Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu
perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.

• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan
kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community
health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.

• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk
anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana
kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang
desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian
1.   Ditetapkan jenis-  
jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan
prioritas
2.   Tersedia informasi  
tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Perincian bukti dokumen
Puskesmas sebagai acuan
  Jenis-jenis pelayanan 1. SK ttg jenis pelayanan
yang disediakan di
puskesmas (baik UKM
maupun UKP) 0
ditetapkan dalam 5
bentuk Surat 10
Keputusan Kepala
Puskesmas
  Informasi tentang jenis   Media info ttg jenis pelayanan
pelayanan disediakan di pusk.
dalam bentuk, antara 1. Brosur /leaflet
lain: Brosur, flyer, 0 2. Flyer
papan pemberitahuan, 5 3. Papan pemberitahuan
10 4. Kalender
poster.
5. Web/blog
6. Poster

3.   Ada upaya untuk Tokoh Komunikasi Rekam kegiatan   Bukti kegiatan kom.dgn masy
menjalin komunikasi masyarakat, Puskesmas dg menjalin komunikasi 1. Kotak saran
dengan masyarakat. Kepala masyarakat 0 2. Telephon
Puskesmas, 5 3. Langsung
10 4. SMS/WA dll
Petugas.
5. Pertemuan
6. Papan pengumuman
4.   Ada Informasi     Ada bukti dokumen   1. Hasil survey UKP
tentang kebutuhan dan yang berisi hasil-hasil UKM admen
harapan masyarakat identifikasi kebutuhan 2. IKM
0 3. SMD
yang dikumpulkan dan harapan
5 4. Semua masukan dari no
melalui survei atau masyarakaat yang 10 3 diatas
kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui
kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain
5.   Ada perencanaan Kepala Proses penyusunan RUK dan RPK   1. RUK
Puskesmas yang Puskesmas, perencanaan Puskesmas, yang 2. RPK
disusun berdasarkan pengelola Puskesmas didalamnya (usulan/masukan masy masuk
analisis kebutuhan program, lintas menunjukkan bahwa dalam RUK, RPK)
masyarakat dengan sektor, tokoh perencanaan disusun 0
melibatkan masyarakat masyarakat berdasar hasil analisis 5
dan sektor terkait yang kebutuhan masyarakat 10
bersifat komprehensif,
meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses penyusunan Pada dokumen   Item Visi misi tupoksi
Penanggung jawab, dan Puskesmas, perencanaan rencana, memuat visi, puskesmas tertera dalam :
Pelaksana Kegiatan Penanggung Puskesmas: misi, fungsi dan tugas 1. Renstra/RSB
menyelaraskan antara jawab keselarasan antara pokok puskesmas yang 2. PTP/RBA
3. RUK/RPK
kebutuhan dan harapan Program/Upaya rencana, kebutuhan menjadi dasar dalam
4. Notulen rapat
masyarakat dengan visi, Puskesmas, dan harapan penyusunan rencana. penyusunan RUK
misi, fungsi dan tugas pelaksana masyarakat, visi, Pada rapat penyusunan 0
pokok Puskesmas kegiatan. misi, tupoksi. rencana, kepala 5
puskesmas 10
menjelaskan kembali
tentang visi,misi,
fungsi dan tugas pokok
puskesmas
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat
terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas,
dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari
masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh Umpan balik Bukti dilakukannya   0 Bukti umpan balik yankes :
diikutsertakan secara masyarakat, pelayanan upaya mendapat 5 1. Hasil survei
aktif untuk memberikan sasaran umpan balik dari 10 2. Kotak saran
umpan balik tentang program, masyarakat, bisa 3. Keluhan langsung,
mutu, kinerja pelayanan pasien/keluarga melalui survei, kotak telp., SMS, WA,
dan kepuasan terhadap pasien saran, keluhan, klaim, media dll.
pelayanan Puskesmas maupun pertemuan di (catatan/screen shoot)
puskesmas atau di 4. klaim,
lapangan yang 5. Pertemuan dlm
mengundang pengguna gedung
pelayanan untuk 6. Pertemuan luar
memperoleh umpan gedung
 balik 7. Kegiatan program/
BCP/BCH

2. Ada proses Kepala Proses identifikasi SOP identifikasi   1. SOP identifikasi

identifikasi terhadap Puskesmas, dan analisis umpan kebutuhan masyarakat kebutuhan
tanggapan masyarakat Penanggung balik masyarakat dan tanggap masyarakat
tentang mutu pelayanan jawab program, masyarakat terhadap 0 2. Hasil identifikasi dan
pelaksana mutu pelayanan. Hasil 5 analisis umpan balik
kegiatan. identifikasi dan 10 masyarakat
analisis umpan balik
masyarakat

3. Ada upaya Kepala Upaya-upaya yang Dokumen bukti   1. Dokumen bukti

menanggapi harapan Puskesmas, telah dilakukan untuk respons terhadap respons terhadap
masyarakat terhadap Penanggung menanggapi umpan umpan balik umpan balik
mutu pelayanan dalam jawab balik masyarakat masyarakat (tindak
rangka memberikan Program/Upaya 0 lanjutnya)
kepuasan bagi pengguna Puskesmas, 5
pelayanan. pelaksana 10
kegiatan, tokoh
masyarakat,
pasien.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta
peluang perbaikan mutu dan kinerja.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Peluang Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi   Sama dgn ep 1.1.2.2 dan 3
pengembangan dalam Puskesmas, respons peluang peluang perbaikan dan diatas, atau
penyelenggaraan upaya Penanggung pengembangan tindak lanjutnya disendirikan khusus peluang
Puskesmas dan jawab pelayanan perbaikan
0
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya
5
dan ditanggapi untuk Puskesmas, 10
perbaikan pelaksana
kegiatan.

2. Didorong adanya Penanggung Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi   1. Dokumen ep 1.1.3.1
inovasi dalam jawab Puskesmas untuk perbaikan 2. Realisasi inovasi dan
pengembangan Program/Upaya melakukan inovasi program/pelayanan di SOP nya bila ada
0
pelayanan, dan Puskesmas, melalui Puskesmas,dengan 5
diupayakan pemenuhan pelaksana diterapkannya siklus metoda PDSA/PDCA 10
kebutuhan sumber daya kegiatan PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan   1. Sama dengan ep 1.1.3.2
teknologi diterapkan jawab program, mekanisme kerja program/pelayanan 2. SOP baru program
dalam pelayanan untuk pelaksana (SOP) dan teknologi (melalui siklus inovasinya misal
memperbaiki mutu kegiatan sebagai hasil inovasi PDSA/PDCA) teknologi mesin antrian,
finger print dll
pelayanan dalam rangka perbaikan ditunjukan dengan
3. Hasil Survey perbaikan
memberikan kepuasan adanya perbaikan 0 program inovasi
kepada pengguna mekanisme kerja 5
pelayanan. (SOP) dan/atau 10
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan mutu
pelayanan

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan
masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun
Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang
yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP),
yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan     RUK Puskesmas: SPM Kesehatan 1. Renstra dinkes 5 th
Kegiatan (RUK) bandingkan dengan Kabupaten dan 2. RUK Pusk.
disusun berdasarkan rencana lima tahunan rencana pencapaian
Rencana Lima Tahunan puskesmas apakah SPM Kabupaten 0
Puskesmas, melalui sesuai atau tidak yang menjadi dasar 5
analisis kebutuhan penyusunan rencana 10
masyarakat. lima tahunan
Puskesmas

2. Ada Rencana     RPK Puskesmas: Pedoman 1. Buku pedoman PTP

Pelaksanaan Kegiatan periksa apakah Perencanaan 2. RPK
(RPK) Puskesmas kegiatan-kegiatan Tingkat Puskesmas 3. RKA
sesuai dengan anggaran dalam RPK sesuai (Kementerian 4. DPA
0
yang ditetapkan oleh dengan rencana Kesehatan Republik 5
Dinas Kesehatan anggaran yang Indonesia) 10
Kabupaten/Kota untuk ditetapkan oleh Dinas
tahun berjalan. Kesehatan
Kabupaten/Kota

3. Penyusunan RUK Kepala Proses penyusunan Notulen rapat   1. Notulen rapat

dan RPK dilakukan Puskesmas, RUK dan RPK penyusunan perencanaan pusk.
secara lintas program Penanggung perencanaan (= ep 1.1.1.6)
dan lintas sektoral. jawab Puskesmas: 0
5
Program/Upaya keselarasan rencana
10
Puskesmas dan dengan informasi
lintas sektor kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi,
 misi, tupoksi
Puskesmas
4. RUK dan RPK     RUK dan RPK   1. RUK, RPK
merupakan rencana Puskesmas merupakan 0 2. RKA, DPA
terintegrasi dari rencana terintegrasi 5
berbagai Upaya baik UKM maupun 10
Puskesmas. UKP
5. Ada kesesuaian     RUK dan RPK   1. RUK, RPK
antara Rencana Puskesmas merupakan 2. RKA, DPA
Pelaksanaan rencana terintegrasi, 3. Renstra pusk.
Kegiatan (RPK) dan rencana lima
0
dengan Rencana tahunan pencapaian
5
Usulan kegiatan SPM Puskesmas 10
(RUK) dan
Rencana Lima
Tahunan
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas
maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan
yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

 Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Dokumen Eksternal
Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada mekanisme     Ketentuan tentang   1. SK monitoring
monitoring yang mekanisme monitoring /supervise pelaksanaan
dilakukan oleh yang dituangkan dalam kegiatan pelayanan
Pimpinan Puskesmas kebijakan Kepala 2. SOP monitoring
dan Penanggung jawab Puskesmas
Upaya Puskesmas untuk (mekanisme
menjamin bahwa monitoring antara lain
pelaksana dilakukan melalui
melaksanakan kegiatan minilokakarya 0
sesuai dengan bulanan, pertemuan 5
perencanaan oleh masing-masing 10
operasional. penanggung jawab
upaya puskesmas,
telaah terhadap laporan
bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas
ataupun penanggung
jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan
2. Ada indikator yang     SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas 1. SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan Kesehatan tentang
monitoring dan menilai indikator prioritas Kabupaten/Kota indikator-indikator
proses pelaksanaan dan untuk monitoring dan tentang indikator- 0 prioritas dalam
pencapaian hasil menilai kinerja indikator prioritas 5 yankes
pelayanan. dalam pelayanan 10 2. SK Kepala
kesehatan di Puskesmas tentang
Kabupaten/Kota penetapan indikator
prioritas
3. Ada mekanisme Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring,   1. SOP monitoring,
untuk melaksanakan jawab monitoring oleh analisis thd hasil 2. Analisis thd hasil
monitoring Program/Upaya Kepala Puskesmas, monitoring, dan tindak monitoring,
penyelenggaraan Puskesmas, Pelaksanaan lanjut monitoring 3. Tindak lanjut
pelayanan dan pelaksana monitoring oleh monitoring
tindaklanjutnya baik kegiatan. Penanggung jawab
oleh Pimpinan Program/Upaya 0
Puskesmas maupun Puskesmas dan 5
Penanggung jawab Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas. pelayanan

4. Ada mekanisme Kepala Revisi rencana Revisi rencana,   1. Revisi rencana,

untuk melakukan revisi Puskesmas, berdasarkan hasil program kegiatan, program kegiatan,
terhadap perencanaan Penanggung monitoring pelaksanaan program atau
operasional jika jawab berdasar hasil 2. Revisi pelaksanaan
diperlukan berdasarkan Program/Upaya monitoring 0 program berdasar
hasil monitoring Puskesmas dan 5 hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan Penanggung 10
bila ada perubahan jawab pelayanan
kebijakan pemerintah.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan
yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis
pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses
masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis     Ketetapan Kepala   1. Idem ep 1.1.1.1
pelayanan sesuai Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan pelayanan yang
Perundangan dan disediakan oleh 0
Pedoman dari Puskesmas 5
Kementerian Kesehatan 10
untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran Pemahaman tentang Bukti dilakukannya   Bukti sosialisasi bisa berupa :
mengetahui jenis-jenis program, pasien, jenis pelayanan yang sosialisasi tentaang jenis- 1. Notulen pertemuan dgn
pelayanan yang keluarga pasien disediakan jenis pelayanan pada sasaran lintas sektor,
disediakan oleh pengguna pelayanan toma
0 2. Papan pengumuman
Puskesmas dan
5 3. Brosur leaflet
memanfaatkan jenis- 10 4. Email
jenis pelayanan yang 5. Kalender dll.
disediakan tersebut.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai
dengan perencanaan yang disusun.

Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan
sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang
terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran Informasi ttg tujuan, Rekam bukti   1. Notulen pertemuan
terkait baik lintas program, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi linprog dan linsek
program maupun lintas masyarakat, kegiatan Puskesmas. lintas program dan 2. Papan informasi
sektoral mendapat pasien, keluarga lintas sektor tentang 3. Poster/brosur
informasi yang pasien, lintas tujuan, sasaran, tugas 0
memadai tentang program, lintas pokok, fungsi, dan 5
tujuan, sasaran, tugas sektor. kegiatan puskesmas 10
pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas

2. Ada penyampaian Sasaran Kejelasan dan Hasil evaluasi dan   1. Lembar evaluasi dan
informasi dan sosialisasi program, ketepatan pemberian tindak lanjut terhadap tindak lanjut masukan
yang jelas dan tepat masyarakat, informasi penyampain informasi masy. ttg jenis layanan
berkaitan dengan pasien, keluarga kepada masyarakat, 2. Hasil survey
program kesehatan dan pasien, lintas sasaran program, lintas 0
pelayanan yang program, lintas program, lintas sektor 5
disediakan oleh sektor 10
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta
terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses
oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan
kemampuan Puskesmas.

• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui
papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran Kemudahan Hasil evaluasi tentang   1. Hasil survey tentang
dijangkau oleh program, pasien, menjangkau akses terhadap petugas akses terhadap petugas
pengguna pelayanan keluarga pasien Puskesmas yang melayani 0 2. Hasil survey ttg akses
program, dan akses 5 ke pusk. (mis. Jarak,
10 jadwal layanan dll)
terhadap Puskesmas

2. Proses Sasaran Kemudahan Hasil evaluasi tentang   1. Evaluasi hasil survey

penyelenggaraan program, pasien, memperoleh kemudahan untuk
pelayanan memberi keluarga pasien pelayanan Puskesmas memperoleh pelayanan 0
kemudahan bagi yang dibutuhkan 5
10
pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan   1. Jadwal pelayanan
sesuai jadwal yang pelaksana pelayanan bukti pelaksanaan 2. Absensi petugas mulai
0 pelayanan
ditentukan. program,
5 3. Finger print
pelayanan di 10
Puskesmas
4. Teknologi dan Petugas Mekanisme     Telusur
mekanisme kerja dalam pelaksana penyelenggaraan
penyelenggaraan program, pelayanan 0
pelayanan memudahkan pelayanan di 5
akses terhadap Puskesmas 10
masyarakat.

5. Ada strategi Petugas Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan   1. Notulen pertemuan

komunikasi untuk pelaksana dengan masyarakat komunikasi dengan sosialisasi
memfasilitasi program, untuk memfasilitasi masyarakat untuk 2. Jadwal petugas
0 3. Jadwal kegiatan luar
kemudahan akses pelayanan di kemudahan akses memfasilitasi 5 gedung
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat terhadap kemudahan akses 10 4. Bukti penggunaan
pelayanan. pelayanan ambulan
5. Catatan masukan/saran
6. Tersedia akses     Media komunikasi   1. Media komunikasi
komunikasi dengan yang disediakan dan 2. Bukti komunikasi
pengelola dan pelaksana rekam bukti adanya (print out/screen shoot,
untuk membantu komunikasi rekap kotak saran dll)
pengguna pelayanan masyarakat/pengguna
dalam memperoleh pelayanan dengan
0
pelayanan sesuai pengelola dan/atau
5
kebutuhan spesifik pelaksana 10
pengguna pelayanan.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
 terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Dokumen Eksternal
Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal     Jadwal pelaksanaan   1. Jadwal UKP/mulai
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas 0 pelayanan dan jenisnya
Puskesmas. 5 2. Jadwal UKM/kegiatan
10 program

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses/cara     Telusur

kegiatan disepakati jawab penyusunan jadwal
bersama. Program/Upaya dan memperoleh
Puskesmas, kesepakatan dengan 0
pelaksana pengguna/masyarakat 5
kegiatan 10

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap   1. Laporan hasil evaluasi
sesuai dengan jadwal program dan sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan 0 kesesuaian jadwal
dan rencana yang pelayanan di apakah sesuai dengan 5
disusun Puskesmas jadwal 10

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi
 sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu
mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan
dalam pelaksanaan kegiatan.

• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga
tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik
yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.

• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui
mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini 1. SOP koordinasi dan
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi lokakarya integrasi
penyelenggaraan penyelenggaraan penyelenggaraan Puskesmas penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya program dan program dan (Kementerian program
Puskesmas dengan pelayanan di penyelenggaraan Kesehatan Republik 0 2. SOP koordinasi dan
pihak terkait, sehingga Puskesmas pelayanan Indonesia) 5 integrasi
terjadi efisiensi dan 10 penyelenggaraan
menjamin pelayanan
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana Pelaksanaan Bukti   1. Kumpulan SOP
prosedur dan program dan pendokumentasian pendokumentasian 2. Catatan kegiatan
pelaksanaan kegiatan pelayanan di prosedur dan prosedur dan pelaksanaan SOP
0 UKP,UKM Admin
didokumentasikan. Puskesmas pencatatan kegiatan pencatatan kegiatan 5
10

3. Dilakukan kajian Kepala Proses identifikasi, SOP tentang kajian   1. SOP tentang kajian
terhadap masalah- Puskesmas, kajian, tindak lanjut dan tindak lanjut thd dan tindak lanjut thd
masalah spesifik yang Penanggung masalah-masalah masalah-masalah masalah-masalah
ada dalam proses jawab spesifik yang terkait spesifik dalam spesifik
penyelenggaraan Program/Upaya dg penyelenggaraan penyelenggaraan 2. Hasil kajian terhadap
pelayanan dan Upaya Puskesmas, program dan program dan masalah-masalah
Puskesmas, untuk pelaksana. pelayanan Puskesmas pelayanan di 0 spesifik
kemudian dilakukan Puskesmas. Hasil 5
koreksi dan pencegahan kajian terhadap 10
agar tidak terulang masalah-masalah
kembali spesifik dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Proses identifikasi, Hasil kajian dan tindak   1. Hasil kajian dan
terhadap masalah- Puskesmas, kajian, tindak lanjut lanjut thd masalah- tindak lanjut thd
masalah yang potensial Penanggung masalah-masalah masalah yang potensial masalah-masalah
terjadi dalam proses jawab potensial yang terjadi dalam 0 yang potensial terjadi
penyelenggaraan Program/Upaya mungkin terjadi penyelenggaran 5
pelayanan dan Puskesmas, dalam pelayanan 10
dilakukan upaya pelaksana. penyelenggaraan
pencegahan. program dan
pelayanan Puskesmas
5. Penyelenggara Pelaksana Monitoring Bukti pelaksanaan   1. Bukti pelaksanaan
pelayanan secara program dan pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring kegiatan monitoring
konsisten pelayanan di dan pelayanan pelaksanaan kegiatan pelayanan
mengupayakan agar Puskesmas Puskesmas dan pelayanan Puskesmas, serta
0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
5
dilakukan dengan tertib tindak lanjutnya. 10
dan akurat agar
memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.

6. Informasi yang akurat Tokoh Pemberian informasi Bukti pemberian   1. Bukti pemberian
dan konsisten diberikan masyarakat, ttg kegiatan program informasi kepada informasi kepada
kepada pengguna sasaran dan pelayanan masyarakat kegiatan masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak program, Puskesmas program dan program dan
terkait. pasien/keluarga pelayanan Puskesmas. pelayanan
pasien Hasil evaluasi 0 Puskesmas.
pemberian informasi 5 2. Hasil evaluasi
10
apakah sesuai pemberian informasi
kebutuhan dan apakah sesuai
konsisten. kebutuhan dan
konsisten.

7. Dilakukan perbaikan     Bukti-bukti perbaikan   1. Bukti-bukti perbaikan

proses alur kerja untuk alur kerja dalam alur kerja
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program pelaksanaan program
agar dapat memenuhi dan pelayanan 0 dan pelayanan
5
kebutuhan dan harapan Puskesmas
10
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana Kesempatan Bukti pelaksanaan   1. Bukti pelaksanaan
pelaksana pelayanan program dan konsultasi dalam konsultasi antara konsultasi antara
untuk memperoleh pelayanan di pelaksanaan program pelaksana dan 0 pelaksana dan
bantuan konsultatif jika Puskesmas dan pelayanan pimpinan atau 5 pimpinan atau
membutuhkan penanggung jawab 10 penanggung jawab
program/pelayanan program/pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam   1. SOP koordinasi
mendukung koordinasi program dan pelaksanaan program pelaksanaan program dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan pelayanan di dan pelayanan 0 program
kegiatan pelayanan Puskesmas 5
10

10. Ada kejelasan Penanggung Pelaksanaan SOP, SOP tentang   1. SOP tentang
prosedur, kejelasan jawab tertib administrasi, penyelenggaraan penyelenggaraan
tertib administrasi, dan Program/Upaya dan pengembangan program untuk program masing-
dukungan tehnologi Puskesmas, teknologi. masing-masing UKM masing UKM,
sehingga pelaksanaan pelaksana Puskesmas, SOP 2. SOP tentang
pelayanan minimal dari kegiatan. tentang penyelenggaraan
kesalahan, tidak terjadi penyelenggaraan pelayanan klinis,
penyimpangan maupun pelayanan klinis, SOP 3. SOP tentang tertib
keterlambatan. tentang tertib 0 administratif,
administratif, 5 4. Pemanfaatan
Pemanfaatan teknologi 10 teknologi
(bila dimungkinkan)
untuk mempercepat
proses pelayanan
maupun untuk
meminimalkan
kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi
informasi
11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan kepala     Telusur
mendapat dukungan jawab Puskemas dalam
dari pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas Puskesmas, program dan 5
pelaksana pelayanan di 10
kegiatan. Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan
dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.

Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan
masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat
dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia. 

• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang     SOP untuk menerima   1. SOP untuk menerima
jelas untuk menerima keluhan dan umpan keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik dari masyarakat, balik dari masyarakat,
balik dari pengguna pengguna pelayanan, pengguna pelayanan,
0
pelayanan, maupun media komunikasi 2. Media komunikasi
5
pihak terkait tentang yang disediakan untuk 10 untuk menyampaikan
pelayanan dan menyampaikan umpan umpan balik
penyelenggaraan Upaya balik
Puskesmas.

2. Keluhan dan umpan Pelaksana Jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan   1. Hasil analisis dan
balik direspons, program dan rencana tindak lanjut 0 RTL keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, pelayanan di keluhan dan umpan 5 umpan balik
dan ditindaklanjuti Puskesmas balik 10

3. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut   1. Bukti tindak lanjut
sebagai tanggapan program dan keluhan terhadap keluhan dan 0 terhadap keluhan dan
terhadap keluhan dan pelayanan di umpan balik. 5 umpan balik.
umpan balik. Puskesmas 10

4. Ada evaluasi     Bukti evaluasi thd   1. Bukti evaluasi thd

terhadap tindak lanjut tindak lanjut 0 tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik 5 keluhan/umpan balik
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.

Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan
dan perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara
periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator
tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Telusur Dokumen Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada mekanisme     SOP penilaian kinerja   1. SOP penilaian kinerja
untuk melakukan oleh Pimpinan dan
penilaian kinerja yang Penanggung jawab
dilakukan oleh 0
Pimpinan Puskesmas 5
dan Pelanggung jawab 10
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian Dalam kebijakan   0 1. SK Penilaian kinerja
difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam upaya perencanaan 5
meningkatkan kinerja Penanggung peningkatan kinerja puskesmas dan 10
pelaksanaan Upaya jawab Upaya evaluasi kinerja
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dan menyebutkan fokus
pelayanan Puskesmas pelayanan penilaian kinerja
adalah untuk
meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM
maupun UKP
3. Ada indikator yang Kepala Indikator-indikator Kebijakan   1. Indikator-indikator
jelas untuk melakukan Puskesmas, yang digunakan perencanaan yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja Penanggung untuk penilaian puskesmas dan penilaian kinerja
jawab Upaya kinerja penilaian kinerja 0
Puskesmas dan menyebutkan 5
pelaksana Indikator-indikator 10
yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan tahapan     Telusur tahapan dalam renstra
menetapkan tahapan Puskesmas, untuk mencapai
cakupan Upaya Penanggung target yang
Puskesmas untuk jawab Upaya ditetapkan
mencapai indikator Puskesmas 0
dalam mengukur kinerja 5
Puskesmas sesuai 10
dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring   1. Rencana
Penilaian Kinerja Puskesmas, monitoring dan dan penilaian kinerja, monitoring /SK
dilakukan secara Penanggung penilaian kinerja hasil dan tindak penilaian kinerja
periodik untuk jawab lanjutnya 0 2. penilaian kinerja,
mengetahui kemajuan Program/Upaya 5 hasil dan tindak
dan hasil pelaksanaan Puskesmas dan 10 lanjutnya
penyelenggaraan Upaya pelayanan
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan
metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.

Telusur Dokumen Skor

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Hasil penilaian Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja   1. Hasil penilaian
kinerja Puskesmas Puskesmas, penilaian kinerja dan distribusi hasil kinerja dan
dianalisis dan diumpan Penanggung penilaian kinerja pada 0 (= 1.3.1.5)
balikkan pada pihak jawab Upaya pihak-pihak terkait 5 2. Distribusi hasil
terkait Puskesmas, dan 10 penilaian kinerja pada
pelaksana pihak-pihak terkait
2. Hasil analisis data Kepala perbandingan data Hasil pembandingkan   1. Hasil pembandingkan
kinerja dibandingkan Puskesmas, kinerja terhadap data kinerja terhadap data kinerja terhadap
dengan acuan standar Penanggung standar dan standar dan standar dan
atau jika dimungkinkan jawab Upaya kajibanding dengan kajibanding dengan 0 2. Kajibanding dengan
dilakukan juga Puskesmas, dan Puskesmas lain Puskesmas lain, serta 5 Puskesmas lain, serta
kajibanding pelaksana tindak lanjutnya 10 3. Tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan kajibanding
Puskesmas lain

3. Hasil penilaian Kepala Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut   1. Trend hasil PKP
kinerja digunakan untuk Puskesmas, penilaian kinerja penilaian kinerja
memperbaiki kinerja Penanggung untuk perbaikan dalam bentuk upaya 0
pelaksanaan kegiatan jawab Upaya kinerja perbaikian kinerja 5
10
Puskesmas Puskesmas, dan
pelaksana
4. Hasil penilaian Kepala Pemanfaatan hasil RUK yang memuat   1. RUK yang memuat
kinerja digunakan untuk Puskesmas, penilaian kinerja data dan analisis data dan analisis PKP
perencanaan periode Penanggung untuk perencanaan penilaian kinerja
berikutnya jawab Upaya puskesmas 0
Puskesmas, dan 5
pelaksana 10
5. Hasil penilaian     Laporan penilaian   1. Laporan PKP
kinerja dan tindak kinerja dan tindak 2. Laporan PKP kepada
lanjutnya dilaporkan lanjut kepada Dinas Dinas Kesehatan
kepada Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 0
5
10