CLINICAL PATHWAYS BAGIAN ILMU PENY

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA P

NAMA PASIEN : BB : ______ Kg

JENIS KELAMIN : TB : ______ cm
UMUR/TANGGAL LAHIR : Tgl. Masuk RS
DIAGNOSA WAKTU MASUK Tgl. Keluar RS
* Penyakit utama : Kode ICD X
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi :
Tindakan :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD dan atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Hb
Hematokrit
Leukasit
Trombosit
IgG/IgM

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK EKG

4. KONSULTASI Dokter Anestesi/KIC

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
 * Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Injeksi Anti emetik injeksi
Cairan Infus Ringer Laktat
Plasma Expander
Tranfusi TC

Obat Oral Paracetamol 500 mg bila demam

10. DIET/NUTRISI Makan biasa

11. TINDAKAN Tranfusi PRC/TC

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Tanda Perdarahan
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Tanda Perdarahan

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : demam turun, Perdarahan (-)
Pemeriksaan Klinis Tanda vital normal
Lama rawat Sesuai PPK mengenai
Penjelasan
perkembangan penyakit
15. RENCANA PULANG/ berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan yang sudah
dilakukan
Surat pengantar kontrol

Karawang, ………
Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
:
:
Beri tanda ( √ ) :
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
TAROENADIBRATA PURBALINGGA

RENCANA RAWAT 3 hari

Varians : Ya / Tidak

HARI KE
KETERANGANVARIANS
4 5 6 7

setelah hari ke-5 demam

atas indikasi
atas indikasi

atas indikasi

Usia > 40
th

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
atas indikasi
atas indikasi

Tahapan
mobilisasi
sesuai
kondisi
pasien
 CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
2014

Nama Pasien : Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis

…………………………………………………… ……………… ………..kg ......................cm ……………

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : ......... Hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp

……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS ....
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD dan atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Hb
Hematokrit
Leukasit
Trombosit
CT/BT
Dopler
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK EKG
4. KONSULTASI Dokter Anestesi/KIC
Dokter Spesialis Peny.dalam
Dokter Spesialis Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus Ringer Lactat/Nacl
Obat Injeksi Inj Ampicillin
Inj Ketorolac
Obat Oral Amoxicilin 3 x 500 mg = 12 tab
Asam Mefenamat 3 x 1 tab = 12 tab
10. DIET/NUTRISI Makan biasa
11. TINDAKAN Tranfusi PRC/TC
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Perdarahan pervaginam
Monitoring kontraksi uterus
Monitoring Lochia
Monitoring luka OP
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Perdarahan pervaginam
Monitoring kontraksi uterus
Monitoring Lochia
Monitoring luka OP
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri bekas operasi membaik
Pemeriksaan Klinis Sesuai PPK
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Surat pengantar kontrol
Varians

Perawat (PPJP) Kode ICD 10 Jenis Tindakan:

Diagnosis Akhir:
……………………
PPDU: …………… §  Utama
……………………… ………..
§  ………………………………………
PPDS: …………… §  Penyerta
……………………… ………..
§  ………………………………………
………………………. ………..
Dokter Penanggung Jawab §  ………………………………………
Pasien (DPJP)
……………………… ………..
§  ………………………………………
§  Komplikasi
……………………… ………..
§  ………………………………………
.................................................
………………………. ………..
§  ………………………………………
……………………… ………..
§  ………………………………………
Verifikator:
………………………. ………..
§  ………………………………………
……………………
……………………… ………..
§  ………………………………………