STARRT FORM

Safety Task Analysis Risk Reduction Talk

No. Dokumen : /STARRTForm/GRRTProject-PBAS/III/2020

Lokasi Kerja Nama Supervisor/Leader Perusahaan Tanggal/Date :

Module/Location Supervisor/leader name Company Jam/Time :
(Dilakukan Oleh/Conducted by) PT PBAS Bidang/Discipline :

A. Pekerjaaan Tim Saya Hari ini?/ My team’s task today?

....................................................................................................................................................................................................
..
B. Prosedur Keadaan Darurat / Emergency procudure :
Lokasi Berkumpul terdekat :..................... Nomor Darurat :.................. Memahami Rencana saat darurat? YA / TIDAK
Nearest master point Emergency number Emergency Plan understood?
C. Dokumen Referensi/Reference Document :
Nomor PTW/PTW number :..................................... Nomor JSA acuan/ JSA Reference Number :
............................................... PTW berlaku hingga/ PTW valid till :........................
D. Persiapan/Preparation :
 Apakah ada bahaya yang tampak berkaitan dengan pekerjaan anda? Halangan di lapangan Kondisi Fisik Tekanan Cuaca Panas
Is there any visible hazard linked to your activity?
 Apakah ada bahaya terjepit atau resiko tangan terluka dari pekerjaan tersebut? YA TIDAK
Is there any hazard of pinch point or hand injury that may result from the job?
 Jika YA, Apakah anda sudah mengidentifikasi lingkaran bahaya dan menghindarinya?.................................... ?
.........................................
If YES, did you identify the line of fire and avoid being in there?
 Apakah akses yang aman sudah ada? Has proper access been provided? YA TIDAK
 Apakah alat kerja sudah diinspeksi? Are tools and equipment been inspected? YA TIDAK
 Apakah air minum tersedia? Is drinking water available? ? YA TIDAK
 Apakah ada kabel listrik atau sistem kelistrikan dekat tempat kerja? YA TIDAK
Jika ya, apa? ...........................
Is there any live & energized systems or PMC line nearby your work area? If yes, what? .................................
 Apakah ada pekerjaan panas (hot work)? YA TIDAK
 Apakah semua pekerja dalam kondisi FIT dan cukup istirahat? YA TIDAK
 Shift Malam : Apakah lampu sudah cukup? Setiap akses membutuhkan lebih banyak penerangan?
Night shift : Is the lighting at work place sufficient? Any access need more lightings

E. Identifikasi Bahaya – Diisi oleh Supervisor atau Team Leader / Hazard Identification – To be filled by
Supervisor/foreman/Leader.
Tahapan Pekerjaan Potensi Bahaya Upaya Pengendalian
Task (step by step) Potential Hazards Control Measures
(Dimulai dengan persiapan dan diakhiri dengan (Identifikasi setiap tahapan ( Tulis pencegahan untuk setiap
penyelesaian aktivitas) pekerjaan) identifikasi bahya)
Tahapan / Steps Bahaya / Hazards Kontrol / Controls

Note: This is valid only for the activity, date and time specified. This shall be posted at the work site during the
work activity.
If the terms noted change, work must be stopped and the form re-issued.
F. Tanda Tangan / Signature (Saya mengetahui dan mengerti tugas dan akan mendaftarkan diri saya serta tanda tangan)

Supervisor / Leader: Saksi Mitra Kerja / Client witness:

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Nama Karyawan dan tanda tangan / Team members names and signatures
SL No Nama/Name Posisi / Position Tanda Tangan / Signature
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
G. Tambahan Komentar dan tanggapan karyawan / Additional comments and feedback

...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................

Note : Form ini hanya berlaku untuk kegiatan, tanggal dan waktu tertentu, Form ini akan diperpajang di lapangan
selama kegiatan pekerjaan berlangsung. Jika ada perubahan catatan, pekerjaan harus dihentikan dan form baru akan
didistribusikan kembali.

Note : This is valid only for the activity, date and time speciified, This shall be posted and the work site during the
work activity.If the terms noted change, work must be stopped and the form re-issued.

12 Elemen Corporate Life Saving :