PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TUKDANA
DESA SUKAPERNA
Jalan Raya Kongsi Nomor 2009 Desa Sukaperna Kec. Tukdana Kab. Indramayu 45276

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : 470.289/DS.2013/TU/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukaperna Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu,
menerangkan bahwa :
Nama : WARTIAH
NIK : 3212065604920003
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 16 – 04 – 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjan : Wiraswasta
Alamat : Blok Tumbak Macan RT 013 RW 005 Desa Sukaperna
Kec Tukdana Kab Indramayu.

Sesuai dengan data kependudukan di desa kami nama tersebut diatas adalah benar salah satu warga
kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas. Surat Keterangan KTP Sementara ini di buat
sebagai pengganti E-KTP yang saat ini masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan KTP Sementara ini, dan untuk yang berkepentingan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukaperna, 28 Juli 2020

A.N Kuwu Sukaperna
Kaur Tata Usaha

ARJAENUDIN