MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ‘ULUM

( M Ts MU)
Status : Terakreditasi BAN S/M N.S.M : 121235710004
Jl. Raya Centong Pesantren Kediri Telp. 082257803297

SURAT KETERANGAN
Nomor: 54/YPI-MUC/MTs/VII/2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala MTs Miftahul Ulum Kota Kediri, menerangkan
bahwa:

Nama : Azizatun Nisa Zahro

Tempat/Tanggal Lahir : Kediri. 30 April 2004
NISN : 0044811543
Kelas : IX
Alamat : Lingk. Centong Kel. Bawang Kec. Pesantren Kota Kediri

Menyatakan bahwa siswa kami dinyatakan Berkewarganegaraan Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar supaya nantinya bisa dijadikan bahan
pertimbangan selanjutnya.

Kediri, 04 Juli 2019

Kepala MTs Miftahul Ulum

Erwiyati, M.Pd
NIP.  197103041993042001
 MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ‘ULUM
( M Ts MU)
Status : Terakreditasi BAN S/M N.S.M : 121235710004
Jl. Raya Centong Pesantren Kediri Telp. 082257803297

SURAT KETERANGAN
Nomor: 53/YPI-MUC/MTs/VII/2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala MTs Miftahul Ulum Kota Kediri, menerangkan
bahwa:

Nama : Azizatun Nisa Zahro

Tempat/Tanggal Lahir : Kediri. 30 April 2004
NISN : 0044811543
Kelas : IX
Alamat : Lingk. Centong Kel. Bawang Kec. Pesantren Kota Kediri

NAMA Siswa tersebut di atas benar-benar tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam
penyalahgunaan Narkoba atau Zat Adiktif lainnya..

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar supaya nantinya bisa dijadikan bahan
pertimbangan selanjutnya.

Kediri, 04 Juli 2019

Kepala MTs Miftahul Ulum

Erwiyati, M.Pd
NIP.  197103041993042001
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Emi Nur Azizah

Alamat : Lingk. Centong Kel. Bawang Kec. Pesantren Kota Kediri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Azizatun Nisa Zahro

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 30 April 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0044811543

Alamat : Lingk. Centong Kel. Bawang Kec. Pesantren Kota Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran IPS terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin
 Emi Nur Azizah

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sukardi

Alamat : Dsn. Winong Ds. Sidomulyo Kec. Wates Kab. Kediri

Pekerjaan : Petani

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Devi Eka Nurcahyani

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 29 Desember 2003

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0035447395

Alamat : Dsn. Winong Ds. Sidomulyo Kec. Wates Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran IPA terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin

Sukardi
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Munfida

Alamat : Dsn. Ngrajek Desa Silir Kec. Wates Kab. Kediri

Pekerjaan : Pedagang

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Sabrina Artika Sari

Tempat/Tgl. Lahir : Batam, 30 April 2005

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0052341515

Alamat : Dsn. Ngrajek Desa Silir Kec. Wates Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran IPA terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin

Siti Munfida
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendri

Alamat : Lingk. Centong Kel. Bawang Kec. Pesantren Kota Kediri

Pekerjaan : Petani

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Fadhila Salma

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 17 Desember 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0045133183

Alamat : Lingk. Centong Kel. Bawang Kec. Pesantren Kota Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran IPA terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin

Hendri
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Susanto

Alamat : Dsn. Grojogan Desa Janti Kec. Wates Kab. Kediri

Pekerjaan : Swasta

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Putri Amelia Margareta

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 31 Maret 2006

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0067609607

Alamat : Dsn. Grojogan Desa Janti Kec. Wates Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran IPS terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin

Tri Susanto
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh. Kosim

Alamat : Dsn. Tempursari Desa Tunge Kec. Wates Kab. Kediri

Pekerjaan : Montir

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Serli Aminatul Rohmah

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 30 Agustus 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0049299873

Alamat : Dsn. Tempursari Desa Tunge Kec. Wates Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran IPS terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin

Moh. Kosim
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suarni

Alamat : Dsn. Jaten Desa Pagu Kec. Wates Kab. Kediri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Zahra Ni’ma Maulid

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 15 April 2006

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0061631846

Alamat : Dsn. Jaten Desa Pagu Kec. Wates Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran Matematika terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin
 Suarni

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khotimah

Alamat : Dsn. Dawung Desa Pagu Kec. Wates Kab. Kediri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Rizka Nazwa Uswatun Khasanah

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 24 Maret 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0048940092

Alamat : Dsn. Dawung Desa Pagu Kec. Wates Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran Matematuka terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
Yang memberi izin
 Khotimah

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutaji

Alamat : Dsn. Sumberasih Desa Sumberagung Kec. Wates Kab. Kediri

Pekerjaan : Buruh Tani

Orang tua / wali murid dari :

Nama : Ridwan Sujiyanto

Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 6 Juli 2004

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sekolah : MTs Miftahul Ulum

NISN : 0047801167

Alamat : Dsn. Sumberasih Desa Sumberagung Kec. Wates Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan memberikan izin dengan sepenuhnya
kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan kompetisi sains madrasah (KSM) untuk mata
pelajaran Matematika terintegrasi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 4 Juli 2019

Orang tua
 Yang memberi izin

Sutaji

RIZKA NAZWA USWATUN