Anda di halaman 1dari 26

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.

2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Tn. J
Tanggal Lahir : 08-09-1968 L/
P No RM :
0 0 0 0 5 5

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam m m
Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga


pasien tentang :
Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan
perkembangan kondisi pasien dan
Ya Tidak
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan Ya Tidak
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

Denpasar, 16 Agustus 2020

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(Ny. M) ( Ni Made Rasita Puspitaswari )


Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. J PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 000055
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl :16/08/2020 Ruangan : HCU


Jam: 18.45 Wita Sumber data : (√) Pasien, (√) Keluarga, ( ) Lainnya
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√) WNI, ( ) WNA :
Agama : (√) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, (√)SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 16 Agustus 2020
Keluhan utama saat MRS : Px datang sadar mengeluh sesak disertai nyeri dada sebelah kiri sejak tadi sore.
Diagnosa medis saat ini : Myastenia Gravis + Obs. Dyspnea + Pneumonia + Efusi pleura (S) minimal
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Px datang sadar mengeluh sesak disertai nyeri dada sebelah kiri sejak tadi
sore, batuk, pilek sejak minggu lalu, panas (-), mual (+), dahak sulit keluar, kedua kelopak mata terasa berat
dan pada malam hari sulit tidur, kedua kaki lemas, keluarga mengatakan bb px menurun kurang lebih 3,5 kg
sejak 3 bulan terakhir.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (√) Ya, Lamanya : 6 hr, alasan : Miastenia Gravis
b. Riwayat dioperasi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : ( ) Tidak (√) Ya, jelaskan : Hipertensi
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
(√)Infus intra vena, di pasang di : Lengan kanan tanggal : 16/08/2020, ( ) Central line (CVP), di pasang di :
tanggal : / /
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / , ( ) Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( ) Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : (√)Tidak diketahui, ( )Suspect, ( ) Diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi
Opportunistik/tropik, Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( )
Skin, ( ) Contact Multi- Resistent Organisme ( ) Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 36 ◦C, Pernafasan : 28 x/menit, Nadi : 72 x/menit, Tekanan Darah : 130/70
mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Nyeri : ( )Tidak (√)Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 7
Kepatuhan Toleransi baik 1
Lokasi nyeri : Dada sebelah kiri
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
besar toleransi dgn
(√)Terus-menerus
ventilasi
Lama Nyeri : 30 detik-1 menit
Fighting dgn ventilator 3
Menjalar : (√)Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 4
ventilator Kualitas Nyeri : ( )Tumpul (√)Tajam ( )Panas/terbakar
Total Skor ( )Lain-lain :
Faktor pemicu/yang memperberat : Saat melakukan
aktivitas
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Minum
obat dan beristirahat

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (√ )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut Putih
Kelainan: tidak ada
Mata : Konjungtiva : (√)Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : (√)Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: (√) normal ( ) kacamata
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (√ ) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√ )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : (√ ) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: (√ ) ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: (√) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab (√ ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√ ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: ( ) penuh/normal (√ ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : ( )Regular (√)Irregular
Suara Nafas : ( )Normal (√ )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak (√)Ya Retraksi : ( )Tidak
(√)Ya
Sekret : ( )Tidak (√)Ada, Warna/Jumlah Kuning
Abdomen : Kembung : (√ )Tidak ( )Ya Bising Usus : (√)Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
Ascites: ( )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif (√ )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat (
√)Lemah
Capillary Refill Time : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : ( )Tidak (√)Ya, jelaskan :
Edema: ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (√ )Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, (√ )Kering, (
)Stomatitis
Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka : (√ )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kuliat : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan


:
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( )Tidak, (√)Ya : memakai O2 5 lt/menit dengan : (√ )Nasal canule,
( )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, (√)Tidak, Jenis Makanan : (√)Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
3 kali /hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, (√)Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, (√)Dibantu, ( )
Ketergantungan ( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : ( )Tidak, (√)Ya Muntah : ( )Tidak, (√ )Ya, Warna/Volume Kuning / ± 1-2 ml
Makanan pantangan: tidak ada makanan pantangan
Makanan yang disukai:
sayur-sayuran dan buah
pisang
Makanan yang tidak disukai:
tidak ada makanan yang
tidak disukai
Eliminasi : Bak : (√)Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )
Dialysis Warna urine : (√ )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : 4-6 kali /hari
Bab : (√ )Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, (√ )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1 kali/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 3-4 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, (√)Ya
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Kebiasaan pengantar tidur: saat tidur pasien mengatakan harus dalam keadaan lingkungan yang nyaman dn
tenang
Kebiasaan saat tidur : saat tidur pasien memiliki kebiasaan sering terjaga pada malam hari karena kesulitan untuk
tidur
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, (√ )Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: pasien mengatakan saat mempunyai waktu luang biasanya digunakan untuk menonton
Televisi
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : (√)Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (√ )Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : ( )Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (√ )Tidak pernah
Gangguan Tidur : ( )Tidak a√da (√ )Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (√)Tidak pernah
( )Pernah Riwayat kebiasaan : (√ )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari : 1-2
bungkus rokok /hari Penggunaan alat bantu lihat: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: : saat ini pasien hanya ingin segera sembuh dan kembali kerumahnya untuk
berkumpul dengan keluarga
Harapan setelah menjalani perawatan: : pasien berharap setelah mendapatkan perawatan
pasien bisa segera sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : pasien mengatakan perubahan yang dirasakan
selama sakit yaitu pasien merasa dadanya sesak dan tumbuhnya terasa lemas
Suasana hati: : saat ini pasien merasa sedih
Bicara : pasien dapat berkomunikasi secara normal dan jelas
 Jelas Bahasa utama: : bahasa bali
 Relevan Bahasa daerah: : bahasa bali
 Mampu mengekspresikan
 Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (√)Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
 pemecahan masalah  cari pertolongan  tidur
 makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL


Tinggal bersama keluarga kandung : (√)Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: Pasien (sebagai kepala keluarga
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI (√)Wiraswasta ( )Petani ( )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja: 7-8 jam per hari
Jadwal kerja: Setiap hari
Keuangan: (√) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri (√)Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: (√)Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : ( )Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (√)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan: -

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)


NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 2
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 0
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 1
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorang Mandiri 2
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 2
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 2
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 2
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 1
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 2
lain
KETERANGAN : TOTAL 16
 Mandiri (20)
√ Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : tinggi ( )Rendah 0-7 ( √)Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 69 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 72,5 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 172 cm  Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa 0
direncanakan?  Ya
 Tidak 1
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda?
 1-5 kg 1 Total Skor 2
 6-10 kg 2 Nilai MST :
 11-15 kg 3 Risiko Rendah (MST = 0-1)
 >15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3) √
 Tidak yakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
2.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
3.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
5. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor risiko ketidakmampuan menelan makanan
6.
Perawat Pengkaji,

( Ni Putu Novia Hardiyanti )


Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J
Tanggal Lahir/Umur :08-09-1968 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM :000055 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin :Laki-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:


 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian


Tanggal 16-08-2020
1 Sensori Persepsi 3
2 Kelembaban Kulit 4
3 Aktivitas 3
4 Mobilisasi 3
5 Status Nutrisi 2
6 Pergesekan Kulit 2
Total Skor 17
Paraf/Nama Terang Indah

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden


1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM :000055 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl 16-08
Jam 18.45
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia 0
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris 0
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas 2
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh 0
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi 0
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan 1
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas 3
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK 0
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas 2
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor 8
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :000055
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda


Tangan
16/08/ Gangguan Pola Tidur (D. 0055) Setelah dilakukan intervensi Dukungan Tidur (I.05174)
2020
Definisi keperawatan selama 3x24 jam maka Observasi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur Pola Tidur (L. 05045) meningkat  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
akibat faktor eksternal dengan kriteria hasil:  Identifikasi faktor penganggu tidur (fisik
Penyebab  Keluhan sulit tidur menurun (5) dan atau psikologis)
 Hambatan lingkungan (mis. kelembapan  Keluhan sering terjaga menurun  Identifikasi makanan/minuman yang
lingkungan sekitar, suhu lingkungan,
(5) menganggu tidur (mis.kopi teh alcohol,
pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap,
 Keluhan tidak puas tidur menurun makan mendekati waktu tidur, minum
jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
(5) banyak air sebelum tidur)
 Kurang kontrol tidur
 Kurang privasi  Keluhan pola tidur berubah  Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
 Restraint fisik menurun (5) Terapeutik
 Ketiadaan teman tidur  Keluhan istirahat tidak cukup  Modifikasi lingkungan (mis.
 Tidak familiar dengan peralatan tidur menurun (5) Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
 Kemampuan beraktivitas dan tempat tidur)
meningkat (5)  Batasi waktu tidur siang, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor
 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
Subjektif tidur
 Mengeluh sulit tidur         Tetapkan jadwal tidur rutin
 Mengeluh sering terjaga  Lakukan prosedur untuk meningkatkan
 Mengeluh tidak puas tidur
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan
 Mengeluh pola tidur berubah
posisi, terapi akupresur)
 Mengeluh istirahat tidak cukup
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
Objektif
atau tindakan untuk menunjang siklus
(Tidak tersedia)
tidur-terjaga
Gejala dan Tanda Minor
Edukasi
Subjektif
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
 Mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun (tidak tersedia)
sakit

Objektif  Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

(Tidak tersedia)  Anjurkan menghindari


makanan/minuman yang menganggu
waktu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur RE,
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup, sering berubah
shift kerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
Edukasi Aktivitas/Istirahat (I. 12362)
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat
 Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
 Anjurkan mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis. Kelelahan, sesak napas
saat aktivitas)
 Anjurkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J
Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 000055
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf


16/08/ 18.45 Mengkaji keadaan umum pasien DS: Novia H
2020 Pasien datang sadar mengeluh sesak
disertai nyeri dada sebelah kiri sejak
tadi sore, batuk, pilek sejak minggu
lalu, panas (-), mual (+), dahak sulit
keluar, kedua kelopak mata terasa
berat dan pada malam hari sulit tidur,
kedua kaki lemas, keluarga
mengatakan bb px menurun kurang
lebih 3,5 kg sejak 3 bulan terakhir.
DO:
Suhu: 36◦C pernafasan: 28 x/menit,
nadi: 72x/menit, tekanan darah:
130/70 mmHg
16/08/ 21.00 - Mengkaji masalah istirahat dan DS: Novia H
2020 tidur pasien Pasien mengeluh sulit tidur, sering
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan terjaga, tidak puas tidur, pola tidur
tidur. berubah, dan istirahat tidak cukup.
- Mengidentifikasi faktor penganggu Pasien mengatakan sebelum sakit,
tidur (fisik dan atau psikologis). pasien tidur malam pukul 22.00-
05.00. Saat sakit pasien tidur pukul
21.00 akan tetapi sering terjaga
tengah malam.
Pasien mengatakan hal tersebut
terjadi karena sakit yang dimilikinya.
DO:
Pasien nampak tidak tidur dengan
nyenyak, mudah terbangun, mata
pasien nampak agak sayu, pasien
tidak semangat bicara.
17/08/ 05.00 Mengkaji keadaan umum dan DS: Novia H
2020 memonitor tanda-tanda vital pasien Pasien mengeluh semalam tidak tidur
dengan nyenyak, sering terjaga setiap
1 jam sekali, dan mengatakan tidak
puas tidur.
DO:
Pasien nampak lemah, tidak semangat
saat bicara.
Lampu di ruangan pasien nampak
menyala.
Suhu: 37◦C, pernafasan: 28 x/menit,
nadi: 72x/menit, tekanan darah:
140/70 mmHg
17/08/ 19.00 - Mengidentifikasi DS: Novia H
2020 makanan/minuman yang Pasien mengatakan memiliki
menganggu tidur (mis. kopi teh kebiasaan mengkonsumsi banyak air
alkohol, makan mendekati waktu sebelum tidur di malam hari.
tidur, minum banyak air sebelum Pasien tidak pernah minum obat agar
tidur) bisa tidur di malam hari.
- Mengidentifikasi obat tidur yang Pasien mengatakan pasien
dikonsumsi disebelahnya tidak mematikan lampu
- Memodifikasi lingkungan (mis. saat malam hari.
Pencahayaan, kebisingan, suhu, DO:
matras, dan tempat tidur) Pasien nampak berbicara dengan nada
yang lemah.
17/08/ 21.00 - Memfasilitasi menghilangkan DS: Novia H
2020 stress sebelum tidur Pasien mengatakan stress dengan
- Melakukan prosedur untuk keadaan seperti ini.
meningkatkan kenyamanan (mis. Pasien menanyakan tentang cara-cara
pijat, pengaturan posisi, terapi agar bisa tidur dengan nyaman.
akupresur) DO:
Pasien nampak mendengarkan saat
perawat menjelarkan mengenai pijat
dan mengatur posisi dengan baik
sebelum tidur.
18/08/ 05.00 Mengkaji keadaan umum danDS: Novia H
2020 memonitor tanda-tanda vital pasien Pasien mengeluh semalam tidak tidur
dengan nyenyak, beberapa kali sering
terjaga.
DO:
Pasien nampak lemah, tidak semangat
saat bicara.
Suhu: 36.5◦C, pernafasan: 28 x/menit,
nadi: 80x/menit, tekanan darah:
140/80 mmHg.
18/08/ 06.00 - Menjelaskan pentingnya tidur DS: Novia H
2020 cukup selama sakit Pasien mengatakan bahwa tidur yang
- Menganjurkan menepati kebiasaan cukup (istirahat) dapat mempercepat
waktu tidur penyembuhan sakit yang dimilikinya.
DO:
Pasien nampak antusias
mendengarkan penjelasan perawat
19/08/ 07.00 Menganjurkan menghindari DS: Novia H
2020 makanan/minuman yang menganggu -
waktu tidur DO:
Pasien nampak tidak mengonsumsi
kopi selama sakit dan minum air yang
cukup.
19/08/ 12.00 - Mengajarkan faktor-faktor yang DS: Novia H
2020 berkontribusi terhadap gangguan Pasien mengatakan akan berusaha
pola tidur (mis. Psikologis, gaya agar mengubah gaya hidupnya
hidup, sering berubah shift kerja) menjadi lebih sehat dan mengurangi
- Mengajarkan relaksasi otot beban pikirannya agar psikologisnya
autogenic atau cara tetap sehat.
nonfarmakologi lainnya Pasien mengatakan setuju untuk
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu diajarkan relaksasi napas dalam
(nonfarmakologi) untuk
meningkatkan kenyamanan sebelum
tidur.
DO:
Pasien mengikuti intruksi perawat.
19/08/ 14.00 - Mengkaji keadaan umum pasien DS: Novia H
2020 dan memonitor tanda-tanda vital Pasien mengatakan kualitas tidurnya
pasien tadi malam lebih baik dari
- Memberikan kesempatan kepada sebelumnya namun masih sering
pasien dan keluarga untuk terjaga.
bertanya Pasien mengatakan jika sudah
- Menjelaskan pentingnya sembuh dia akan melakukan aktivitas
melakukan aktivitas fisik/olahraga ringan saat di rumah.
secara rutin DO:
Pasien nampak lemah, nada bicara
lebih baik dari sebelumnya, nampak
lingkaran hitam pada mata pasien
Suhu: 36◦C, pernafasan: 26 x/menit,
nadi: 78x/menit, tekanan darah:
130/80 mmHg.
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Tn.J
Tanggal Lahir : 08-09-1968 L/
P No RM :
0 0 0 0 5 5

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan


Ttd
Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J CATATAN OBSERVASI


Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 KOMPREHENSIF
No RM : 000055
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan) lain
Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.J CATATAN OBSERVASI


Tanggal Lahir/Umur : 08-09-1968 KOMPREHENSIF
No RM : 000055
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl 16/08/2020 17/08/2020 18/08/2020 19/08/2020
Jam 18.45 WITA 05.00 WITA 05.00 WITA 14.00 WITA
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 3o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas 28
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl.Lahir : 08-09-1968
Umur : Bulan, 51 Tahun
NO. RM : 000055
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :
Tanggal mulai pemberian:
Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir.................................................................L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG


(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………


Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :


TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N : .............x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:...........0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah....................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi
……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM


Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :


Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :


Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak


Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :


Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS


………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan