RUMAH SAKIT ANAK DAN

BERSALIN “ AL-ROHMAH ”
Jalan A.Yani 37 Telp.0333-397267
JAJAG - GAMBIRAN - BANYUWANGI.

IKATAN KERJA SAMA

Nomor : 363/U/RSAB/VIII/08

Pada hari ini, Senin tanggal empat Agustus tahun dua ribu delapan , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : dr. Yesi Kurnia Daliayanti

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Anak dan Bersalin Al-Rohmah
Alamat : Jalan Achmad Yani no.37
Jajag - Banyuwangi

Bertindak atas nama Rumah Sakit Anak dan Bersalin Al-Rohmah dan selanjutnya disebut sebagai
pihak Ke-Satu.

Nama : dr. Andriyani Hamzah

Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Perumahan Griya Mulya 10 B
Genteng - Banyuwangi

Selanjutnya disebut sebagai pihak Ke-Dua.

Dalam rangka meningkatkan kwalitas pelayanan kesehatan paripurna kepada masyarakat

di Rumah Sakit Al-Rohmah Jajag – Banyuwangi, maka Pihak Kesatu dan Pihak ke-Dua telah
sama-sama sepakat untuk mengadakan Ikatan kerja Sama yang dituangkan dalam akad Ikatan
kerja Sama sebagai berikut :
Pasal 1

Pihak ke-Satu menyediakan sarana pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Rumah Sakit Al-Rohmah.
Pasal 2

Setiap saat pihak ke-Dua siap menerima serta memberikan asuhan pelayanan kesehatan kepada
pasien yang oleh pihak ke-Satu dipercayakan kepada pihak ke-Dua untuk melaksanakannya
sesuai dengan Standart Pelayanan Medis Kedokteran serta selalu berada dalam naungan Etika
Profesi Kedokteran.

Pasal 3

Pihak ke-Dua akan memberikan pelayanan kesehatan kepada warga masyarakat yang datang ke
poliklini,UGD dan atau Ruang Perawatan Rumah Sakit Al-Rohmah sesuai dengan Standart
Pelayanan Medis serta selalu berpegang pada Etika Profesi.

Pasal 4

Besar jasa pelayanan diatur oleh Rumah Sakit Al-Rohmah dengan memperhatikan masukan dari
pihak ke-Dua, kecuali dalam hal-hal yang bersifat khusus, besar jasa ini dapat diatur berbeda,
setelah ada kesepakatan dari kedua belah pihak.
 Pasal 5

Pihak Ke-Dua siap memberi kontribusi jasa kepada Rumah Sakit sebesar 25% dari jasa
pelayanannya yang langsung dipotong oleh staf keuangan Rumah Sakit.

Pasal 6

Demikian secara umum Ikatan Kerja sama ini dibuat untuk dipatuhi oleh masing - masing pihak
dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 7

Hal-hal yang belum diatur dalam akad Ikatan Kerja Sama ini akan dibicarakan langsung secara
mendalam serta penuh dengan rasa saling pengertian antara kedua belah pihak.

Pasal 8

Akad Ikatan Kerja Sama ini dapat dirubah sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan atas
kesepakatan dari masing-masing pihak.

Pasal 9

Apabila terjadi penyimpangan yang mengakibatkan kerugian pada kedua belah pihak maka akad
Ikatan Kerja Sama ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Jajag, 4 Agustus 2008

Pihak Ke-Satu Pihak Ke-Dua

Dr. Yesi Kurnia Daliayamt dr. Andriyani Hamzah.

Direktur Dokter Umum

Mengetahui
Balai Pendidikan dan Kesehatan

Dr. H. Dwi Sunu Budhiardjo

Dewan Pendiri