LEMBAR INFORMASI MENJADI RESPONDEN

Denpasar, ………, Oktober 2020

Kepada Yth:

Calon Responden
Di Tempat

Mohon kesediannya membaca hal-hal berikut ini dengan baik:

1. Bersama ini, Kami mahasiswa Institut Teknologi dan

Kesehatan (ITEKES) Bali akan menanyakan kepada
Saudara beberapa hal terkait dengan Pengetahuan dan
Perilaku Pencegahan Covid 19.

2. Bila Saudara bersedia menjadi Responden, mohon untuk

mengisi atau menjawab pertanyaan atau pernyataan pada
lembar berikutnya.

3. Jika Saudara menjawab atau melengkapi pertanyaan pada

lembar berikutnya, maka kami menyimpulkan Saudara
bersedia menjadi Responden dalam survey kami ini.

4. Setelah menjawab dengan lengkap, mohon kesediannya

mengirimkan kembali kuisioner ini kepada kami
melalui google form Atas
partisipasinya Kami mengucapkan terimakasih.

5. Jawaban yang anda berikan dijamin kerahasiaannya.

 KUESIONER
“ PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU REMAJA TENTANG
COVID-19”

Kode responden :
diisi oleh peneliti

Tanggal pengisian : - -

A. Petunjuk
1. Bacalah pernyataan dengan teliti sebelum Anda menjawab.
2. Mohon lengkapi kuisioner berikut ini dengan memberi tanda (√) pada
kotak yang telah disediakan serta lengkapi jawaban Anda pada titik-titik
yang telah disediakan.

B. Data Umum
1. Nama (Inisial) : ………
2. Jenis kelamin : Laki-laki : Perempuan :
3. Umur : ………Tahun

C. Pengetahuan tentang Covid-19

Tidak
NO PERNYATAAN Benar Salah
Tahu
1 Covid-19 merupakan penyakit yang menyerang
sistem pernafasan
2 Covid-19 disebabkan oleh virus SARS-COV2

3 Vaksin Covid-19 belum ditemukan

4 Tubuh belum mempunyai antibodi untuk

melawan virus Covid-19
5 Masa inkubasi virus Covid-19 adalah 7-14 hari

6 Penularan Covid-19 disebabkan oleh percikan

ludah ketika orang batuk,berbicara dan bersin
 Tidak
NO PERNYATAAN Benar Salah
Tahu
7 Penularan Covid-19 disebabkan oleh kontak
dengan benda-benda yang ada virus Covid-19
8 Batuk,pilek, sakit tenggorokan merupakan
tanda terinfeksi virus Covid-19
9 Merokok tidak meningkatkan resiko terkena
Covid-19
10 Demam diatas 38˚C merupakan salah satu
tanda yang mengarah terinfeksi Covid-19

D. Sikap
Sangat
Sangat Ragu Tidak
No SIKAP Setuju Tidak
Setuju -ragu Setuju
Setuju
1 Physical Distancing efektif untuk
memutus rantai penyebaran Covid-
19
2 Jika merasa tubuh sedang tidak
sehat sebaiknya tidak bepergian
keluar rumah
3 Menghindari tempat keramaian
adalah salah satu cara mencegah
penularan Covid-19
4 Berbicara dengan orang dengan
jarak minimal 2 meter dapat
mencegah penularan Covid-19
5 Mandi setelah bepergian dapat
mencegah penularan Covid-19
6 Melakukan isolasi mandiri setelah
bepergian dari wilayah terdapat
Covid-19 maupun zona merah
7 Memegang bagian luar masker
ketika melepas masker tidak
meningkatkan resiko terpapar virus
 Sangat
Sangat Ragu Tidak
No SIKAP Setuju Tidak
Setuju -ragu Setuju
Setuju
Covid-19
8 Bersilaturahmi dengan
keluarga/kerabat tidak
menggunakan masker dan tidak
menjaga jarak, tidak dapat
meningkatkan resiko terkena
Covid-19
9 Membersihkan permukaan dan
benda yang sering disentuh
menggunakan desinfektan mampu
mencegah penularan Covid-19
10 Apabila merasa memiliki gejala
terinfeksi Covid-19 sebaiknya
memeriksakan diri ke petugas
kesehatan

E. Perilaku
Kadang- Sangat Tidak
NO PERNYATAAN Selalu Sering
kadang Jarang Pernah
1 Saya menyentuh wajah dengan
tangan tanpa mencuci tangan
sebelumnya
2 Saya mengkonsumsi vitamin setiap
hari
3 Saya mencuci tangan dengan sabun
di air mengalir saat sebelum dan
 Kadang- Sangat Tidak
NO PERNYATAAN Selalu Sering
kadang Jarang Pernah
sesudah melakukan kegiatan
4 Saya memakai masker ketika
berpergian keluar rumah
5 Ketika batuk saya menutup mulut
saya dengan lipatan siku bagian
dalam saat tidak menggunakan
masker
6 Saya mencuci masker kain yang
telah saya gunakan dengan air
hangat dan deterjen
7 Saya berbicara dengan lawan bicara
dengan jarak 2 meter
8 Saya mencuci baju dan mandi
setelah berpergian ke luar rumah
9 Saya menghindari kontak fisik dan
berjabat tangan untuk mengurangi
resiko tertular Covid-19
10 Saya mengganti atau membuang
masker setelah 4-6 jam pemakaian

LAMPIRAN KUESIONER KOMUNITAS

SURVEY KESEHATAN RUMAH TANGGA

Lingkari (O) jawaban sesuai dengan pernyataan di bawah!

Nama inisial:
Alamat:

A. STRUKTUR DAN EKONOMI KELUARGA

1. Jenis Kelamin: (1) Laki-laki (2) Perempuan

2. Usia : tahun
3. Jumlah Anggota Keluarga (termasuk kepala keluarga): orang

4. Pendidikan Responden

(1) Tidak sekolah (4) Tamat SMP/MTS

(2) Tidak/belum tamat SD (5) Tamat SMA/MA

(3) Tamat SD/MI (6) Tamat PerguruanTinggi

5. Pekerjaan Responden

(1) Tidak bekerja

(2) Buruh/kuli bangunan/tukang becak/pengahasilan tidak tetap

(3) Nelayan dengan memakai kacamata google

(4) Nelayan tanpa kacamata google

(5) Petani

(6) Pedagang/wiraswasta

(7) PNS/TNI/POLRI/BUMN/Pensiunan

(8) Karyawan Swasta

(9) Lainnya:...........

6. Apakah seluruh anggota keluarga saudara memiliki asuransi kesehatan?

(1) Ya (2) Tidak(lanjut ke no 10)

7. Jika Ya, asuransi kesehatan apa yang saudara miliki? (boleh memilih
lebih dari satu)

(1) BPJS (Askes, Jamsostek, ASABRI, Jamkesmas, KIS, JKN)

(2) Asuransi swasta

(3) Lainnya..............................

8. Apakah semua anggota keluarga memiliki asuransi BPJS kesehatan?

 (1) Ya (2) Tidak

9. Jika tidak, tuliskan berapa orang anggota keluarga yang tidak

memiliki asuransi BPJS/JKN?
...............................................

B. REMAJA
Isilah kolom sesuai dengan kode jawaban yang tersedia pada setiap
pernyataan ( untuk responden laki-laki, silakan langsung mengisi pertanyaan
no 16)!

NO ITEM Jawaban
1. Sudah menstruasi
(1) Ya
(2) Tidak, lanjut ke Nomor 8
2. Umur saat menstruasi pertama
3. Nyeri perut saat menstruasi
 (1) Ya
(2) Tidak; lanjut ke nomor 6
4. Nyeri perut saat menstruasi hingga mengganggu kegiatan
(1) Ya
(2) Tidak; Lanjut ke nomor 6
5. Konsumsi obat untuk nyeri haid
(1) Ya
(2) Tidak
6. Jumlah mengganti pembalut saat haid/ hari

7. Konsumsi tablet tambah darah saat haid

(1) Ya
(2) Tidak
8. Membersihkan area kemaluan setelah BAK
(1) Ya
(2) Tidak, Lanjut ke nomor 12
9. Cara membersihkan kemaluan
(1) Dari pantat ke kemaluan
(2) Dari kemaluan ke pantat
(3) Lain-lain …….
10. Membersihkan kemaluan dengan
(1) Air
(2) Sabun Mandi
(3) Sabun Khusus Kewanitaan
(4) Lain-Lain…..
11. Mengeringkan area kemaluan setelah dibersihkan
(1) Ya
(2) Tidak
12. Mengetahui SADARI (Periksa Payudara Sendiri) :
(1) Ya
Tidak; Lanjut ke nomor 14
13. Pernah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri) :
(1) Ya
Tidak
14. Pernah Keputihan
 (1) Ya
Tidak; Lanjut ke Nomor 16
15. Masalah keputihan
(1) Berbau, Gatal&Berwarna (selain putih susu|)
Tidak
16. Merokok
(1) Ya
Tidak; Lanjut ke nomor 18
17. Alasan merokok
(1) Keinginan sendiri
(2) Mengikuti teman
Lain-lain…….
18. Konsumsi alkohol
(1) Ya
Tidak
19. Tahu IMS (Infeksi Menular Seksual)
(1) Ya
Tidak
20. Tahu Pencegahan IMS(Infeksi Menular Seksual) & HIV (Human
Immunodeficiency Virus)
(1) Ya
Tidak