Anda di halaman 1dari 4

Pembuatan Akta

Perorangan & Keluarga


MKN-UI
Smt Gasal 2020/2021

IZIN KAWIN

Nomor : xx.-

-Pada hari ini, xxxxxx, xx-xx-xxxx (xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxx).------------

-Pukul xx.xx WIB (xxxxx Waktu Indonesia Barat).------------------------------------

-Berhadapan dengan saya, XXXXXX XXXXXXXXXXX, Sarjana Hukum,

Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Depok dengan dihadiri saksi-saksi yang

nama-namanya akan disebut dalam akhir akta ini:-----------------------------------

I. Tuan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx , lahir di Surabaya, pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara

Indonesia,Wirawasta, bertempat tinggal di Bintaro, Kota Tangerang

Selatan, Victoria Riverpark Blok A-5/8, RukunTetangga 001, Rukun

Warga 015, Kelurahan Pondok Jagung, Kecamatan Serpong Utara;-

---------------------

-pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk-----------------

Kependudukan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dan;--------------------------------

II. Nyonya xxxxxxxxxxxxx, lahir di Denpasar, pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia,

---- Dosen, bertempat tinggal pada alamat yang sama dengan suaminya

tersebut diatas;- -----------------------------------------------------------------

-pemegang Kartu Tanda Pendududuk dengan Nomor Induk-----------------

Kependudukan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;--------------------------------------

-keduanya untuk sementara berada di Kota Depok.-----------------------------------

-Para Penghadap tersebut di atas menerangkan dengan ini memberikan ijin

kepada anak perempuannya para Penghadap------------------------------------------

yang bernama ;-----------------------------------------------------------------------------

-Nona xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, lahir di Jakarta, pada tanggal

Mata kuliah pembuatan akta perorangan dan Keluarga


MKN-UI
Pembuatan Akta
Perorangan & Keluarga
MKN-UI
Smt Gasal 2020/2021

-----------

xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

Warga Negara Indonesia, Mahasiswi, bertempat tinggal pada alamat yang

sama dengan para Penghadap tersebut di------------------------------------------ atas, p

Pendududuk dengan Nomor Induk Kependudukan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;

-untuk melangsungkan perkawinannya dengan ;- -----------------------------------

-Tuan xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, lahir di Bandung, pada tanggal --------

xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),Warga

Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Jakarta

Selatan, Jalan Dukuh Patra IV/66, Rukun Tetangga 010, Rukun warga

002, Kelurahan Menteng Dalam, Kecamatan Tebet, pemegang Kartu

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.-

-Akta ini diselesaikan pada pukul xx.xx WIB (xxxxx Waktu Indonesia Barat).-

----

-Para Penghadap saya, Notaris kenal.- -------------------------------------------------

------------------------------ DEMIKIANLAH AKTA INI --------------------------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kota Depok pada hari dan tanggal

tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh;---------------------------------

1. Nyonya WARDHANI DIMA, Sarjana Hukum lahir di Bogor, pada tanggal

--- xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga

Negara Indonesia, bertempat tinggal di Depok, Kampung Cibatok, Rukun

Tetangga 01, Rukun Warga 08, Desa Cibatok 1, Kecamatan Cibungbulang,

Pemegang

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan----------------

Mata kuliah pembuatan akta perorangan dan Keluarga


MKN-UI
Pembuatan Akta
Perorangan & Keluarga
MKN-UI
Smt Gasal 2020/2021

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;--------------------------------------------------------

2. Tuan JAMAL AMAL KHAIR, lahir di Jakarta, pada tanggal xx-xx-xxxx-----

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga

Negara Indonesia, bertempat tinggal di Depok, Jalan Merdeka Timur

Nomor 5 D, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 020, Kelurahan Abadi

Jaya,

Kecamatan Sukmajaya, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor

Induk Kependudukan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;------------------------------

-keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal, sebagai--------------

saksi-saksi.---------------------------------------------------------------------------------

-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada Penghadap dan saksi-saksi,

maka akta ditandatangani oleh Penghadap, saksi-saksi dan-------------------------

saya, Notaris.- -----------------------------------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.---------------------------------------------

Penghadap

Abinaya Jamilah
Basupati ABINAYA BASUPATI JAMILAH

Saksi-Saksi

Wardhani Dima Jamal Amal K


WARDHANI DIMA, S.H. JAMAL AMAL KHAIR

Mata kuliah pembuatan akta perorangan dan Keluarga


MKN-UI
Pembuatan Akta
Perorangan & Keluarga
MKN-UI
Smt Gasal 2020/2021

Notaris di Depok

Zafira Zajwa Sarahah


ZAFIRA NAJWA SARAHAH, S.H., M.Kn.

Mata kuliah pembuatan akta perorangan dan Keluarga


MKN-UI