Pada hari ini, Sabtu tanggal dua puluh Januari tahun dua ribu tujuh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Pihak ke-Satu menyediakan sarana pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Rumah Sakit Al-Rohmah.
Pasal 2
Setiap saat pihak ke-Dua siap menerima serta memberikan asuhan pelayanan kesehatan kepada
pasien yang oleh pihak ke-Satu dipercayakan kepada pihak ke-Dua untuk melaksanakannya
sesuai dengan Standart Pelayanan Medis Kedokteran serta selalu berada dalam naungan Etika
Profesi Kedokteran.
Pasal 3
Pihak ke-Dua akan memberikan pelayanan kesehatan kepada warga masyarakat yang datang ke
poliklini,UGD dan atau Ruang Perawatan Rumah Sakit Al-Rohmah sesuai dengan Standart
Pelayanan Medis serta selalu dalam naungan Etika Profesi.
Pasal 4
Besar jasa pelayanan diatur oleh Rumah Sakit Al-Rohmah dengan memperhatikan masukan dari
pihak ke-Dua, kecuali dalam hal-hal yang bersifat khusus, besar jasa ini dapat diatur berbeda,
setelah ada kesepakatan dari kedua belah pihak.
Pasal 5
Pihak Ke-Dua siap memberi kontribusi jasa kepada Rumah Sakit sebesar 10% dari jasa
pelayanannya yang langsung dipotong oleh staf keuangan Rumah Sakit.
Pasal 6
Demikian secara umum Ikatan Kerja sama ini dibuat untuk dipatuhi oleh masing - masing pihak
dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pasal 7
Hal-hal yang belum diatur dalam akad Ikatan Kerja Sama ini akan dibicarakan langsung secara
mendalam serta penuh dengan rasa saling pengertian antara kedua belah pihak.
Pasal 8
Akad Ikatan Kerja Sama ini dapat dirubah sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan atas
kesepakatan dari masing-masing pihak.
Pasal 9
Apabila terjadi penyimpangan yang mengakibatkan kerugian pada kedua belah pihak maka akad
Ikatan Kerja Sama ini dinyatakan tidak berlaku lagi.
Mengetahui
Balai Pendidikan dan Kesehatan