FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA I. Data Umum Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi : 1.

Nama kepala keluarga (KK) : Bpk. Herman Susilo 2. Alamat dan telepon : Jln Harvard no.16 Cimaruk Lanud Sulaiman 3. Pekerjaan kepala keluarga : a. PNS/BUMN/TNI/POLRI b. Karyawan Swasta c. Petani d. Buruh e. Wiraswasta 4. Pendidikan kepala keluarga a. SD tidak tamat b. SD c. SLTP d. SLTA e. Akademi/PT 5. Komposisi keluarga dan genogram No Nama Jenis Hub df KK Umur Pendidikan Kelamin 1. Herman S. L Suami 53 tahun SMA 2. 3. 4. Nani S. I. Reza Y. P. Astrid Dwyta S. P L P Istri Anak Anak 46 tahun 24 tahun 20 tahun SMA S1 SMA

Genogram

Lansia g. KS III Plus 10. Lain-lain. sebutkan 7. Dewasa sendiri (single adult) f. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS) b. Suku bangsa : a. Besar (extended) c. sebutkan 8. Lain-lain. Protestan c. Agama a. KS I c. Inti (nuclear) b. Hindu e. Campuran (blended) d. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga 11. Keluarga pemula b. Sunda b. Tahap perkembangan keluarga saat ini a. Budha 9. KS II d. Keluarga mengasuh anak c. Islam b. Keluarga dengan anak dewasa g. Status sosial ekonomi keluarga : a. Keluarga dengan anak remaja f. Jawa c. KS III e. Keluarga usia pertengahan h. Keluarga usia lanjut . Keluarga dengan anak usia sekolah e. Aktifitas rekreasi keluarga : bila ada kesempatan II. Ayah/Ibu+anak (single parent) e.Keterangan : 6. Katholik d. Tipe keluarga a. Keluarga dengan anak usia prasekolah d.

Karakteristik rumah : luas rumah 32m2 16. V.12. Fungsi afektif Ibu akan segera menyelesaikan masalah dari anaknya 25. Nilai atau norma keluarga Aturan untuk anak dalam masalah kesehatan yaitu tidak boleh makan-makanan pedas Fungsi Keluarga 24. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : Keluarga mengatakan biasanya dalam komunitas masyarakat terdapat pengajian dan arisan 17. tidak terlalu berat 14. Struktur kekuatan keluarga Ibu dapat mengendalikan perilaku anak 22. . Mobilitas geografis keluarga : Keluarga mengatakan biasanya keluarga menetap di rumah dan jarang pindah rumah 18. Pola komunikasi keluarga Komunikasi dilakukan secara langsung 21. Sistem pendukung keluarga : Tidak ada penyakit berat yang dialami 20. Struktur peran Ayah sebagai pencari nafkah dan ibu sebagai 23. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Setiap hari bersosialisasi keluarga dan masyarakat saling membantu dan menolong Sistem Keluarga 19. Fungsi reproduksi IV. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : Ibu mengatakan yang belum dapat terpenuhi sekarang yaitupPendidikan dan pernikahan 13. Riwayat keluarga inti : Dalam keluarga terdapat penyakit kolesterol yaitu ibu namun. Pengkajian Lingkungan 15. Riwayat keluarga sebelumnya : Keluarga mengatakan sebelumnya tidak pernah dari anggota keluarga yang mempunyai penyakit berat III. Fungsi sosialisasi Keluarga menerapkan disiplin bagi anak-anaknya seperti adanya jam malam 26. Fungsi perawatan kesehatan Keluarga mengetahui jika ada masalah kesehatan 27.

Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor Keluarga merespon stressor dengan tenang dan akan mencoba menyelesaikan stressor 31.VI. VII. Strategi adaptasi disfungsional Marah-marah dengan meledak-ledak Pemeriksaan Fisik Harapan Keluarga . mengasuh dan mendidiknya 28. Strategi koping yang digunakan Masalah dibicarakan 32. VIII. Melahirkan 2 anak. Fungsi ekonomi Kepala keluarga bekerja sebagai TNI. Stressor jangka pendek dan panjang : Stressor jangka pendek sekarang yaitu kenakalan remaja 30. anggota keluarga lain tidak bekerja Stress dan Koping Keluarga 29.

FORMAT ANALISA DATA Data Interpretasi Data Masalah .

Tidak dapat 3. Rendah Skor Pembenaran 4. Kemungkinan masalah dapat diubah a. Masalah tidak dirasakan . Ada masalah. Keadaan sejahtera 2. Ancaman kesehatan c. Sifat masalah a. Aktual (tidak/kurang sehat) b. Masalah berat dan harus segera ditangani b. Menonjolnya masalah a.FORMAT PENAPISAN MASALAH Diagnosa : «««««««««««««««««. Mudah b. Potensi masalah untuk dicegah a. Cukup c. Tinggi b. Sebagian c.. Kriteria 1. tidak perlu segera ditangani c.

No. FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi Umum Khusus Kriteria Standar Rasional .

Tanggal Diagnosa Tindakan Paraf .CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA No.

EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful