SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

No. Ktp :

Bahwa demi menjaga keamanan dan ketertiban di wilayah Rt 01 Rw 03 Desa

Jatibening Kecamatan Pondokgede Kota Bekasi Tertanggal : 04 April 2020,
dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian
hari diketahui mengganggu kenyamanan warga dengan menjadikan jalan atau
“Gang Melati” sebagai tempat berkumpul remaja dari lingkungan atau daerah lain
dan siap bertanggung jawab apabila merusak fasilitas Al – Azhar baik secara
materi maupun imaterial.

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban ini dibuat dengan sebenarnya

dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi,  04 April 2020

Yang membuat pernyataan,

...........................................