler atau fowler
□ Sindrom hipoventilasi  Kedalaman napas membaik (5) □ Berikan minum hangat
□ Kerusakan inervasi □ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
diafragma □ Lakukan penghisapan lendiri kurang dari 15
□ Cedera pada medula spinalis detik
□ Efek agen farmakologis □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
□ Kecemasan penghisapan endotrakeal
□ Keluarkan sumbatan benda pada dengan
Gejala dan Tanda Mayor forsep McGill
Subjektif □ Berikan oksigen, jika perlu
□ Dispnea
Objektif Edukasi:
□ Penggunaan otot bantu jalan □ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
pernapasan tidak kontraindikasi
□ Fase ekspirasi memanjang □ Ajarkan tehnik batuk efektif
□ Pola napas abnormal Kolaborasi:
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Gejala dan Tanda Minor ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Subjektif
□ Ortopnea Pemantauan Respirasi I.01014
Objektif Tindakan:
□ Pernapasan pursed-lip Observasi:
□ Pernapasan cuping hidung □ Monitor frekuensi, irama, kedalam dan upaya
□ Diameter thoraks anterior- napas
posterior meningkat □ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Ventilasi semenit menurun □ Monitor adanya produksi sputum
□ Kapasitas vital menurun □ Monitor adanya sumbatan jalan napas
□ Tekanan □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
ekspirasi menurun □ Monitor pola napas
□ Tekanan □ Monitor saturasi oksigen
inspirasi menurun □ Monitor AGD
□ Ekskursi dada berubah. □ Monitor x-ray thoraks

Kondisi Klinis Terkait Terapeutik:


□ Depresi sistem saraf □ Atur internal pemantau respirasi sesuai
□ Cedera Kepala kondisi pasien
□ Trauma thoraks □ Dokumentasikan hasil pemantauan
□ Gullian bare sydrome
□ Mutiple sclerosis Edukasi:
□ Myasthenia gravi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
□ Stroke
□ Kuadriplegia
□ Intosikasi alkohol
Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 000055
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluas Paraf


i
16/08 18.45 1. Mengkaji keadaan umum pasien DS:
/2020
2. Monitor pola nafas ( frekuensi, Pasien datang sadar mengeluh sesak
kedalaman, usaha nafas ) disertai nyeri dada sebelah kiri sejak
3. monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, tadi sore, panas (-), mual (+),, kedua
mengi, wheezing dan ronchi kering kelopak mata terasa berat dan pada
4. monitor saturasi oksigen malam hari sulit tidur, kedua kaki
lemas, keluarga mengatakan bb px
menurun kurang lebih 3,5 kg sejak
3 bulan terakhir.
DO:
- Pasien nampak lemas dan
gelisah
- Terdengar bunyi napas
tambahan wheezing
- Hasil pemeriksaan TTV
Suhu: 36◦C pernafasan: 28
x/menit, nadi: 72x/menit,
tekanan darah: 130/70 mmHg
SpO2 : 97 %
16/08 19.00 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk DS :
/2020
2. Memonitor adanya retensi sputum - Pasien mengatakan batuk dan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna da pilek sejak dari seminggu yang
aroma ) lalu
- Pasien mengatakan sulit
mengeluarkan dahak yang ada
ditenggorokanya
- Pasien mengatakan saat batuk
dahaknya berwana kuning
kental
DO :
- Pasien nampak batuk dan
kesulitan untuk mengeluarkan
dahaknya
16/08 19.05 1. Memberikan posisi semi fowler DS ;
/2020 - Pasien mengatakan nyaman
2. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
dengan posisi yang diberikan
- Pasien mengatakan setuju
dengan prosedur tindakan yang
diberikan
DO ;
- Pasien mendapatkan terapi
oksigen 5 Liter/menit melalui
nassal canul
- Pasien nampak kooperatif
16/08 20.00 Melakukan delegesi pembaerian terapi obat DS :
/2020
1. Omeprazole 1 x 40 mg (IV) - Pasien mengatakan setuju
2. Cefriaxone 1 x 1 gr (IV) dengan prosedur tindakan yang
3. Mestinon 1 x1 tablet (O) diberikan
4. Paracetamol flas 100 ml (IV) DO :
- Pasien mendapatkan terapi obat
sesuai indikasi
- Tidak ada reaksi mual, muntah
dan alergi
17/08 05.00 1. Mengkaji keadaan umum pasien DS ;
/2020
2. Memeriksa tanda-tanda vital - Pasien mengatakan saat ini
3. Monitor pola nafas ( frekuensi, merasa masih lemas dan masih
kedalaman, usaha nafas ) merasa sesak
4. monitor bunyi nafas tambahan DO
(gurgling, mengi, wheezing dan ronchi - Pasien masih nampak sesak
kering dan masih terdengar bunyi
nafas tambahan wheezing
- Hasil pemeriksaan TTV
TD : 140/70 mmHg
RR : 28 x/menit
Nadi : 72x/menit
Suhu : 37 ◦C
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/
P No RM :

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan


Ttd
Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI


Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan) lain
Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI


Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : Bulan, Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :
Tanggal mulai pemberian:
Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir.................................................................L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG


(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………


Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :


TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N : .............x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:...........0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah....................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi
……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM


Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :


Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :


Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak


Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :


Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS


………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan