MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “R” DENGAN MASALAH ABORTUS INKOMPLIT

DI POLI KIA / KB RSUD KAB. WAKATOBI

Medrec : 00.08.50
Tgl. Masuk : 06-01-2016
Tgl. Pengkajian: 06-01-2016
Nama pengkaji : HARIMASI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri Suami

Nama : Ny.”R” Tn. “R”
Umur : 33 Tahun 35 Tahun
Suku : Wakatobi Wakatobi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Mandati II Mandati II
Lama menikah : ± 10 tahun

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan saat masuk RS: Ibu mengeluh keluar darah dari jalan
lahir disertai nyeri perut tembus belakang.
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : 6 hari yang lalu
b. Sifat keluhan             : Menetap
c. Lokasi keluhan : abdomen (perut)
d. Keluhan lain yang menyertai : Cemas
e. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : menganggu
 f. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : istirahat
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius seperti Jantung,
Hipertensi, Diabetes Mellitus, Asma dan sebagainya.
b. Ibu tidak pernah opname dengan penyakit yang sama,
tidak ada riwayat trauma, operasi dan transfusi darah.
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat dan makanan
tertentu.
d. Tidak ada riwayat adiksi terhadap obat, rokok, alkohol, dan
lain-lain.
4. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit
keturunan dalam keluarga.
5. Riwayat obstetric
a. Ibu hamil yang ke empat kalinya dan tidak pernah keguguran
b. HPHT : 10 – 11 – 2015
c. TP : 17 – 08 – 2016
d. Ibu belum merasakan pergerakan janin
e. Ibu belum mendapatkan imunisasi TT
6. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus haid : 28 – 32 hari
3) Durasi haid : 6 - 7 hari
4) Perlangsungan haid : normal
5) Dismenorrhoe : ada
 b. Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS

N
O
Umur Penolon
Tahun Perlangsungan BBL PBL ASI Penyulit
Kehamilan g
2500 48 Tidak
1 2007 Aterm Spontan, LBK Bidan (+)
gram cm ada
4000 49 Tidak
2 2010 Aterm Spontan,LBK Bidan (+)
gram cm ada
3 2016 KEHAMILAN SEKARANG

c. Riwayat KB
Ibu sebelumnya menggunakan KB Implant
7. Riwayat pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan
1) Pola makan ibu : nasi, ikan,telur, sayur,
kadang-kadang  buah
2) Frekwensi : 3 × sehari
3) Kebutuhan minum/ cairan : 6 – 8 gelas perhari
4) Ibu mengatakan tidak ada makanan pantangan
Selama hamil
- Ibu makan seperti biasa
b. Kebutuhan Eliminasi
Kebiasaan
1) Frekwensi BAK : 3 – 4 ×/ hari
2) Warna/ bau : kekuning-kuningan/ khas amoniak
3) Gangguan BAK : tidak ada
4) Frekwensi BAB : 1 – 2 ×/ hari
 5) Warna/ konsistensi : kuning/ padat lunak
6) Gangguan BAB : tidak ada
c. Kebutuhan Kebersihan Diri
Kebiasaan
1) Keramas setiap hari menggunakan shampoo
2) Mandi 2 × sehari menggunakan sabun mandi
3) Gigi dibersihkan tiap kali mandi, sehabis makan dan
sebelum tidur menggunakan pasta gigi
4) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
5) Genitalia dibersihkan tiap selesai BAB/ BAK dan mandi
menggunakan sabun mandi
6) Pakaian diganti setiap kali mandi atau bila basah/kotor.
Selama hamil
- Tidak ada perubahan
d. Kebutuhan Istirahat/ Tidur
Kebiasaan
1) Istirahat/ tidur siang pukul 15.00 – 16.00 (rata-rata ± 1
jam)
2) Istirahat/ tidur malam pukul 21.00 – 05.00 (rata-rata ± 8
jam)
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum agak lemah
2) Kesadaran composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 82 ×/ menit
3) Suhu : 36,7 °C
4) Pernapasan : 20 ×/ menit

c. Pemeriksaan Khusus (Inspeksi dan Palpasi)

 1) Kepala
Rambut hitam, lurus, tidak ada ketombe, tidak teraba
benjolan/ massa, tidak nyeri tekan
2) Muka
    Agak pucat, tidak ada oedema, jika ada nyeri ibu
meringis
3) Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat, sklera
tidak ikterus
4) Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret atau epistaksis
5) Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret dan tampak
bersih, lekuk telinga normal
6) Mulut/gigi
Mulut bersih, bibir nampak pucat, tidak ada sariawan.
7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tirod maupun vena
jugularis.
8) Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, teraba
hangat, tidak  teraba massa, tidak nyeri tekan
9) Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang,
teraba  benjolan/massa, terdapat nyeri tekan
10) Genitalia dan Anus
 Tidak di lakukan pemeriksaan
11) Ekstremitas
a) Atas : simetris kiri dan kanan, tidak oedema, jumlah
jari tangan lengkap.
 b) Bawah : simetris kiri dan kanan, tidak oedema, tidak
varices, jumlah jari kaki lengkap, pergerakan
baik
d. Pemeriksaan penunjang
1) USG: masih ada sisa hasil konsepsi

C. Data Sosial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga serta petugas kesehatan
baik.

D. Data Spiritual
Ibu selalu berdoa agar cepat sembuh
LANGKAH II. IDENTFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

GIII PII A0, Umur kehamilan 8 minggu 1 hari dengan masalah,abortus

inkomplit
1. GIII PII A0.
Dasar
Data subyektif
- Ibu hamil yang ketiga kalinya dan tidak pernah keguguran
Data obyektif
- Tonus otot perut tidak tegang
- Tampak linea nigra

Analisis dan interpretasi

- Pada pemeriksaan fisik tonus otot perut tidak tegang, hal ini
disebabkan karena bagian rahim antara serviks dan korpus
isthmus atau segmen bawah rahim sudah pernah mengalami
peregangan sebelumnya.
Kelenjar hipofisis anterior yang dirangsang oleh kadar estrogen
yang tinggi akan meningkat kadar MSH (melanophone
stimulsting hormone) yang menimbulkan perubahan pada
abdomen yakni muncul garis perut linea nigra. (Wiknjosastro,
ilmu Kebidanan, 2007).
2. Umur kehamilan 8 minggu 1 hari
Dasar
Data subyektif
- HPHT : 10 - 11 - 2015
Data obyektif
- Tanggal kunjungan 06 - 01 - 2016
- TP 17 - 08 - 2016
Analisis dan interprestasi
- Dari HPHT ibu tanggal 10 - 11 - 2015 sampai dengan
tanggal kunjungan
 06 - 01 - 2016 maka umur kehamilan atau masa gestasi ibu
adalah 8 minggu 1 hari. (Wiknjosastro, ilmu Kebidanan, 2007)
3. Abortus inkomplit
Dasar
Data subyektif
- Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang
Data obyektif
- Pemeriksaan USG masih ada sisa hasil konsepsi
Analisis dan interpretasi
- Abortus inkomplit ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi
pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa
tertinggal dalam uterus. Sebagian hasil konsepsi telah keluar
dari kavum uteri melalui kanalis servikalis yang tertinggal pada
desidua atau plasenta di tandai perdarahan sedang hingga
banyak. (Wiknjosastro, ilmu Kebidanan, 2007)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi Abortus komplit

Dasar
Data subyektif
- Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang
Data obyektif
- Tampak ada darah dari jalan lahir
Analisis dan interprestasi
- Abortus komplit yaitu pengeluaran seluruhnya hasil konsepsi yang
di tandai dengan perdarahan sedikit. Tapi perdarahan bisa terjadi
apabila masih ada sisa yang tertinggal dalam uterus sehingga
menyebabkan perdarahan banyak. Perdarahan akan berkurang
 apabila sisa-sia dari hasil konsepsi telah di
keluarkan secara keseluruhan. (Prawirohardjo, ilmu kebidanan,
2008)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan kuretase

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan:
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tidak terjadi perdarahan
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

B. Kriteria keberhasilan:
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tidak terjadi perdarahan
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal:
a. Tekanan darah : 100/70 – 130/80 mmHg
b. Nadi : 60 – 90 ×/menit
c. Suhu : 36,5 – 37,5 °C
d. Pernapasan : 16 – 24 ×/menit

C. Rencana tindakan
1. Jelaskan tentang prosedur tindakan
yang akan dilakukan
Rasional:
Pemberian informasi yang lengkap dan jelas mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan merupakan bagian dari informed
consent. Sehingga persetujuan yang diberikan klien dan
keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap klien tersebut.
(Wahyuningsih, Heni Puji: 2008)
 2. Pantau keadaan umum dan tanda-tanda
vital

Rasional:
Tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk menilai
kondisi pasien dan menentukan prosedur tindakan selanjutnya.
(Merylin E, Cs: 1996)
3. Beri penjelasan kepada ibu dan
keluarga tentang abortus inkomplit       dan tanda-tandanya.
 Rasional :
Dengan menjelaskan kepada ibu apa itu abortus dan tanda-tanda
abortus maka ibu akan mengetahui apa yang terjadi pada dirinya.
4.  Beri penjelasan pada ibu tentang tindakan kuretase
 Rasional :
 Dengan memberi tahu ibu tentang tindakan kuretase maka ibu tidak
merasa cemas.
5. Anjurkan pada ibu untuk menjaga
kebersihan diri terutama alat genitalia
Rasional:
Kebersihan diri penting untuk mencegah infeksi pada jalan lahir dan
memberi rasa nyaman pada ibu.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 06 - 01 – 2016. Pukul 09.00 Wita
1. Pkl. 09.00 Wita
Menjelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan
2. Pkl. 09.05 Wita
Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital
a. Keadaan umum ibu agak lemah
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital:
 1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 82 ×/menit
3) Suhu : 36,7 ºC
4) Pernapasan : 20 ×/menit
3. Pkl. 09.15 Wita
Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang abortus
inkomplit dan tanda-tandanya.
4. Pkl. 09.17 Wita
Memberi penjelasan pada ibu tentang tindakan kuretase yaitu
tindakan yang di lakukan untuk mengeluarkan sisa hasil konsepsi
yang masih tertinggal.
5. Pkl. 09.20 Wita
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya (personal
hygiene) terutama pada bagian alat genitalia dengan cara di
bersihkan dengan air , kemudian keringkan dengan handuk bersih,
pakaian di ganti tiap kali basah atau kotor

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal, 06 - 01 – 2016. Pukul 09.30 Wita
1. Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
2. Keadaan umum ibu masih agak lemah dengan tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah: 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 ×/menit
c. Suhu : 36,7 ºC
d. Pernapasan : 20 ×/menit
3. Ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan
4. Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
5. Ibu mau menjaga kebersihan dirinya terutama pada bagian alat
genetalia.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANC PATOLOGI
PADA NY “R” DENGAN MASALAH ABORTUS INKOMPLIT
DI POLI KIA / KB RSUD KAB. WAKATOBI
(S O A P)

Identitas             Istri Suami
Nama                       : Ny.”R” Tn. “R”
Umur  : 33 Tahun 35 Tahun
Suku : Wakatobi Wakatobi
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Mandati II Mandati II
Lama menikah : ± 10 tahun

SUBYEKTIF (S)
1. Ibu hamil yang ketiga kalinya dan tidak pernah keguguran
2. HPHT : 10 - 11 - 2015
3. Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
4. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang

OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum agak lemah
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82 ×/ menit
c. Suhu : 36,7 °C
d. Pernapasan : 20 ×/ menit
4. Tonus otot perut tidak tegang
5. Tampak linea nigra
6. Pemeriksaan USG masih ada sisa hasil konsepsi

ANALISIS (A)
GIII PII A0, Umur kehamilan 8 minggu 1 hari dengan masalah,abortus
inkomplit.

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 06 - 01 - 2016
1. Pkl. 09.00 Wita
Menjelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
2. Pkl. 09.05 Wita
Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil :
a. Keadaan umum ibu agak lemah
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 82 ×/menit
- Suhu : 36,7 ºC
- Pernapasan : 20 ×/menit
3. Pkl. 09.15 Wita
Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang abortus
inkomplit dan tanda-tandanya.
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan
4. Pkl. 09.17 Wita
Memberi penjelasan pada ibu tentang tindakan kuretase yaitu
tindakan yang di lakukan untuk mengeluarkan sisa hasil konsepsi
yang masih tertinggal.
Hasil : Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
5. Pkl. 09.20 Wita
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya (personal
hygiene) terutama pada bagian alat genitalia dengan cara di
bersihkan dengan air , kemudian keringkan dengan handuk bersih,
pakaian di ganti tiap kali basah atau kotor.
Hasil : Ibu mau menjaga kebersihan dirinya terutama pada bagian
alat genetalia.