LAPORAN KASUS

ANEMIA

DI RUANG PERAWATAN KEMUNING

RSUD POLEWALI MANDAR

OLEH:

NAMA : RABIATUL ADAWIA

NIM : B0216355

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL

BEDAH

A. IDENTITAS Ruang Rawat : Kemuning

Nama : Tn. “M”
No. Rekam Medik : 012241
Umur : 72 tahun
Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : Kamis, 01/10/2020, 10.00
Pekerjaan : Petani wita
Suku : Mandar
Tgl/Jam Pengambilan Data : Senin, 05/10/2020,
Agama : Islam
09.30 wita
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Pekkabata Diagnosa Masuk : Anemia

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda ( )
Brankar

Pindahan Dari : IGD

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan : Klien mengatakan nyeri pada kepala
Utama
: Klien mengatakan nyeri dada dirasakan sejak satu minggu yang lalu, klien tampak
Keluhan saat
pucat dan lemas, klien mengatakan merasa pusing
ini

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Anemia Di RS : Polewali Mandar

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√ ) Ya

BB Sebelum Sakit : 38 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak ( ) Ya () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
Suhu : 36,4 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6 (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : dada dan kepala Frekuensi : nyeri berturut-turut selama 3 hari Durasi : 2-4

menit

- Respon Emosional : Nyeri Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 145 Cm BB : 38 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari

- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur ( √) - Cuci rambut : 1 x/hari
Tidak teratur ( ) - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan : ( √) Bersih ( ) Kotor
( ) TAK (√) Tidak Nafsu makan ( ) Mual - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Muntah - Keadaan kulit kepala : ( √) Bersih ( ) Kotor
(√ ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) - Keadaan kuku : ( √) Pendek ( ) panjang ( √)
Stomatitis Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang - Keadaan vulva/perineal : (√ ) Bersih ( )
berhubungan dengan pasien telat makan Kotor :
- Di sembuhkan dengan : - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( )
- Pembesaran tiroid : tidak terdapat pembesaran gatal-gatal ( ) luka
tiroid - Integritas kulit : ( √) TAK ( ) Jaringan parut
- Penampilan lidah : lidah kotor Bising ( ) kemerahan
Usus : 15 x/menit ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( )
(√ ) terpasang Infus Drainase
(dimulai tgl : 01 Oktober 2020 Jenis cairan: - Luka bakar : tidak ada luka bakar
 RL, 24 tpm Dipasang di : Pembuluh vena (Derajat/Persen)
ditangan kanan - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk
- Porsi makan yang di habiskan : 2-3 sendok depan dan belakang tubuh
- Makanan yang di sukai : Bubur - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Diet : tidak ada diet - Lain-lain
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

(√) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari ( ) Penurunan Rawat diri

kebutuhan
( ) Gangguan integritas kulit
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : 600 cc/hari - Aktivitas waktu luang : bertanam

Jenis : Air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering (√) Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√ ) Ya
( ) Baik - Kekuatan otot : skala 2
- Punggung kuku : melengkung sedikit dan
- Tonus otot : Kelemahan pada otot ekstremitas
lunak jika di tekan Warna : Putih pucat
atas
Pengisian kapiler : <3 detik
- Keluhan saat ini : pasien tampak lemah ( )
- Mata cekung : ( ) Tidak (√) Ya : Ka/Ki
Tidak (√)Ya
- Konjungtiva : pucat Sklera : putih,
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( √) Lemah
bersih
Otot
- Edema : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
(√) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√) Ya: 24
Deformitas
tts/menit di vena pergelangan tangan kanan
Kelainan bentuk ekstremitas : adanya
- cairan : RL
penurunan otot pada bagian tangan kanan
- Lain-lain :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√) Parsial
( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : saat pasien
bangun dari tempat tidur
 - Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

(√ ) Penurunan volume cairan (√) Hambatan mobilitas fisik

( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : 2 x/hari - Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 25

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya.
Jenis : Klien tidak menggunakan laxan
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak (√) ya.
Jenis : Klien tidak menggunakan diuretik
- Keluhan BAK Saai ini : tidak ada keluhan
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( )
disuria
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( )
Nocturia
- Peristaltik usus : tidak ada peristaltik usus
( √ ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik
- Keluhan BAB saat ini : tidak ada keluhan
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen : abdumen terasa lunak
x/menit
- TD : 110/70 mmHg Bunyi Nafas : bronko
vasikuler
- Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK (√ ) Pusing ( )
Sianosis
(√) akral dingin ( ) clubbing finger
- Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada (√ ) nyeri dada
( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( )
bunyi jantung Normal (frekwensi : 20 Hz x/m
( ) Mur-mur ( ) gallop
- Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( )
demam rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Lain-lain : Hb Rendah

Lunak/keras : lunak
Massa : tidak terdapat massa Ukuran/lingkar
Abdomen : 55 cm
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : tidak ada alkohol
Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain : -

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( )
Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan (
) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( ) Siang
- Lama Tidur : Malam : 3 Jam Siang : 2 jam
- Kebiasaan tidur : Pasien mengatakan sering
bangun tengah malam
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak (√ ) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor : adanya nyeri
- Lain-lain : wajah pasien nampak lemah
Masalah Keparawatan
( ) gangguan pola tidur
NEOROSENSORIS
Status Mental : mental klien baik
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( )
stupor
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( )
delusi
( ) halusinasi afek (gambarkan) :
- Memori : saat ini : (√ ) yang lalu :
- Kaca mata: klien tidak memakai kacamata
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
(√) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah
Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan
- Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Pendengaran: ( √) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : -
Masalah Keparawatan
( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gangguan presepsi sensorik
KEAMANAN
Alergi / sensitivitas : tidak ada alergi
Perubahan system imun sebelumnya : tidak ada
perubahan sistem imun
Penyebab : -
Riwayat penyakit hubungan seksual
(tanggal/tipe) : -
- kontak lensa : tidak ada kontak lensa Perilaku resiko tinggi : tidak ada perilaku resiko

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : tinggi periksa : -

- Ukuran/reaksi pupil : 2 mm ka/ki : Transfuse darah/jumlah : 3 kali Kapan :

isokor/an isokor jam 21.00
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak (
Gambaran reaksi : -
) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : genggaman Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada riwayat

tangan normal postur : baik kecelakaan

- Koordinasi : refleks patella ka/ki : refleks Masalah punggung : -

patella normal
Pembesaran nodus : tidak ada pembesaran nodus
- Refleks tendon dalam bisep/trisep : refleks
tendon normal Kekuatan umum : -
- Kernig sign : ( ) tidak ( √ ) ya
Cara berjalan : baik
- Babinsky : ( ) tidak ( √ ) ya

- Chaddock : ( ) tidak (√ ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( √ ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( ) Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi

oportunistik baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak Pria

(√) ya
- Gangguan Prostat :
- Penggunaan kondom : tidak menggunakan
- Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya Vasektomi : ( )
kondom
Tidak ( ) Ya
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : -
- Payudara/testis :
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat
Tanda (Obyektif)
Wanita Pemeriksaan :

- Usia menarke : payudara/Penis/Testis :

- Thn, lamanya siklus : Kulit genetalia/Lest :

- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode -

Masalah Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh
( ) Disfungsi seksualitas ( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

SOSIAL

- Lama perkawinan : 32 tahun, hidup dengan: -Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri

suami dan anak ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak
- Masalah-masalah kesahatan/stress : lancar

- Cara mengatasi stress : istirahat ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk

- Orang Pendukung Lain : Istri -Perubahan bicara :

- Peran Dalam Struktur Keluarga : suami -Adanya laringektomi :

- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan -Komunikasi verbal/nonverbal dengan

Penyakit/Kondisi : keluarga/orang terdekat lain :

- Psikologis : ( )TAK (√)gelisah ( )Takut -Spiritual : (√ ) TAK

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh -Kegiatan keagamaan : shalat
tak acuh -Lain-lain : -
( )Marah ( )Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain : - bicara pelo
- Pasien tampak kesulitan
berbicara
Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak
efektif ( ) isolasi diri

(√) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri

( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Mandar
( ) Buta huruf : ( ) Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk (√) hak dan kewajiban klien (√) tim / petugas yang merawat
( ) lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
√ perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan

teratur

Untuk mengobati
Neurobion 10 mg 3x1 Ya gangguan pada
saraf

Untuk mengobati
Ciman 3 gram 3x1 Ya
infeksi

Untuk mengobati
devisiensi Vitamin
B1, B6 dan B12
Neurosonbe 500 mg 1x1 Ya yang berkaitan
dengan kesehatan
saraf seperti pegal-
pegal dan anemia.

Omeprazole 25 mg 3x1 Ya Untuk mengobati

masalah perut
tertentu dan
masalah
 kerongkongan

Ketorolac 30 gram IAM/8 jam/IV Ya Untuk meredakan

nyeri dan
peradangan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -

Obat-obatan jalanan / jamu : -

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô
TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô
lain-lain

F. DATA GENOGRAM
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: garis perkawinan

: garis keturunan

: pasien

: Laki-laki yang sudah meninggal

: perempuan yang sudah meninggal

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium : DARAH RUTIN jam : 12.12

1. Rapid Test
2. Foto thorax
3. USG
4. EKG
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 72 thn Ruangan : KEMUNING

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 05 Oktober 2020

DATA OBYEKTIF
DATA SUBYEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada kepala 1. Klien tampak merinis

2. Klien mengatakan nyeri dada 2. Klien tampak pucat
3. Klien mengatakan merasa pusing 3. Klien tampak lemas
4. Klien mengatakan tidak ada nafsu 4. Klien tampak lemah
makan 5. Klien tampak dibantu saat terbangun
5. Klien mengatakan tidak mampu dari tempat tidur
menelan dengan baik 6. Terpasang Infus : RL : 20 tpm
6. Klien mengatakan porsi makan 7. Skala Nyeri 6
hanya 2-3 sendok makan 8. TTV: TD : 110/70 mmHg
N : 72x/i
S: 36, 4 C
P: 24x/i
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 72 thn Ruangan : KEMUNING

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 05 Oktober 2020

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 2 3 4

1. DS: Kehilangan darah Nyeri akut

- Klien mengatakan Eritrosit menurun

nyeri kepala

- Klien mengatakan
nyeri dada Hb menurun

DO:
- Klien tampak Suplay O2 keotak
meringis menurun

- Terpasang Infus :
RL : 20 tpm Gangguan rasa nyaman

- Skala nyeri 6
Nyeri akut
- TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 72x/i
S : 36, 4 C
P : 24x/i
2. DS: Anemia Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
- Klien mengatakan
gangguan metabolisme kebutuhan tubuh
tidak ada nafsu protein dan lemak
makan
- Klien mengatakan pemecahan lemak
 tidak mampu meningkat
menelan dengan
baik sensasi selera makan
menurun (anoreksia)
- Klien mengatakan
porsi makan hanya
Ketidakseimbangan
2-3 sendok makan
nutrisi kurang dari
DO:
- Klien tampak pucat kebutuhan tubuh

- Klien tampak lemas

- Terpasang Infus :
RL : 20 tpm
- TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 72x/i
S : 36, 4 C
P : 24x/i
3. DS: Hb Menurun Intoleransi
aktivitas
- Klien mengatakan
merasa pusing Jantung berusaha untuk
kompensasi
DO:
- Klien tampak lemah

- Klien tampak lemas Lemas

- Klien tampak
dibantu saat Cepat Lelah

terbangun dari
tempat tidur Intoleransi Aktivitas

- Terpasang Infus :
RL : 20 tpm
- TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 72x/i
S : 36, 4 C
P : 24x/i
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 72 thn Ruangan : KEMUNING

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 05 Oktober 2020

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL

. DITEMUKAN TERATASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan 05 Oktober 2020

adanya penurunan Suplay O2 ke
otak

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 05 Oktober 2020

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan sensasi selera makan
menurun (anoreksia)

3 Intoleransi Aktivitas berhubungan 05 Oktober 2020

dengan ketidakseimbangan antara
suplay dan kebutuhan oksigen
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 72 thn Ruangan : KEMUNING

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 05 Oktober 2020

PERENCANAAN

TUJUAN & INTERVENSI

NO DIAGNOSA
KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN

1 2 3 4

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Tindakan observasi

dengan adanya penurunan intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
Suplay O2 ke otak selama 1x24 jam maka karakteristik, durasi,
ditandai dengan : nyeri akut menurun frekuensi, intensitas nyeri
dengan, Kriteria Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
- Klien mengatakan
3. Identifikasi pengetahuan
- Kemampuan
nyeri dada
dan keyakinan tentang
menuntaskan
- Klien mengatakan nyeri
aktivitas
sakit kepala Tindakan terapeutik
- Keluhan nyeri
1. Berikan teknik
menurun
DO:
nonfarmakologis untuk
- Klien tampak - Meringis menurun
mengurangi rasa nyeri
meringis - Sikap protektif
2. Kontrol lingkungan yang
- Terpasang Infus : menurun
memperberat nyeri
- Gelisah menurun
RL : 20 tpm
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kesulitan tidur
- Skala nyeri 6
1. Tindakan Edukasi
menurun
- TTV: 1. Jelaskan penyebab, periode
- Frekuensi nadi
TD : 110/70 dan pemicu nyeri
membaik
mmHg 2. Jelaskan strategi meredakan
- Pola nafas membaik
N : 72x/i nyeri
- Tekanan darah
 S : 36, 4 C membaik 3. Ajarkan teknik
- Proses berfikir nonfarmakologis untuk
P : 24x/i
membaik mengurangi nyeri
- Fokus membaik Tindakan Kolaborasi
- Fungsi berkemih 1. Kolaborasi pemberian
membaik analgetik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan
membaik
- Pola tidur membaik
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Tindakan observasi
nutrisi kurang dari intervensi keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan tubuh selama 1x24 jam, maka 2. Identifikasi alergi dan
berhubungan dengan defisit nutrisi membaik intoleransi makanan
sensasi selera makan ditandai dengan: 3. Identifikasi makanan yang
menurun (anoreksia) - Porsi makan yang disukai
ditandai dengan : dihabiskan 4. Monitor asupan makanan
- Kekuatan otot 5. Monitor berat badan
DS:
mengunyah Tindakan terapeutik
- Klien mengatakan meningkat 1. Berikan makanan tinggi
tidak ada nafsu - Kekuatan otot serat untuk mencegah
makan menelan meningkat konstipasi

- Klien mengatakan - Pengetahuan tentang 2. Berikan makanan tinggi

pilihan makanan kalori dan tinggi protein
tidak mampu
yang sehat 2. Tindakan Edukasi
menelan dengan
meningkat 1. Anjurkan posisi duduk
baik
- Perasaan cepat Tindakan Kolaborasi
DO:
- Ekspresi wajah kenyang menurun 1. Kolaborasi dengan ahli gizi

Klien tampak - Berat badan untuk menentukan jumlah

pucat membaik kalori dan jenis nutrien

- Indeks Massa yang dibutuhkan
- Klien tampak
 lemas Tubuh (IMT)
- Klien tampak membaik

lemah - Frekuensi makan

- Terpasang Infus : membaik

- Nafsu makan
RL : 20 tpm
membaik
- TTV:
- Bising usus
TD : 110/70
membaik
mmHg
N : 72x/i
S: 36, 4 C

P: 24x/i

3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Tindakan observasi

berhubungan dengan intervensi keperawatan 1. Identifikasi gangguan
ketidakseimbangan antara selama 1x24 jam, maka fungsi tubuh yang
suplay dan kebutuhan toleransi Aktivitas mengakibatkan kelelahan
oksigen ditandai dengan: meningkat ditandai 2. Monitor kelelahan fisik dan
dengan: emosional
DS:
- Kemudahan 3. Monitor pola dan jam tidur
- Klien mengatakan melakukan aktivitas Tindakan terapeutik
merasa pusing sehari-hari 1. Sediakan lingkungan
DO: meningkat nyaman dan rendah
- Klien tampak - Kecepatan berjalan stimulus
lemas meningkat 2. Lakukan latihan gerak
- Klien tampak - Kekuatan tubuh retang pasif dan aktif
dibantu saat bagian atas 3. Tindakan Edukasi
terbangun dari meningkat 1. Anjurkan tirah baring
tempat tidur - Kekuatan tubuh 2. Anjurkan melakukan

- Terpasang Infus : bagian bawah aktivitas secara berahap

meningkat Tindakan Kolaborasi
RL : 20 tpm
- Keluhan lelah 1. Kolaborasi dengan ahli
- TTV: menurun gizi tentang cara

TD : 110/70 - Perasaan lemah meningkatkan asupan

mmHg menurun makanan

N : 72x/i - Frekuensi nadi

S : 36, 4 C membaik

P : 24x/i - Warna kulit

membaik
- Tekanan darah
membaik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 72 thn Ruangan : KEMUNING

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 05 Oktober 2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 11.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Tanggal: 06 oktober 2020
frekuensi, intensitas nyeri Jam 11. 02
S: Pasien mengatakan nyeri
Hasil: Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala
terasa ditusuk-tusuk selama 2-4 menit, nyeri
pada bagian kepala terasa
bertambah jika bergerak. ditusuk-tusuk selama 2-4 menit,
nyeri bertambah jika bergerak.
O: Pasien tampak meringis
menahan nyeri.
A: Masalah Nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, intensitas nyeri
11.03 2. Mengidentifikasi skala nyeri Tanggal: 06 oktober 2020
Hasil: Skala nyeri 6 Jam 11: 03
S: Pasien mengatakan skala
nyeri 6
O: Pasien tampak meringis
A: Masalah Nyeri akut belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
11.05 3. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan Tanggal: 06 oktober 2020
tentang nyeri Jam: 11.07
S: Pasien mengatakan
Hasil: Pasien mengerti tentang nyeri
mengetahui dan meyakini
adanya nyeri karena disebabkan
oleh penyakit
O: Pasien tampak mengerti
A: Intervensi teratasi
P: Hentikan intervensi
11.10 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Tanggal: 06 oktober 2020
mengurangi rasa nyeri Jam: 11.10
S: Pasien mengatakan nyeri
Hasil: pasien mengatakan merasa lebih nyaman
berkurang melakukan teknik
saat melakukan teknik nafas dalam nafas dalam
O: Pasien terlihat nyaman saat
 tarik nafas dalam
A: Masalah teratasi sebagain
P : Lanjutkan kembali intervensi
- Mengajarkan Teknik nafas dalam
11.15 5. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri Tanggal: 06 oktober 2020
Hasil: Lingkungan pasien aman dari hal yang Jam: 11.15
S: Lingkungan pasien aman dari
memperberat nyeri salah satunya adanya
hal yang memperberat nyeri
dukungan dari keluarga dikarenakan adanya dukungan
dari keluarga
O: Pasien tampak berbaring dan
ada keluarga yang menemani
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
11.20 6. Memfasilitasi istirahat dan tidur Tanggal: 06 oktober 2020
Hasil: Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur. Jam: 11.20
S: Pasien mengatakan pola tidur
tidak teratur siang hanya siang
hanya 3 jam dan malam 2 jam
O: Pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi istirahat dan tidur pasien
- Tingkatkan istirahat pasien
11.23 7. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Tanggal: 06 oktober 2020
Hasil: pasien mengerti tentang penyebab, periode Jam: 11.23
S: Pasien mengatakan mengerti
dan pemicu nyeri
tentang penyebab, periode dan
pemicu nyeri
O: Pasien tampak mengerti dan
mampu menyebutkan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
11.25 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Tanggal: 06 oktober 2020
Hasil: pasien mengerti dan mampu melakukan Jam: 11.25
S: Pasien mengatakan mengerti
teknik relaksasi nafas dalam
tentang strategi meredakan nyeri
O: Pasien tampak mengerti
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
11.30 9. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk Tanggal: 06 oktober 2020
mengurangi nyeri Jam: 11.25
S: Pasien mampu melakukan
Hasil: Pasien mampu melakukan teknik
teknik nonfarmakologis (teknik
nonfarmakologis (teknik nafas dalam) nafas dalam)
O: Pasien tampak lebih nyaman
 saat melakukan teknik nafas
dalam
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
11.35 10. Memberikan obat analgetik Tanggal: 06 oktober 2020
Hasil: setelah berkolaborasi dengan dokter Jam: 11.40
S: Pasien mengatakan nyeri
pemberian analgetik yaitu cetorolac IA/IV skala
berkurang
nyeri pasien berkurang menjadi 4 O: Pasien terlihat mulai bisa
mengontrol nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan obat analgetik
II 15.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi Tanggal: 07 oktober 2020
- Hasil: Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan, Jam: 15.00
S: Pasien mengatakan tidak ada
porsi makan yang di habiskan 2-3 sendok
nafsu makan, porsi makan yang
di habiskan 2-3 sendok
O: Pasien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi pasien
15.03 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Tanggal: 07 oktober 2020
Hasil: pasien mengatakan tidak ada alergi dan Jam: 15.03
S: Pasien mengatakan tidak ada
intoleransi makanan
alegi dan intolerasi makanan
O: Pasien tampak pucat
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
15.06 3. Mengidentifikasi makanan yang disukai Tanggal: 07 oktober 2020
Hasil: makanan yang disukai bubur Jam: 15.06
S: Pasien mengatakan makan
yang disukai bubur
O: Terdapat bubur di tempat
tidur pasien
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
15.10 4. Memonitor asupan makanan Tanggal: 07 oktober 2020
Hasil: Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan Jam: 15.10
S: Pasien mengatakan tidak ada
nafsu makan
O:. Pasien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor asupan nutrisi Pasien
15.15 5. Memonitor berat badan Tanggal: 07 oktober 2020
 Hasil: Berat badan pasien 38 kg Jam: 15.15
S: Berat badan pasien 38 kg
O: Pasien tampak kurus
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor berat badan pasien setiap
hari
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
III 17.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Tanggal: 07 oktober 2020
mengakibatkan kelelahan Jam: 17.00
S: Pasien mengatakan merasa
Hasil: kelelahan disebabkan karena penyakit
lelah
O: Pasien tampak lelah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
17.05 2. Memonitor pola dan jam tidur Tanggal: 07 oktober 2020
Hasil: Pola dan jam tidur tidak teratur Jam: 17.05
S: Pasien mengatakan pola tidur
tidak teratur siang hanya siang
hanya 3 jam dan malam 2 jam
O: Pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi istirahat dan tidur pasien
- Tingkatkan istirahat pasien
17.10 3. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah Tanggal: 07 oktober 2020
stimulus Jam: 17.10
S: Pasien mengatakan
Hasil: Pasien mengatakan lingkungannya nyaman
lingkungannya nyaman dan
dan rendah stimulus . rendah stimulus
O: Pasien tampak berbaring dan
ada keluarga yang menemani
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
17.15 4. Menganjurkan tirah baring Tanggal: 07 oktober 2020
Hasil: pasien mengerti dan melakukan tirah baring Jam: 17.15
S: Pasien mengerti dan
melakukan tentang tirah baring
O: Pasien tampak berbaring
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
17.20 5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara berahap Tanggal: 07 oktober 2020
Hasil: pasien mampu melakukan aktivitas secara Jam: 17.20
S: Pasien mampu menngerakkan
bertahap
 badannya
O: Pasien tampak
menggerakkan badannya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
17.25 6. Meningkatkan asupan makanan Tanggal: 07 oktober 2020
Hasil: Pasien mulai makan sedikit tapi sering. Jam: 17.25
S: Pasien mulai makan sedikit
demi sedikit
O: Pasien tampak lebih segar
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi