PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
Tgl Terbit :
SOP No Revisi :
Halaman :

Kepala UPT Puskesmas

UPT. PUSKESMAS Jatipuro
JATIPURO Sumino, SKM, M.Kes
NIP. 19650108 198612 1 001

1. Pengertian Sarana yang di perlukan untuk melakukan rujukan pasien ke rumah

sakit atau sarana kesehatan yang lebih mampu.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah menyiapkan sarana dan
transportasi rujukan.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 1. Menyiapkan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga
didampingi olehminimal dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau
perawat/bidan) yang kompeten danmemiliki kemampuan untuk
tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2. Menyiapkan Keluarga, memberitahu pasien dan keluarga pasien
tentang kondisi terakhir  pasien, serta alasan mengapa perlu
dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikutmengantar pasien
ke tempat rujukan
3. Menyiapkan Surat,beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi
identitas pasien,alasan rujukan, tindakan dan obat–obatan yang
telah diberikan pada pasien.
4. Menyiapkan Alat,bawa perlengkapan alat dan bahan yang
diperlukan.
5. Persiapan Obat,membawa obat–obatan esensial yang
diperlukan selama perjalananmerujuk.
Jenis-jenis obat yang dibutuhkan diantaranya:
a. Epinephrin
b. Lidokain
c. Sulfas atropind.
d. Dopamine
e. .Magnesium sulfat.
f. Kortikosteroidh.Natrium bikarbonati.
g. Kalsium glukonat/Kalsium klorida.
h. Furosemidek.
i. Diazepam
6. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik,
yang memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman
dan dapat mencapai tempat rujukansecepatnya.

Kelengkapan ambulance, alat, dan bahan yang diperlukan:

1. Tas PP (Kit PP)Tas PP sebaiknya terbuat dari bahan yang kuat
dan tahan air. Isi tas PP:
a. Pembalut gulung.
b. Pembalut segitiga
c. Kassa steril.
d. Plester
e. Kapas putih
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :
SOP Tgl Terbit :
No Revisi :
Halaman :
Kepala UPT Puskesmas
Jatipuro
UPT. PUSKESMAS
Sumino, SKM, M.Kes
JATIPURO
NIP. 19650108 198612
1 001

f. Plester cepat (misal Tensoplast, dll)

g. Cairan antiseptik.
h. Cairan pencuci luka rivanol.
i. Obat-obatan.
j. Alat medis tambahan.
k. Gunting.
l. Pinset.
m. SenterPeniti.
n. Buku catatan dan alat tulis
o. Stetoskop.
p. Tensimeter.
q. Termometer
2. Alat pelindung diri
Sepatu bot
3. Perlengkapan medis
4. Alat pemeriksaan
5. Emergency kite
.6. Airways and breathing set
a. Ventilator mobile/portable
b. Tabung oksigen portable
c. Suction unit
d. Bag valve mask
e. ETT
f. Laringoscope
g. Pulse Oxymetri
h. Oxyhood
7. Circulation set
a. Vena sectie set
b. Hanging blood pressure monitor
c. Automatic external defibrilator
d. EKG monitor
e. Intraosseus needle.
8. Trauma set
a. Necsplint/collar splint
b. Long spine board
c. Wound toilet set
d. Minor surgery set
9. Alat angkut evakuasi
a. Scoope stretcher
b. Alatangkut beroda
10. Lain-lain
a. Infus set
b. Bantal, sarung bantal, sprei, selimut
c. Kantung muntah
d. Box tissue
e. Satu pak gelas
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :
Tgl Terbit :
SOP No Revisi :
Halaman :

Kepala UPT Puskesmas

UPT. PUSKESMAS Jatipuro
JATIPURO Sumino, SKM, M.Kes
NIP. 19650108 198612 1 001

f. Satu pak tissue basah

g. Empat liter air steril/NaCl
h. Empat buah alat pengikat lunak
i. Kantung sampah
j. Obat-obatank
11. Alat komunikasi
a. Radio medik 
b. Mobile phone
12. Persiapan Uang, ingatkan keluarga untuk membawa uang
dalam jumlah yangcukup untuk membeli obat-obatan dan
bahan kesehatan yang diperlukan di tempatrujukan
13. Persiapan Donor Darah, siapkan kantung darah sesuai
golongan darah pasien ataucalon pendonor darah dari
keluarga untuk berjaga–jaga dari kemungkinan kasusyang
memerlukan donor darah
6. Unit terkait Mobil Ambulans
 DAFTAR TILIK
No. Dokumen :
Tgl Terbit :
TELUSUR No Revisi :
Halaman :

Kepala UPT Puskesmas

UPT. PUSKESMAS Jatipuro
JATIPURO Sumino, SKM, M.Kes
NIP. 19650108 198612 1 001

Tidakberlaku
No Kegiatan Ya Tidak
(TB)

Apakah petugassiap,dan mepastikan
pasien dan keluarga didampingi
olehminimal dua tenaga kesehatan
1 Apakah (dokter dan/atau perawat/bidan) yang
kompeten danmemiliki kemampuan untuk
tatalaksana kegawatdaruratan medis,
maternal dan perinatal?
Apakah Apakahpetugas menyiapkan
keluarga,danmemberitahu pasien dan
keluarga pasien tentang kondisi
2 terakhir  pasien, serta alasan mengapa
perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain
harus ikutmengantar pasien ke tempat
rujukan?
Apakah petugas menyiapkan Surat,beri
surat pengantar ke tempat rujukan, berisi
3 Apakah identitas pasien,alasan rujukan, tindakan
dan obat–obatan yang telah diberikan
pada pasien?
Apakah petugamenyiapkan alat,bawa
4 Apakah perlengkapan alat dan bahan yang
diperlukan?
Apakah petugasmnyiapkan
5 obat,membawa obat–obatan esensial
Apakah
yang diperlukan selama
perjalananmerujuk?
Apakah petugas menyiapkan kendaraan,
persiapkan kendaraan yang cukup baik,
6 Apakah yang memungkinkan pasien berada
dalam kondisi yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukansecepatnya?

CR = ……% Jatipuro,.........................……
Pelaksana/ Auditor

…………………...........
 SARANA DAN TRANSPORTASI
RUJUKAN
No. Dokumen :
Tgl Terbit :
TELUSUR No Revisi :
Halaman :
Kepala UPT Puskesmas
UPT. PUSKESMAS Jatipuro
JATIPURO Sumino, SKM, M.Kes
NIP. 19650108 198612 1 001

   
Unit :………………………………………………………………
NamaPelapor :………………………………………………………………
Tanggalpelaksanaan :………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB
Apakah petugassiap,dan mepastikan pasien dan keluarga
didampingi olehminimal dua tenaga kesehatan (dokter
1 dan/atau perawat/bidan) yang kompeten danmemiliki
kemampuan untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis,
maternal dan perinatal.      
2 Apakahpetugas menyiapkan keluarga,danmemberitahu
pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir  pasien,
serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang
lain harus ikutmengantar pasien ke tempat rujukan.      
Apakah petugas menyiapkan Surat,beri surat pengantar ke
3 tempat rujukan, berisi identitas pasien,alasan rujukan,
tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien      
4 Apakah petugamenyiapkan alat,bawa perlengkapan alat dan
bahan yang diperlukans.      
Apakah petugasmnyiapkan obat,membawa obat–obatan
5
esensial yang diperlukan selama perjalananmerujuk.      
6 Apakah petugas menyiapkan kendaraan, persiapkan
kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan pasien
berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai
tempat rujukansecepatnya.