PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TUKDANA
DESA SUKAPERNA
Jalan Raya Kongsi Nomor 2009 Desa Sukaperna Kec. Tukdana Kab. Indramayu 45276

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470.236/DS.2013/TU/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukaperna Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu,
menerangkan bahwa :
Nama : DIYO NUVO NUGROHO
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 09 – 11 – 2007
Jenis Kelamin : Laki - laki
Asal Sekolah : Madrasah Ibtidaiyah PUI Sukaperna
Adalah anak kandung dari :
Nama : JUNIAH
NIK : 3212065606800003
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Blok Desa RT 001 RW 001 Desa Sukaperna
Kec Tukdana Kab Indramayu.
Sesuai dengan data kependudukan di desa kami nama - nama tersebut diatas adalah benar merupakan
warga kami yang saat ini berdomisili di alamat tersebut diatas. Adapun pembuatan keterangan domisili
ini dibuat untuk keperluan kelengkapan persyaratan sekolah.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini, dan untuk yang berkepentingan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukaperna, 26 Juni 2020

a.n Kuwu Sukaperna
Kaur Tata Usaha

ARJAENUDIN