Anda di halaman 1dari 6

Lampiran III

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 26 Februari 1969
NIP/NIK : 19690226 199802 1 001
Alamat Sekolah Lengkap : Jln. Way Pengubuan No. 1 Desa Tambah Subur, Kec. Way
Bungur, Kab. Lampung Timur (34192)
No. Telp / Faks Sekolah :-
Kepala Sekolah dari :
Nama Murid / Anak Didik (lengkap) : AMAR HENDRIYANSAH
Umur dan duduk dikelas : 16 Tahun / X ISOS
Asal sekolah : SMA NEGERI 1 WAY BUNGUR
Asal Provinsi : Lampung
Alamat Rumah Lengkap : RT/RW 26/13 Desa Tambah Subur, Kec. Way Bungur

Sesuai dengan surat seleksi dan pengiriman calon PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Nasional Tahun
2020 Nomor : / /V.17/2020 tanggal februari 2020, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tingkat
Provinsi Lampung Tahun 2020 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengkuti seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Provinsi, Pelatihan PASKIBRAKA Provinsi
Tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Tahun 2020
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggaraan
kegiatan PASKIBRAKA Provinsi Lampung Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd


NIP. 19690226 199802 1 001
Lampiran III

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 26 Februari 1969
NIP/NIK : 19690226 199802 1 001
Alamat Sekolah Lengkap : Jln. Way Pengubuan No. 1 Desa Tambah Subur, Kec. Way
Bungur, Kab. Lampung Timur (34192)
No. Telp / Faks Sekolah :-
Kepala Sekolah dari :
Nama Murid / Anak Didik (lengkap) : BILQIS HILDAYANTI
Umur dan duduk dikelas : 14 Tahun / X MIA
Asal sekolah : SMA NEGERI 1 WAY BUNGUR
Asal Provinsi : Lampung
Alamat Rumah Lengkap : RT/RW 12/04 Desa Tanjung Tirto, Kec. Way Bungur

Sesuai dengan surat seleksi dan pengiriman calon PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Nasional Tahun
2020 Nomor : / /V.17/2020 tanggal februari 2020, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tingkat
Provinsi Lampung Tahun 2020 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengkuti seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Provinsi, Pelatihan PASKIBRAKA Provinsi
Tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Tahun 2020
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggaraan
kegiatan PASKIBRAKA Provinsi Lampung Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd


NIP. 19690226 199802 1 001
Lampiran III

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 26 Februari 1969
NIP/NIK : 19690226 199802 1 001
Alamat Sekolah Lengkap : Jln. Way Pengubuan No. 1 Desa Tambah Subur, Kec. Way
Bungur, Kab. Lampung Timur (34192)
No. Telp / Faks Sekolah :-
Kepala Sekolah dari :
Nama Murid / Anak Didik (lengkap) : NINDA ANGGRAINI
Umur dan duduk dikelas : 16 Tahun / X MIA
Asal sekolah : SMA NEGERI 1 WAY BUNGUR
Asal Provinsi : Lampung
Alamat Rumah Lengkap : RT/RW 07/04 Desa Kali Pasir, Kec. Way Bungur

Sesuai dengan surat seleksi dan pengiriman calon PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Nasional Tahun
2020 Nomor : / /V.17/2020 tanggal februari 2020, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tingkat
Provinsi Lampung Tahun 2020 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengkuti seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Provinsi, Pelatihan PASKIBRAKA Provinsi
Tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Tahun 2020
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggaraan
kegiatan PASKIBRAKA Provinsi Lampung Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd


NIP. 19690226 199802 1 001
Lampiran III

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 26 Februari 1969
NIP/NIK : 19690226 199802 1 001
Alamat Sekolah Lengkap : Jln. Way Pengubuan No. 1 Desa Tambah Subur, Kec. Way
Bungur, Kab. Lampung Timur (34192)
No. Telp / Faks Sekolah :-
Kepala Sekolah dari :
Nama Murid / Anak Didik (lengkap) : GILANG PAMUNGKAS
Umur dan duduk dikelas : 16 Tahun / X MIA
Asal sekolah : SMA NEGERI 1 WAY BUNGUR
Asal Provinsi : Lampung
Alamat Rumah Lengkap : RT/RW 005/003 Desa Kali Pasir, Kec. Way Bungur

Sesuai dengan surat seleksi dan pengiriman calon PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Nasional Tahun
2020 Nomor : / /V.17/2020 tanggal februari 2020, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tingkat
Provinsi Lampung Tahun 2020 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengkuti seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Provinsi, Pelatihan PASKIBRAKA Provinsi
Tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Tahun 2020
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggaraan
kegiatan PASKIBRAKA Provinsi Lampung Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd


NIP. 19690226 199802 1 001
Lampiran III

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 26 Februari 1969
NIP/NIK : 19690226 199802 1 001
Alamat Sekolah Lengkap : Jln. Way Pengubuan No. 1 Desa Tambah Subur, Kec. Way
Bungur, Kab. Lampung Timur (34192)
No. Telp / Faks Sekolah :-
Kepala Sekolah dari :
Nama Murid / Anak Didik (lengkap) : BAGAS ERLIZA
Umur dan duduk dikelas : 16 Tahun / X MIA
Asal sekolah : SMA NEGERI 1 WAY BUNGUR
Asal Provinsi : Lampung
Alamat Rumah Lengkap : RT/RW 008/004 Desa Kali Pasir, Kec. Way Bungur

Sesuai dengan surat seleksi dan pengiriman calon PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Nasional Tahun
2020 Nomor : / /V.17/2020 tanggal februari 2020, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tingkat
Provinsi Lampung Tahun 2020 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengkuti seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Provinsi, Pelatihan PASKIBRAKA Provinsi
Tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Tahun 2020
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggaraan
kegiatan PASKIBRAKA Provinsi Lampung Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd


NIP. 19690226 199802 1 001
Lampiran III

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 26 Februari 1969
NIP/NIK : 19690226 199802 1 001
Alamat Sekolah Lengkap : Jln. Way Pengubuan No. 1 Desa Tambah Subur, Kec. Way
Bungur, Kab. Lampung Timur (34192)
No. Telp / Faks Sekolah :-
Kepala Sekolah dari :
Nama Murid / Anak Didik (lengkap) : ERLIANA AFNI KURNIA
Umur dan duduk dikelas : 16 Tahun / X ISOS
Asal sekolah : SMA NEGERI 1 WAY BUNGUR
Asal Provinsi : Lampung
Alamat Rumah Lengkap : RT/RW 12/14 Desa Tanjung Tirto, Kec. Way Bungur

Sesuai dengan surat seleksi dan pengiriman calon PASKIBRAKA Tingkat Provinsi dan Nasional Tahun
2020 Nomor : / /V.17/2020 tanggal februari 2020, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tingkat
Provinsi Lampung Tahun 2020 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengkuti seleksi calon PASKIBRAKA tingkat Provinsi, Pelatihan PASKIBRAKA Provinsi
Tahun 2020 dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Tahun 2020
dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggaraan
kegiatan PASKIBRAKA Provinsi Lampung Tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

YUNANTO PUTRO, S.Pd. M.M.Pd


NIP. 19690226 199802 1 001

Anda mungkin juga menyukai