BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN MSSS RENANG 2019

DAERAH KUALA LANGAT

JANTINA PEREMPUAN

KUMPULAN UMUR 10 TAHUN

Nama Pemain
Sediakan 2 keping
gambar ukuran pasport,
Alamat Pemain
(Alamat Rumah ) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak No Tel

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran UPSR Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan MSSD KUALA LANGAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Penyelia Sukan PPD Kuala Langat

Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh:
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAK
DAERAH
KOD SEKOLAH
KUALA LANGAT
RO2
KUMPULAN UMUR 12 TAHUN

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1
2
3
4
5
6

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD/S.BERANAK SEKOLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01.

Pengurus Pasukan Guru Besar / Guru Penolong Kanan

Nama : Cop Rasmi:

No. KP : Tarikh :
Tarikh :
 BORANG MAKLUMAT PEMAIN
PERMAINAN/SUKAN
SEKOLAH
BOLA SEPAK BWH 12 TAHUN
SK SRI LANGAT RO3
JANTINA LELAKI
KUMPULAN UMUR 12 TAHUN KE BAWAH
PEGAWAI PASUKAN
BIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
1 860618-10-5075 WAN KAMARUL ARIFFIN BIN MOHAMED SK SRI LANGAT 01110312363 PENGURUS
2 670608-05-5097 YUSNI BIN YUNUS SK SRI LANGAT 0123575322 JURULATIH
3 821223-03-5867 MOHD FADLEY BIN ZAKARIA SK SRI LANGAT 0129344699 JURULATIH
4
5
PEMAIN
BIL NO.JSY NO.S/BERANAK NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN SSM SSN PLD LAIN
1 081108-10-0845 MUHAMMAD DANIEL ASYRAF BIN MOHAMMAD JAIS SK SRI LANGAT KEEPER
2 090708-10-0165 WAN HARIS SYAMIL BIN WAN KHAIRUL AZLAN SK SRI LANGAT PERTAHANAN
3 080416-10-0391 MUHAMMAD AMMAR FAIQ BIN MOHD ALI SK SRI LANGAT KEEPER
4 080113-10-0183 MUHAMMAD DARRIS AFIF BIN MOHD SHUKRI SK SRI LANGAT PERTAHANAN
5 080405-10-0871 AHMAD SUFI HANAFI BIN MD SAFIP SK SRI LANGAT PERTAHANAN
6 080820-10-1433 MUHAMMAD FARISH HAFIY BIN INFIZAR SK SRI LANGAT TENGAH
7 100426-10-1377 MUHAMMAD RAZIQ BIN HAMZAH SK SRI LANGAT PENYERANG
8 080305-10-0065 AISY AQASHA BIN NOORAZHAR SK SRI LANGAT TENGAH
9 080206-10-0289 MUHAMMAD DANISH BIN ZARIFFIN SK SRI LANGAT PERTAHANAN
10 080317-03-0279 FATIHI BIN RAZALI SK SRI LANGAT PERTAHANAN
11 091026-10-1333 HILMAN AZHAR BIN HALIMAZHAR SK SRI LANGAT TENGAH
12 100701-10-2367 SUHAYL AUFA BIN SHAHRIN SK SRI LANGAT PERTAHANAN
13 080305-10-0305 MUHAMMAD KHAIRISH DARWIEZ BIN MOHD KHAIRUL SK SRI LANGAT TENGAH
14 090327-10-0823 RAYYAN BIN MOHD RIDHUAN SK SRI LANGAT TENGAH
15 080129-10-1893 PUTRA HAKEEM YAMANI BIN NORHISHAM SK SRI LANGAT TENGAH
16
17
18
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama : WAN KAMARUL ARIFFIN BIN MOHAMED Nama :
No. KP : 860618-10-5075 Cop Rasmi :
Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA MO1
KUMPULAN UMUR

Nama Pemain Sediakan 2 keping

gambar ukuran pasport,
Alamat Pemain
1 keping lekatkan di sini
(Alamat Rumah )

No. Kad Pengenalan No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran PMR/SPM Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua No. Telefon Sekolah :

/ Guru Penolong Kanan

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh:
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA
SELANGOR
MO2
KUMPULAN UMUR

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1
2
3
4
5
6

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD SEKOLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan

Nama : MOHD MUSA B SALLEH Cop Rasmi:

No. KP : 740611-11-5485 Tarikh :
Tarikh :
 BORANG MAKLUMAT PEMAIN
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA
SELANGOR MO3
KUMPULAN UMUR

PEGAWAI PASUKAN
BIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
1
2
3
4
5
PEMAIN
BIL NO.JSY NO.MYKAD NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN SSM SSN PLD LAIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri SSM: Sekolah Sukan Malaysia
Nama : Nama : SSN: Sekolah Sukan Negeri
No. KP : Cop Rasmi : PLD: Pusat Latihan Daerah
Tarikh : LAIN: Sekolah lain drp di atas