Rekomendasi Surveyor Akreditasi

BAB I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Andoolo Utama
Kab./Kota : Konawe Selatan
Tanggal : 30 november s/d 2 Desember 2017
Surveior : drg Dian Hayati MKes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada : SK Kepala Puskesmas tentang Jenis Jenis
disediakan berdasarkan prioritas Pelayanan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Ada: spanduk, brosur tentang jenis dan jadwal
jadwal pelayanan. pelayanan di Puskesmas dan di Jaringan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Ada: Kotak Kepuasan Pelanggan, Kotak Saran,
masyarakat. Rekam kegiatan pertemuan di Desa, serta minlok
bulanan maupun lintas sektor, Ada : SOP keluhan
dan umpan balik masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada: Rekapan kotak kepuasan dan Kotak saran,
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau Ada Laporan hasil kegiatan program yang dapat
kegiatan lainnya. menggambarkan pelayanan yang dibutuhkan
masyarakat
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada: RUK, RPK 2017, Rekam kegiatan di desa.
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dokumen Minilok lintas program dan lintas sektor
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait tentang penyusunan kegiatan, ada analisis rekam
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, kegiatan program yang sinergis dengan kebutuhan
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. masyarakat akan pelayanan kesehatan
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Ada: RUK dan RPK 2017, pedoman manual mutu
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Puskesmas yang berisi visi, misi, tupoksi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Puskesmas. Terlihat keselarasan antara RUK dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas RPK dengan visi misi tupoksi Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif ada : kotak saran, kotak kepuasan, ada media
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, sosial FB, WA, Nomor emergency call, aduan
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap langsung
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada : SOP identifikasi Kebutuhan dan harapan
masyarakat tentang mutu pelayanan. masyarakat ,dokumen hasil analisis terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada: dokumen hasil analisis terhadap kebutuhan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dan harapan masyarakat, ada dokumen Rencana
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. Tindak lanjut dan Tindak lanjut terhadap umpan
balik masyarakat.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan di setiap desa memiliki : Posyandu lansia
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan terintegrasi dengan Posbindu,dan posyandu balita
ditanggapi untuk perbaikan terintegrasi dengan PAUD dan BKB.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan di setiap desa memiliki : Posyandu lansia
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan terintegrasi dengan Posbindu,dan posyandu balita
kebutuhan sumber daya terintegrasi dengan PAUD dan BKB., sehingga
dibutuhkan pembina desa /promkes dan kesling
serta kader kader baru di desa .
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan beberapa laporan telah menggunakan aplikasi dan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu dilaporkan secara online.,komunikasi antara bidan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dan kader nya melalui HP, komunikasi antar staf
kepada pengguna pelayanan. Puskesmas melalui group medsos WA
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada: sinergitas antara RUK Puskesmas 2017
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, dengan Renstra Puskesmas, Ada sinergitas antara
melalui analisis kebutuhan masyarakat. RUK dengan hasil analisis kebutuhan masyarakat.
Analisis kebutuhan masyarakat diperoleh dari hasil
kinerja petugas, laporan kegiatan di lapangan,
termasuk posyandu dan kegiatan kunjungan rumah
yang didanai dari BOK
EP2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK 2017 sesuai dengan anggaran yang di tetapkan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang oleh Dinas kesehatan,
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada dokumen laporan kegiatan minilok Lintas
lintas program dan lintas sektoral. Program dan Lintas sektor, yang membahas
tentang usulan program dan pemilihan program
prioritas untuk tahun 2017 dan 2018.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi ada :RUK dan RPK 2017 , yang di dalamnya
dari berbagai Upaya Puskesmas. terdapat berbagai upaya Puskesmas yang
terintegrasi sesuai visi misi Kemenkes, Dinkes Kab
dan Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara RPK dengan RUK dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan Renstra lima tahunan Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada : SOP monitoring Pelaksanaan dan pencapaian
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya /kegiatan Puskesmas
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Indikator yang dipakai untuk monitoring kinerja
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian program adalah SPM, melihat cakupan yang
hasil pelayanan. diperoleh dan dibandingkan denganSPM .
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada SOP monitoring pelaksanaan dan pencapaian
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan upaya/kegiatan Puskesmas, tetapi Dokumen
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas laporan monitoring tidak dilengkapi dengan SK tim
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring, jadwal dan tempat tujuan monitoring.
Langkah -langkah pada SOP monitoring tidak
menerminkan PDCA .
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada perubahan kegiatan dari dana BOK yang di
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan lakukan Puskesmas pada perubahan anggaran,
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan berdasarkan rapat minilok program di Puskesmas
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. dan rapat evaluasi di Kabupaten, tetapi tidak ada
SOP yang dibuat atau termuat langkah langkahnya
dalam SOP monitoring pelaksanaan dan
pencapaian upaya
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada : SK Kepala Puskesmas tentang jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari pelayanan
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada: spanduk, brosur tentang jenis dan jadwal
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pelayanan di Puskesmas, termasuk papan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pengumuman di kantor kelurahan.
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada : dokumen minilok lintas program dan lintas
program maupun lintas sektoral mendapat sektor tentang penyampaian Kepala Puskesms
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, mengenai tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas kegiatan Puskesmas.Pada wawancara dengan
lintas sektor, terlihat bahwa mereka mengetahui
tujuan , sasaran dan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Ada : spanduk dan brosur tentang jenis jenis
jelas dan tepat berkaitan dengan program pelayanan, di puskesmas , dokumentasi minilok
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh lintas sektor tentang program kesehatan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. pelayanan yang disediakan Puskesmas
Jumlah
1.2.3.
EP1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau , dapat di lalui dengan
pelayanan kendaraan roda 2 dan roda 4 , disetiap desa
tersedia jaringan Puskesmas beserta petugasnya .
Ada papan informasi petunjuk menuju Puskesmas,
berjarak 500 m sebelum Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada : SOP Penyelenggaraan Pelayanan, tetapi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh langkah langkah dalam SOP belum menerapkan
pelayanan nilai budaya yang telah di komitmenkan
Puskesmas,dan belum efiektif , efisien. Ada
Komitmen untuk mendahulukan pasien
berkebutuhan khusus seperti lansia dan disabilitas
tetapi tidak ada SOP yang dibuat untuk prosedur
pelayanan tersebut, mulai dari loket pendaftaran
sampai pengambilan obat,
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dalam gedung yang
ditentukan. tercantum di brosur. Jadwal pelayanan luar gedung
dan jaringan tidak di cantumkan, Jadwal pelayanan
di luar gedung di sepakati bersama masyarakat
melalui kader.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada alur pelayanan di Puskesmas, ada alur
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan di setiap unit layanan, semua data
terhadap masyarakat. pasien terinput dengan rapi pada aplikasi p care
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat dan lintas program ,sudah di
laksanakan , tetapi belum tercatat dengan rapi
sebagai laporan kegiatan
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola tersedia buku keluhan pelanggan, kotak kepuasan,
dan pelaksana untuk membantu pengguna nomor kontak HP dan WA, tersedia fasilitas ramah
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pasien dengan kebutuhan khusus, petugas di loket
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pendaftaran dan apotik akan mendahulukan pasien
lansia dan dengan kebutuhan khusus tetapi Tidak
ada SOP untuk Pelayanan bagi pasien
berkebutuhan khusus dan lansia.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada : Agenda kegiatan setiap bulan, berisi, jenis
Puskesmas. kegiatan, tempat pelaksanaan, penanggung jawab
dan dana yang di alokasikan yang dibicarakan pada
minilok Puskesmas bulan sebelumnya, Ada jadwal
pelayanan dalam gedung yang tercantum di
brosur. Jadwal pelayanan luar gedung dan jaringan
tidak di cantumkan, Jadwal pelayanan di luar
gedung di sepakati bersama masyarakat melalui
kader.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Hasil wawancara dengan kader dan kepala desa ,
bersama. mengatakan bahwa jadwal pelayanan merupakan
hasil kesepakatan bersama, yang disepakati pada
minlok lintas sektor.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan ada jadwal dan rencana kegiatan, ada dokumen
rencana yang disusun laporan kegiatan, sesuai jadwal dan rencana.
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas masyarakat, lintas program dan lintas sektor,
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada SOP Pencatatan dan pelaporan.Tersedia
kegiatan didokumentasikan. dengan rapi dan teratur dokumen internal dan
eksternal. Dokumen terkendali di stempel
terkendali. Semua dokumen tersedia dalam bentuk
hard copy dan soft copy. Penomoran dokumen
juga ada, tetapi belum semua . Tersedia
dokumentasi pelaksanaan kegiatan.Ada beberapa
SOP yang belum di buat, ada beberapa SOP yang
dasarnya yaitu SK yang relevan tidak ada. Ada
beberapa dokumen pelaksanaan kegiatan tidak
disertai KAK dan surat tugas dari kepala
puskesmas, ada beberapa dokumen belum di
stempel Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada upaya yang dilakukan untuk mengatasi
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan masalah spesifik, seperti pemasangan handle pada
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian semua kamar mandi, pada pintu masuk, jalan yang
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak bertrap/tingkat telah dibuat landai agar bisa
terulang kembali mendorong kursi roda. Tetapi tidak ada dokumen
kajian dan foto before dan after,
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada upaya untuk mengatasi masalah yg

yang potensial terjadi dalam proses kemungkinan bisa terjadi atau berpotensi terjadi,
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya misalnya penataan obat di gudang obat dan di
pencegahan. apotik
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten setiap unit layanan memilik program kerja dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan jadwal kegiatan, pelaksanaan kegiatan sesuai
dilakukan dengan tertib dan akurat agar jadwal .
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Di Puskesmas tersedia informasi jadwal pelayanan,
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. petugas pelaksana, jenis pelayanan, alur
pelayanan, biaya , no kontak untuk keluhan, baik
dalam bentuk spanduk, maupun brosur. ada
dokumen minilok lintas program dan lintas sektor
tentang pelayanan di Puskesmas, sesuai tata nilai,
visi dan misi Puskesmas ,
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada perbaikan proses alur kerja, misalnya dengan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi memindahkan loket di ruang yang lebih luas, asri
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan nyaman, bersebelahan antara loket kartu dan
loket obat , ada alur layanan di setiap unit layanan .
Ada ruang untuk pemeriksaan anak yang ramah
anak
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada : SOP Komunikasi internal, SOP komunikasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dan koordinasi, SOP rujukan jika tidak dapat
membutuhkan menyelesaikan masalah
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada : SOP komunikasi dan koordinasi, SOP
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pengarahan oleh kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab UKP dan UKM dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada: SOP Tertib administrasi, SOP audit internal
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kinerja pengelola keuangan, SOP audit internal dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, SOP Pertemuan tinjauan manajemen
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada SK untuk setiap pelaksana tugas beserta uraian
pimpinan Puskesmas tugas . Setiap kali melakukan kegiatan
mendapatkan surat tugaas dari Ka Pusk. Ada
alokasi anggaran untuk kegiatan yang di lakukan
sesuai dengan RPK.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada : SOP identifikasi keluhan dan kebutuhan
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat, SOP Puskesmas menjalin komunikasi
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dengan masyarakat
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada : Rekapan keluhan pelanggan, baik dari kotak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti kepuasa, kotak saran, dari telfon maupun yang di
sampaikan secara langsung. Ada dokumen hasil
analisis dan rencana tindak lanjut terhadap
keluhan masyarakat, .
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Telah di lakukan tindak lanjut terhadap keluhan
keluhan dan umpan balik. pelanggan, sesuai kemampuan Puskesmas di
buktikan dengan dokumen laporan hasil tindak
lanjut terhadap keluhan pelanggan,dokumentasi
foto before dan after , hasil wawancara dengan
petugas pelaksana dan pelanggan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut tidak ada dokumen evaluasi terhadap tindak lanjut.
keluhan/umpan balik. Menurut pelaksana yang di wawancara karena
prosedur dalam SOP hanya sampai pada tindak
lanjut. Proses PDCA dan kesinambungan program
belum di pahami.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SOP monitoring pelaksanaan dan pencapaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas upaya , ada SOP Penilaian kinerja Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk ada Indikator SPM untuk penilaian kinerja
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya program, ada SOP sebagai indikator penilaian
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja pelayanan dan ada uraian tugas semua staf
untuk penilaian kinerja perorangan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada Indikator SPM untuk penilaian kinerja
penilaian kinerja program, ada SOP sebagai indikator penilaian
kinerja pelayanan dan ada uraian tugas semua staf
untuk penilaian kinerja perorangan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan ada SK kepala Dinas tentang target Standar
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai pelayanan Minimal dengan 12 indikator
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada : dokumen penilaian kinerja tahun 2016, ada
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Profil 2016 , ada laporan minilok tentang capaian
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja setiap bulannya .
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Ada : dokumentasi pelaksanaan minilok lintas
diumpan balikkan pada pihak terkait program dan sektor yang memaparkan capaian
kinerja Puskesmas
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Ada dokumen minilok lintas program yang
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan membahas penilaian kinerja yang di peroleh tahun
juga kajibanding (benchmarking)dengan 2016 dibandingkan dengan cakupan SPM yang
Puskesmas lain diperoleh tahun 2016. Pada notulen dokumen
tersebut diperoleh program yang belum mencapai
target SPM. Kemudian di analisis bersama kenapa
belum tercapai, dibuat rencana tindak lanjut, salah
satunya kemungkinan untuk melakukan kaji
banding dengan Puskesmas Lain.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pada dokumen minlok lintas program dibahas
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan tentang hasil penilaian kinerja yang akan
Puskesmas digunakan untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan, diantara nya dengan masing masing
petugas mengkaji kembali SOP dan uraian tugas
masing masing apakah sudah sesuai tata nilai, visi
dan misi Puskesmas. Tim mutu yang juga sebagai
tim penilai kinerja mengkaji kembali indikator yang
dipakai untuk penilaian kinerja apakah sudah
sesuai.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pada dokumen minlok lintas program telah
perencanaan periode berikutnya disusun rencana kegiatan berdasarkan hasil
penilaian kinerja, dimana ada beberapa cakupan
SPM yang tidak memenuhi target , sehingga perlu
dilakukan upaya kegiatan yang lebih baik dan
terarah agar cakupan dapat tercapai.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya telah ada bukti pengiriman laporan penilain kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan , tapi belum ada bukti dinkes kab telah menerima
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
as (PPP)
REKOMENDASI
Kotak Kepuasan dan Kotak saran agar di rekap dan di analisis dan ditindak
lanjuti setiap hari sesuai dengan kemampuan puskesmas . Kotak Kepuasan
dilengkapi dengan pertanyaan alasan pelanggan merasa puas atau tidak
puas.. Langkah pada SOP agar lebih menekankan pada peningkatan
pelayanan mutu, termasuk memperbaiki prosedur, merekap dan
menganalisis kebutuhan masyarakat melalui kotak kepuasan dan kotak
saran, agar lebih responsif ,
ikuti proses perencanaan dari desa, mulai dengan melakukan SMD, MMD,
musrenbangdes dan musrenbangkec,
lakukan rekap kepuasan setiap hari dan tindak lanjuti , prioritaskan
berdasarkan urgensinya dan kemampuan puskesmas
Perbaiki langkah pada SOP, terutama pada langkah merekap dan

menganalisis hasil umpan balik masyarakat, dari seminggu sekali menjadi
setiap hari, setelah jam pelayanan, dan fungsikan peran tim Audit Internal
dan Tim Mutu Puskesmas. Tambahkan langkah pada SOP kotak kepuasan,
yaitu : memastikan semua pasien yang mendapatkan pelayanan
memberikan respon. Kaji kembali apakah SOP keluhan dan umpan balik
masyarakat dengan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat ini tidak
tumpang tindih ? bisakah di jadikan satu SOP ?
lebih responsif terhadap keluhan dan umpan balik masyarkat, dengan

menindak lanjuti setiap keluhan sesegera mungkin, kemudian publikasikan
di papan informasi hasil tanggapan tersebut
Posyandu dan Posbindu dengan berbagai pengembangan pelayanan

kesehatan di dalamnya adalah salah satu bentuk kerjasama lintas sektor
dan mendekatkan akses pelayanan kesehatan di masyarakat. Tingkatkan
jenis kegiatan di dalamnya.
Kembangkan lagi potensi yang ada di Puskesmas Andoolo Utama dengan

menerapkan prinsip pelayanan yang efektif dan efisien. Kaji kembali SDM
yang dibutuhkan dan usulkan ke Dinas Kesehatan. Berdayakan kader
sebagai mitra dalam pelaksanaan kegiatan promotiv dan preventiv.
Usulkan pelatihan kader melalui dana desa .Monitoring dan evaluasi
kembali setiap kegiatan yang telah dilakukan
Buat SOP untuk komunikasi secara tidak langsung dengan menggunakan
teknologi HP, terutama antara petugas dengan masyarakat , antara
puskesmas dengan lintas sektor termasuk kades dan tim penggerak PKK
Kecamatan dan desa
Lakukan SMD dan MMD dengan fokus pada beberapa item kegiatan,
sesuai masalah yang ada di desa. Di dalam melakukan survei kebutuhan
masyarakat, instrumen survei jangan hanya di buat oleh Petugas .
Puskesmas telah membuat garis besar instrumen, sesuai visi dan misi
kemenkes, dinkes dan Puskesmas, juga sesuai SPM, kemudian di perkaya
oleh kader dengan hal hal yang spesifik sesuai kondisi desa masing masing.
Sehingga ada kesesuaian antara kebutuhan masyarakat, RUK dan Renstra.
sebaiknya pisahkan dokumen minilok Bulanan dengan Lintas sektor, dan

tuliskan agenda pertemuan. Ke depan, Buat jadwal minilok bulanan dan
tribulanan beserta agenda yang seharusnya di lakukan, Terutama agenda
saat penyusunan RUK dan RPK,
Buat SK Tim monitoring, Buat jadwal dan agenda monitoring. Lakukan
kegiatan monitoring di dalam gedung dan di luar gedung (di jaringan,
jejaring, Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM).
Kaji kembali indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja

yang tidak ada di SPM, dengan mempertimbangkan, high risk, high volume
dan high cost. Demikian pula ketika menetapkan indikator mutu harus
memperhatikan faktor risiko dan faktor potensi. Perbaiki semua SOP,
karena SOP juga merupakan indikator untuk penilaiann kinerja pelayanan.
dalam melaksanakan monitoring, harus di persiapkan beberapa hal, yaitu

jadwal (tempat dan waktu) dan hal yang akan di monitoring, instrumen
monitoring, tim monitoring ( yg di SK kan oleh Kepala Puskesmas), surat
tugas tim monitoring dari Ka Pusk, dan di dalam melakukannya sesuai SOP
monitoring serta ada KAK monitoringnya. Harus ada laporan rencana
tindak lanjut monitoring. Terapkan PDCA
Terapkan langkah langkah berikut pada SOP ,hasil monitoring sebaiknya

segera di analisis, dengan melihat secara keseluruhan program dan
keterpaduan program/layanan. Setelah di analisis, di buat lah rencana
tindak lanjut,kemudian lakukan rencana tindak lanjut, dan evaluasi
kegiatan.,
Tambahkan jenis dan jadwal pelayanan di luar gedung pada brosur dan
spanduk atau papan informasi
peran aktif lintas sektor yang di motori oleh camat, budaya masyarakat
yang peduli pada masalah kesehatan, banyaknya pertemuan informal di
Desa , seperti posyandu , majelis taklim , arisan PKK, rakor kecamatan,
dan pertemuan lain yang bukan di danai dan inisiatif Puskesmas, semua
itu merupakan POTENSI yang bisa di manfaatkan dengan baik oleh
Puskesmas untuk melakukan sosialisasi sekaligus advokasi. Manfaatkan
forum tersebut dan dokumentasikan dengan lengkap, sehingga
memperkaya data dan informasi di Puskesmas.
Buat SOP untuk Pelayanan bagi pasien berkebutuhan khusus dan lansia.
Sosialisasikan hal tersebut kepada seluruh staf dan pasien yang datang, hal
ini perlu, karena bila pasien lansia atau berkebutuhan khusus tersebut di
dahulukan , pasien yang lain dapat menerima dan memahami. Lakukan
monitoring di pustu/jaringan untuk memastikan pelayanan yang di
berikan mengikuti aturan yang di berlakukan di Puskesmas. Kaji kembali
langkah langkah pada SOP penyelenggaraan pelayanan, terapkan siklus
PDCA
Tambahkan jadwal pelayanan luar gedung dan di jaringan di dalam brosur

Puskesmas,
laporan yang telah menggunakan aplikasi harus segera ditindaklanjuti oleh

petugas
Langkah langkah pada SOP komunikasi dan koordinasi agar dibuat untuk
internal dan untuk eksternal dengan memasukkan unsur tata nilai dan
siklus PDCA. Terapkan SOP komunikasi dan Internal dengan baik termasuk
rekam kegaiatan/laporannya
Buat SOP untuk Pelayanan bagi pasien berkebutuhan khusus dan lansia.
Sosialisasikan hal tersebut kepada seluruh staf dan pasien yang datang.
Buat jadwal pelayanan luar gedung dan di jaringan dan sosialilasikan
jadwal tersebut. Harap diingat unutk melibatkan masyarakat/ kader dalam
menetukan jadwal pelayanan di desanya masing masing.
Periksa kembali semua SOP yang telah di buat, apakah memiliki SK yang
relevan, bila tidak ada, buat SK yang relevan, setiap kegiatan yang
dilakukan agar memiliki KAK (kerangka acuan kegiatan), dan juga surat
tugas dari kepala Puskesmas kepada pelaksana kegiatan, misal surat tugas
tim audit internal, surat tugas tim monitoring, dll. Setiap dokumen yang di
tanda tangani oleh Kepala Puskesmas baru bisa di katakan legal, dapat di
berlakukan, bila ada Stempel Puskesmas. Maka stempel Puskesmas semua
dokumen yang di tanda tangani KaPusk
Lakukan juga kajian terhadap masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan upaya di luar gedung, misal saat
pelayanan perkesmas , saat pelayanan posyandu lansia dan pelayanan di
jaringan .Lakukan koreksi yang diperlukan dan pencegahan agar tidak
berulang.
lakukan kajian terhadap masalah yg berpotensi terjadi, baik dilihat dari

sudut pandang ketersediaan sarana prasarana maupun tenaga
Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, terapkan siklus PDCA, masukkan
nilai budaya, efektif serta efisienkan langkah langkah dan gunakan kalimat
instruktif, pastikan siapa melakukan apa dan dimana.
lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang telah di lakukan. Tambahkan
prosedur evaluasi setelah tindak lanjut pada setiap SOP, termasuk SOP
pemenuhan hak dan kewajiban pasien.
Tingkatkan frekuensi dan kualitas monitoring. Persiapan sebelum
monitoring yang sesuai prosedur akan meningkatkan kualitas proses
monitoring , dan semakin sering monitorimng dilakukan akan semakin
meningkatkan mutu pelayanan
tindak lanjuti dan dokumentasi setiap usulan yang telah dikirm ke dinkes
kab
BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabupaten/Kota : Konawe Selatan
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas puskesmas didirikan sebelum tahun 2015
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata puskesmas didirikan sebelum tahun 2015

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio puskesmas didirikan sebelum tahun 2015
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku puskesmas didirikan sebelum tahun 2015
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas didirikan diatas bangunan yang permanen ,
permanen. dokumentasi foto terlampir dalam laporan
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggal atau
atau unit kerja yang lain. unit kerja yang lain, dokumentasi foto terlampir dalam
laporan
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Puskesmas memiliki spal dan incenerator, serta tempat
lingkungan yang sehat. pembuangan sampah yang terpilah
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan ada denah puskesmas , ketersediaan sudah memenuhi
kebutuhan pelayanan persyaratan minimal dan kebutuhan pasien.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan tata ruang baik, memperhatikan akses pasien, segi
kenyamanan. keamanan dan privasi pasien.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan ada handle /pegangan tangan di setiap kamar mandi,
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia ada kursi yang diberi label untuk lansia dan disabilitas ,
lanjut ada ruang penyuluhan untuk anak, atau ruang ramah
anak, toilet laki laki terpisah dengan toilet wanita
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Ada :kartu inventaris Puskesmas, dimana tercantum
semua prasarana sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap ,Ada jadwal pemeliharaan terhadap prasarana dalam
prasarana Puskesmas gedung dan luar gedung ( jaringan seperti pustu ),
termasuk pemeliharaan roda empat. Untuk kendaraan
roda 2 pemeliharaan dilakukan oleh pemegang
kendaraan , sehingga tidak terpantau pemeliharaannya,
tidak ada laporan pemeliharaan.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan dari telusur dokumen , hasil monitoring terhadap
prasarana Puskesmas pemeliharaan kurang maksimal untuk sarana dan
prasarana yang berada di Pustu , dan untuk kendaraan
roda 2 yang di pegang oleh petugas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana ada SK monitoring, ada SOP monitoring, ada jadwal
Puskesmas yang ada monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas,
tetapi hanya di dalam gedung Puskesmas. Tidak ada
dokumen laporan monitoring terhadap fungsi prasarana
puskesmas di jaringan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Dokumen hasil monitoring belum lengkap karena
jaringan belum di monitoring dengan baik, sehingga
rencana tindak lanjut juga belum menyeluruh .dan
belum dilakukan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai ada data inventarisasi peralatan medis dan non medis
jenis pelayanan yang disediakan sesuai jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap ada bukti jadwal pemeliharaan peralatan medis dan
peralatan medis dan non medis non medis tetapi hanya di puskesmas. Ada laporan
pemeliharaan tehadap peralatan medis dan non medis
di Puskesmas. Tidak ada dokumen laporan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis di
jaringan.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap

peralatan medis dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis dan
Laporan hasil monitoring .Tidak ada dokumen laporan
monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non
medis di jaringan.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Tersedia checklist untuk memonitoring fungsi peralatan
medis dan non medis medis dan non medis . ada bukti pelaksanaan
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis. Tidak ada dokumen pelaksanaan monitoring
fungsi di Jaringan, Biasanya kalau peralatan medis dan
non medis di jaringan tidak berfungsi, petugas akan
melaporkan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ada laporan tindak lanjut hasil monitoring yaitu
peralatan medis dan non medis yang sudah di kalibrasi
dan jadwal di kalibrasi selanjutnya serta daftar yang
belum di kalibrasi sama sekali.
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non ada sK penanggung jawab Pengelolaan peralatan dan
medis yang perlu dikalibrasi Kalibrasi , ada daftar peralatan yang perlu di kalibrasi .
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada peralatan medis dan non medis di Puskesmas
izin memiliki izin yang berlaku yang memerlukan izin khusus.
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan ada ijasah S1 Kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas status pns
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas ada Sk Struktur Organisasi Puskesmas, serta uraian
tugas nya
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan ada bukti dokumen profil kepegawaian , termasuk SK
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. pelantikan sebagai kepala puskesmas Panambungan
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai ada hasil analisa kebutuhan tenaga sesuai dengan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- ada SK Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas,
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan,
ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi dan
pengembangan kompetensi
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan ada usulan kebutuhan tenaga ke dinas kesehatan dan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan ada bukti surat tersebut telah diterima Dinkes
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada dokumen kejelasan uraian tugas tenaga PNS yang
yang bekerja di Puskesmas bekerja di Puskesmas.Tidak ada uraian tugas tenaga
kontrak dan sukarela yang bekerja di Puskesmas.
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, ada SK persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain ,Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan,
dipenuhi dokumen kompetensi /STR dan SIP, lengkap
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ada Sk Kepala dinas kesehatan tentang struktur
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung ada SK kepala Puskesmas tentang penanggung jawab
jawab Program/Upaya Puskesmas program/ Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada , ada SOP komunikasi dan koordinasi, ada SOP
posisi-posisi yang ada pada struktur Komunikasi internal
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan ,
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi yang dibuat oleh masing masing staf di dampingi tim
Puskesmas mutu Puskesmas,ada SK Pendelegasian Wewenang
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada SK kebijakan tata nilai, budaya mutu dan
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, keselamatan pasien, SK kewajiban semua tenaga untuk
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan meningkatkan kompetensi, ada SOP penilaian kinerja
Program/Upaya Puskesmas. yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap
misi, tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas , dalam
tugas bentuk penilaian kinerja, ada SOP penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap misi,
tujuan dan tata nilai , SOP penilaian kinerja oleh kepala
puskesmas terhadap penanggung jawab program, ada
SOP penilaian kinerja oleh penanggung jawab program
terhadap pelaksana kegiatan. Tidak ada uraian tugas
untuk tenaga kontrak, sehingga tidak ada evaluasi
pelaksanaan uraian tugas untuk mereka
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi ada kajian terhadap struktur organisasi hanya satu kali ,
Puskesmas secara periodik karena adanya aturan OPD yang baru. Jadi bukan secara
periodik di lakukan.
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ ada laporan tindak lanjut kajian, tetapi hanya satu kali.
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi ada Sk Kepala dinas kesehatan tentang struktur
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab organisasi Puskesmas
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas ada usulan rencana pengembangan pengelola
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Puskesmas dan karyawan sesuai standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun ada Pola ketenagaan pegawai yang disusun berdasarkan
berdasarkan kebutuhan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai ada Daftar Urut Kepegawaian
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil ada Daftar SIP dan STR kepegawaian, ada sertifikat
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan petugas yang mengikuti pelatihan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap ada laporan evaluasi penerapan hasil pelatihan .
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan ada SK ka pusk tentang kewajiaban orientasi bagi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Kepala Puskesmas ,Penanggung jawab program dan
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti Pelaksana kegiatan yang baru .
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan berdasrkan telusur wawancara dengan kepala
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas dan pegawai baru, ada proses orientasi bagi
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan pegawai baru, tetapi tidak ada dokumen /laporan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. pelaksanaannyha, tidak ada KAK dan tidak ada SOP
orientasi bagi petugas baru
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, ada SK ka pusk tentang kewajiaban semua tenaga untuk
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun meningkatkan kompetensi. Hasil telusur dokumen dan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau wawancara, kepala Puskesmas dan staf beberapa kali
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat mengikuti pelatihan yang di selenggarakan oleh dinkes
lain. kab atau dinkes prov. Ada SOP mengikuti seminar,
pendidikan dan pelatihan
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai ada SK : Visi Misi Puskesmas
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP komunikasi visi misi tujuan dan tata nilai
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Puskesmas
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai ada SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan Puskesmas
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja ada SOP Penilaian Kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan ada SOP Pengarahan oleh Kepala Puskesmas kepada
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan ada SOP Penilaian Kinerja

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada Struktur Organisasi Puskesmas dan Penangung
Puskesmas yang efektif. jawab Upaya sesuai Permenkes
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Ada Pengarsipan
dibakukan. pencatatan dan pelaporan yang cukup rapi.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan ada SK
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan masyarakat,
peran serta masyarakat dalam pembangunan lintas program dan lintas sektor, ada SOP komunikasi
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. dan koordinasi
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat ada laporan minilok lintas sektor, kotak kepuasan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pelanggan dan kotak kepuasan pelanggan , emergency
call, laporan kegiatan pertemuan dan penyuluhan di
desa ( sumber dana BOK)
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Penilaian kinerja Program dilakukan setiap bulan pada
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas saat minilok bulanan, ada dokumen minlok bulanan,
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian ada SK Pendelegasian wewenang pimpinan dan atau
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung penanggung jawab program kepada pelaksana kegiatan
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dan SOP pendelegasian Wewenang dalam pelaksanaan
apabila meninggalkan tugas. pelayanan administrasi dan manajemen , dan SOP
pendelegasian wewenang dalam pelaksanaan
pelayanan upaya kesehatan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab penanggung jawab program
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan ada daftar pihak pihak yang terkait dalam
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan Puskesmas
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. ada dokumen minlok Lintas sektor yang memuat peran
dari lintas sektor berdasarkan masukkan dari lintas
sektor sendiri dan saran dari Puskesmas. Tidak ada SK
yang di tetapkan oleh kepala puskesmas untuk peran
dari masing masing pihak terkait
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi ada dokumen minlok lintas sektor terkait, tentang
dengan pihak-pihak terkait. capaian kinerja Puskesmas, baik yang sudah mencapai
target maupun yang belum, untuk di analisis dan di cari
solusi, serta diingatkan kembali peran dari masing
masing pihak.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Tidak ada dokumen yang membuktikan ada evaluasi
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas, tetapi berdasarkan telusur wawancara
terbukti telah ada proses evaluasi dalam pertemuan
rakor kecamatan dan pertemuan informal lainnya yang
tidak didokumentasi oleh Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau ada Pedoman Manual Mutu
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja ada Panduan kerja tiap Upaya dan pelayanan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan ada SOP yang dibuat oleh setiap program atau unit
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. pelayanan untuk menjamin mutu pelayanan sesuai
kebutuhan masyarakat
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas ada SOP Pengendalian Dokumen dan rekaman
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun ada SOP Pencatatan dan pelaporan
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. ada SOP komunikasi internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi ada dokumen minilok lintas program membahas
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan koordinasi pelaksanaan dan permasalahan dalam
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan ada dokumen minilok lintas program tiap bulan berserta
didokumentasikan. bukti foto dan daftar hadir
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap ada rencana tindak lanjut dan rekomendasi dari
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal. .tetapi belum semua di lakukan
tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. terhadap lingkungan, tetapi kualitas kajian masih
kurang
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko ada SOP kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan terhadap lingkungan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada laporan hasil kajian tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, gangguan dampak negatif lingkungan puskesmas.
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. Puskesmas memiliki incenerator buatan sendiri
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas ada daftar list jaringan dan jejaring di wilayah kerja
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan ada jadwal pembinaan kepada jaringan dan jejaring ,
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan tetapi pelaksanaan belum konsisten , kualitas
jadual dan penanggung jawab yang jelas pembinaan belum baik, karena tidak memiliki
instrumen dan indikator dalam melakukan pembinaan,
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan ada rekap kegiatan pelaksanaan pembinaan tetapi
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan kualitas laporan pembinaan kurang informatif, tidak ada
sesuai rencana. surat tugas yang melakukan pembinaan, tidak ada KAK
pembinaan.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan di lakukan tindak lanjut tetapi belum pada semua
jaringan ,
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan ada pendokumentasian dan pelaporan tapi belum
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan lengkap dan baik
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan ada notulen rapat pengusulan kegiatan dan anggaran
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dari penanggung jawab program pada saat rapat minlok
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari LP, pada RUK Puskesmas ada usulan anggaran program
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan ada SK Pengelola Keuanga beserta lampiran uraian
Puskesmas. tugasnya
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran ada panduan penggunaan anggaran BOK, JKN sehingga
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan tidak terjadi tumpang tindih anggaran
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada laporan keuangan BOK dan JKN
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian ada SOP penilaian kinerja
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. ada hasil audit kinerja keuangan , ada berita acara
pemeriksaan atasan langsung
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan ada SK Pengelola Keuangan beserta lampiran uraian
tugasnya
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola ada sk uraian tugas dan penanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, ada panduan pengelolaan, keuangan , dokumen
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, dan dokumen proses pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan ada dokumen laporan keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan ada bukti pelaksanaan tindak lanjut audit keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang ada SK kapusk tentang data yang tersedia di Puskesmas
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, ada SOP Pelaporan dan distribusi informasi
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses ada SOP analisis data
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada bukti evaluasi dan tindak lanjut , kualitas laporan
pengelolaan data dan informasi. masih kurang
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Hak dan Kewajiban Pasien
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada minlok
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. lintas sektor dan kegiatan bulanan di posyandu. Ada
spanduk dan brosur hak dan kewajiban pasien,
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan ada SOP Pemenuhan hak dan kewajiban Pasien
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama pada telusur wawancara dengan pimpinan Puskesmas
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dan staf, ada peratural internal di dalam Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan tetapi tidak di muat dalam satu kebijakan (tidak ada SK
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Kepala Puskesmas tentang peraturan Internal )
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, tidak ada dokumen tertulis tentang peraturan internal
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dan sanksi yang menyertainya
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola ada sk Kapusk tentang penyelenggaraan kontrak pihak
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama ketiga
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. tentang hak dan kewajiban dan jangka waktu
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil ada yang mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator standar kinerja
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Tidak ada dokumen atau SK yang memuat tentang
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. indikator dan standar kinerja pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola tidak ada dokumen laporan monitoring dan evaluasi
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan terhadap pihak kletiga , tapi hasil telusur wawancara
indikator dan standar kinerja. dilakukan monitoring tapi tidak menggunakan indikator
dan tidak di dokumentasikan
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan ada tindak lanjut monitoring tetapi belum dilakukan
evaluasi evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK Penanggung jawab pengelola peralatan dan
Puskesmas. sarana dan prasarana Puskesmas beserta lampiran
uraian tugasnya
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan ada daftar inventarisasi sarpras dan peralatan medis
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun dan non medis
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan ada jadwal pemeliharaan sarpras,dan alkes ada bukti
peralatan Puskesmas. monitoring pemeliharaan. Tidak ada jadwal
pemeliharaan sarpras di jaringan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan tidak ada laporan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. Puskesmas di jaringan
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan sarana peralatan dan barang
peralatan yang memenuhi persyaratan. habis pakai .
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan ada SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas ,ada
Puskesmas. rencana kerja sanitarian untuk kebersihan lingkungan
Puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan sudah sesuai
sesuai dengan program kerja. program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik ada program kerja perawatan kendaraan roda empat .
roda empat maupun roda dua. Tetapi tidak ada program kerja unutk perawatan roda 2,
dengan alasan roda 2 di pegang oleh petugas
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai hasil wawancara dilakukan pemeliharaan kendaraan

program kerja sesuai rencana tetapi tidak ada laporan jenis perawatan
yang di lakukan terhadap kendaraan roda 4 tersebut.
Kendaraan roda 2 perawatannya menjadi tanggung
jawab pemegang kendaraan ,
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris baik
yang bersumber dana APBD dan APBN maupun
swadana Puskesmas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
ada laporan pemeliharaan kendaraan dinas roda 2 oleh
pemegang kendaraan, agar dapat di pantau apakah
pemeliharaan dilakukan dengan baik,dan untuk
memastikan kendaraan dinas roda 2 tersebut dalam
keadaan layak pakai.
Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana di

jaringan, karena jaringan adalah kepanjangan tangan
pelayanan puskesmas di desa , Demikian juga monitoring
terhadap pemeliharaan kendaraan roda 2
Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana di jaringan

. Keterbatasan tenaga dan waktu untuk melakukan
monitoring fungsi sarana di jaringan agar di siasati dengan
self assesment dari petugas yang bertanggung jawab di
jaringan tersebut.
Buat rencana tindak lanjut hasil monitoring yang

menyeluruh, baik di Puskesmas maupun di jaringan dan
lakukan tindak lanjut sesuai kemampuan Puskesmas.
Lakukan dan buat jadwal pemeliharaan peralatan medis

dan non medis di jaringan.
Laporan monitoring peralatan medis dan non medis di

pisah kan. lakukan monitoring pemeliharaan peralatan
medis dan non medis di jaringan.
Lakukan dan buat jadwal monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis di jaringan.
buat usulan ke dinas kesehatan untuk alat alat yang perlu
di kalibrasi, dan usulan alat alat yang diperlukan oleh
Puskesmas untuk menunjang pelayanan
Buat uraian tugas untuk semua staf yang bekerja di

Puskesmas, termasuk supir, cleaning service,
kaji kembali langkah dalam SOP. Gunakan bahasa yang
mudah dipahami, masukkan tata nilai Puskesmas,
kaji kembali langkah dalam SOP. Gunakan bahasa yang

mudah dipahami, masukkan tata nilai Puskesmas,
Terapkan siklus PDCA
Buat uraian tugas untuk semua staf yang bekerja di

Puskesmas. Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
Kajian terhadap struktur organisasi di lakukan secara

periodik dan disesuaian dengan kebutuhan . Misalnya
penambahan penanggung jawab monitoring, apabila hal
itu dianggap masih lemah dan membutuhkan tim yang
kuat dan fokus.
Hasil kajian ditindak lanjuti dengan penyempurnaan

struktur secara internal
Buat SOP orientasi petugas baru .Setiap kegiatan orientasi
bagi tenaga kontrak , harus di mulai dengan KAK,
kemudian tentukan tim yg memberikan orientasi dan surat
tugasnya. Lakukan evaluasi terhadap orientasi yang telah
diberikan.
Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih runut /

terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA, serta sesuai
dengan mutu yang diharapkan.Baca kembali syarat
membuat SOP dan siapa yang membuat SOP
kaji kembali, apakah perlu dibuat SOP baru, atau

masukkan langkah peninjauan kembali pada SOP
komunikasi visi misi , agar tidak tumpang tindiih,
sebaiknya dibuat SOP penilaian kinerja program, SOP
penilaian kinerja Pelayanan dan SOP penilaian kinerja
perorangan, Karena ada perbedaan dalam menggunakan
indikatornya dan langkah langkahnya .

sebaiknya dibuat SOP penilaian kinerja program, SOP

penilaian kinerja Pelayanan dan SOP penilaian kinerja
perorangan, Karena ada perbedaan dalam menggunakan
indikatornya dan langkah langkahnya .
banyak terdapat SOP, yang judulnya berbeda tetapi tujuan

dan langkahnya hampir sama. Kaji Ulang ke dua SOP
tersebut, apakah perlu dibuat 2 atau cukup 1.
siapkan juga kotak kepuasan pelanggan dan kotak saran di

jaringan, Manfaatkan pertemuan yang tidak didanai
Puskesmas dan pertemuan pertemuan informal lainnya
sebagai sarana komunikasi dengan masyarakat
Lakukan penilaian kinerja untuk akuntabilitas penanggung
jawab program setiap bulan sebelum minilok di
laksanakan , sebagai bahan evaluasi perolehan cakupan
pada rapat minilok lintas program, sekaligus membahas
masalah dan jalan keluarnya secara terpadu dengan
program lain.
Dalam surat pendelegasian wewenang , harus di jelaskan

item item yang di delegasikan, dan risiko yang harus di
tanggung oleh kedua belah pihak bila terjadi penyalah
gunaan wewenang yang berakibat fatal,banyak terdapat
SOP, yang judulnya berbeda tetapi tujuan dan langkahnya
hampir sama. Kaji Ulang ke dua SOP tersebut, apakah
perlu dibuat 2 atau cukup 1

buat SK kepala Puskesmas tentang peran dan tugas masing

masing pihak terkait dalam penyelenggaaran pelayanan
kesehatan, dan di berikan tembusannya kepada pihak
terkait agar mereka mengetahui dan mengingat perannya.
Koordinasi, komunikasi dan pembinaan dengan pihak

pihak terkait dapat di lakukan pada pertemuan informal,
agar lebih efisien dan efektif. Termasuk memanfaatkan
pertemuan Muspika , dan pertemuan PKK dalam forum
posyandu setiap bulan.
Buat SK dan KAK untuk melakukan evaluasi terhadap

peran pihak terkait, dan lakukan evaluasi terhadap peran
pihak terkait, buat buku saku yang memuat peran peran
pihak terkait sebagai panduan pelaksanaan dan evaluasi.
Dokumentasikan setiap pertemuan lintas sektor meskipun
bukan di danai oleh Puskesmas
kaji kembali langkah langkah dalam SOP, terapkan siklus
PDCA

PDCA

PDCA, buat SOP yang lebih rinci dari komunikasi internal,
misalnya SOP apel pagi, SOP rapat puskesmas, dll.
lakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal
Lakukan kajian dengan lebih baik, melibatkan lintas sektor

dan masyarakat sekitar , Usulkan hasil kajian yang tak
mampu dilakukan ke Dinas kesehatan,misalnya usulan
pembangunan IPAL untuk menangani limbah cair

PDCA
Lakukan evaluasi terhadap incenerator buatan Puskesmas

sendiri tersebut. Bila berhasil menghancurkan semua
limbah padat sampai halus, patut untuk dijadikan inovatif
dan contoh bagi Puskesmas lain
Siapkan instrumen dan indikator yang akan di pakai untuk
pembinaan terhadap jaringan dan jejaring.
siapkan surat tugas,format untuk pembinaan sesuai KAK

pembinaan, utamakan pada jaringan
lakukan tindak lanjut dengan skala prioritas
terapkan SOP pencatatan dan pelaporan untuk semua

kegiatan yang dilakukan. Ada SK, SOP,KAK,
format/checklist. Jadwal, dokumentasi foto dan laporan

PDCA


kualitas melakukan evaluasi agar lebih ditingkatkan,

persiapkan instrumen evaluasi dengan baik

Buat SK kepala Puskesmas tentang peraturan internal,
agar lebih kuat dan legal peraturan tersebut.
peraturan harus di sertai dengan sanksi bila terjadi

pelanggaran
dimuat pasal yang menjelaskan tentang

kualifikasi,indikator dan standar kinerja
buat SK yang memuat indikator dan standar kinerja pihak

ketiga
Buat indikator kinerja pihak ketiga, instrumen untuk

monitoring, jadwal monitoring, KAK untuk monitoring,
buat laporan hasil monitoring beserta rencana tindak
lanjutnya
lakukan evaluasi, terapkan siklus PDCA
buat jadwal pemeliharaan dan monitoring secara

periodik, termasuk di jaringan Puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan harus
juga di lakukan di jaringan puskesmas .
Buat juga program kerja kendaraan dinas roda 2 meskipun

di biayai sendiri oleh pemegang kendaran
siapkan kartu kendali pemeliharaan kendaraan, buat

uraian tugas supir ambulans,Untuk kendaraan roda dua,
meskipun dana pemeliharaan tidak dianggarkan, tetapi
tetap perlu dilakukan pengecheckan kendaraan apakah
masih berfungsi atau tidak.
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Konawe Selatan
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK Penanggung jawab Manajemen Mutu
Ada dokumen uraian tugas ,wewenang dan tanggung jawab

dari penanggung jawab manajemen mutu
Ada Pedoman Manual Mutu Puskesmas , tetapi tidak di pelajari Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas agar
dan di pahami dengan seksama oleh pimpinan dan penanggung dibaca , dipahami dan di jadikan panduan oleh semua staf
jawab upaya termasuk tim mutu. Ada penetapan indikator
mutu dan kinerja.
ada SK Penetapan kebijakan Mutu
Ada dokumen rapat minilok lintas program tentang adanya semua staf baik PNS, honorer, sukarela, termasuk petugas
komitmen seluruh staf puskesmas , surat undangan, notulen, kebersihan, supir , penjaga malam, ikut berkomitmen dan
daftar hadir, tapi penandatanganan komitmen akta bertanda tangan
kesepakatan, tidak diikuti staf yang honorer dan sukarela
ada laporan PKP thn 2016, dimana di dalamnya ada rencana buat rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja pelayanan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Program Puskemas, Puskesmas dan perbaikan mutu dan kinerja perorangan
Belum ada dokumen rencana kerja unutk perbaikan mutu dan
kinerja Pelayanan puskesmas ( melalui monitoring dan evaluasi
SOP dan uraian tugas)
ada dokumen pertemuan minilok bulanan dan pertemuan Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja pelayanan
tinjauan manajemen yang membahas cakupan SPM ( penilaian dengan melihat kesesuaian pelaksanaan dengan SOP dan
kinerja program ) . Dokumen tentang monitoring dan evaluasi Uraian tugas, gunakan indikator mutu dan kinerja yang tealh
pelayanan kinerja berdasarkan kesesuaian kegiatan dengan dirtetapkan
SOP dan uraian tugas belum di lakukan
Ada SOP Rapat tinjauan manajemen , tetapi frekuensi rapat Frekuensi pertemuan tinjauan manajemen agar di tingkatkan,
nya sangat sedikit. Jangan batasi pertemuan tinjauan kualitas laporan juga di tingkatkan. Setidaknya tiap bulan telah
manajemen, karena di dalam memberikan pelayanan ada hal di bahas umpan balik atas keluhan pelanggan, pertemuan
hal urgensi yang perlu segera di tindak lanjuti oleh tim mutu pembahasan hasil audit internal, pertemuan pembahasan
melalui pertemuan tinjauan manajemen hasil penilaian kinerja, dan pembahasan apakah diperlukan
perubahan proses penyelenggaraan.
Ada laporan hasil pertemuan tinjauan manajemen beserta Lakukan tindak lanjut dan evaluasi kembali hasil tindak lanjut.
rencana tindak lanjutnya , Tetapi belum dilakukan tindak lanjut
nya dan belum dilakukan evaluasi kembali
Ada uraian tugas pokok dan fungsi Pimpinan Puskesmas,
penanggung jawab program Puskesmas, Ada rapat minlok
lintas program yang menekankan kembali tugas dan kewajiban
pelaksana program/kegiatan
Ada dokumen minlok lintas sektor membahas peran lintas

sektor dan pihak terkait untuk peningkatan pelayanan kinerja
Puskesmas.
ada notulen rapat, rencana program perbaikan, evaluasi ,tetapi Disampaikan kepada pihak terkait,. Program dan kegiatan
tidak semua ide ide yang disampaikan oleh pihak pihak terkait yang tidak dapat terealisasi itu karena keterbatasan tenaga,
bisa ditindak lanjuti anggaran dan penentuan prioritas
ada laporan PKP tahun 2016, Laporan pencapaian SPM tiap analisis laporan kinerja sehingga menghasilkan sebuah
program bulan jan sd Oktober 2017 rencana usulan kegiatan untuk perbaikan mutu kinerja
ada SK penetapan tim Audit Internal, Telah dilakukan audit Buat jadwal evaluasi setelah tindak lanjut di lakukan oleh unit
internal di beberapa area prioritas misal di loket pendaftaran layanan yang di audit. Hal ini untuk memastikan bahwa ada
dan di apotik perubahan kinerja setelah di lakukan audit.
ada dokumen laporan hasil aduit internal beserta pemecahan Laporan audit internal perlu dipertajam, sehingga bisa
masalahnya yang dituangkan dalam rencana tindak lanjut melakukan intervensi yang tepat.
ada rekomendasi dari hasil audit internal, telah dibuat rencana Buat rencana kegiatan yang terpadu, dari semua kegiatan yang
tindak lanjut. Tetapi belum dilakukan tindak lanjut khususnya harus dilakukan, tentukan tim yang akan lakukan kegiatan,
pada tahun 2017, karena keterbatasan tenaga dan waktu dengan mempertimbangkan SDM yang tersedia.
ada SOP rujukan masalah , ada dokumen laporan yang dikirim setiap pengiriman laporan ke dinas kesehatan pastikan surat
ke Dinas kesehatan tetapi tidak ada bukti tanda terima diterima oleh yang berkepentingan yang di buktikan dengan
laportan dari dinkes tanda terima di buku ekspedisi. Beri batas waktu untuk
kemudian lakukan tindak lanjut dengan mengirim kembali
surat atau berkonsultasi langsung
ada SOP Asupan pengguna layanan kinerja Puskesmas kaji kembali SOP, apakah tidak tumpang tindih dengan SOP
keluhan dan umpan balik masyarakt
ada laporan kegiatan pendataan PHBS, Kesling, kunjungan lakukan analisis terhadap hasil kegiatan, agar dapat membuat
rumah bufas dan neonatus, posyandu,ada laporan dari sebuah rencana usulan kegiatan
program surveilans Puskesmas,
Ada dokumen laporan hasil survei, dan setelah dianalisis di Lakukan tindak lanjut terhadap semua masukan yang bisa
buat rencana tindak lanjut. Tetapi belum semua Rencana Puskesmas lakukan dan atasi, untuk hal yang diluar
tindak lanjut di lakukan. kemampuan Puskesmas, maka buat surat usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten, untuk di tindak lanjuti. Follow Up,
usulan yang telah dikirim ke DinKes .
ada SK Pedoman mutu kaji kembali pedoman mutu, perkaya isi dari pedoman mutu
ada dokumen perbaikan mutu dan kinerja program dan perlu ditambahkan penilaian kinerja untuk pelayanan dan
pelayanan, yang berakibat pada meningkatnya cakupan kinerja perorangan dengan menggunakan indikator SOP dan uraian
pada bulan berikutnya ( laporan cakupan target SPM setiap tugas
bulannya )
Ada SOP tindakan korektif Perlu disosialisasikan kepada semua staf , setiap kali telah
dilakukan SOP korektif
Ada SOP tindakan preventif Perlu disosialisasikan kepada semua staf tentang SOP
tindakan preventif . Diharapkan juga partisipasi semua staf
untuf memberikan masukan untuk tindakan preventif.
Belum ada tindak lanjut yang dilakukan terhadap tindakan Buat rencana kegiatan tindak lanjut yang terpadu , sehingga
korektif yang ditemukan dan tindakan preventif yang harus di keterbatasan waktu dan tenaga untuk melakukan tindak lanjut
lakukan. dapat diatasi. Buat laporan hasil tindak lanjut
tidak ada dokumen rencana kaji banding Prinsip kaji banding adalah setara dan saling menguntungkan ,
itu hal penting yg harus diperhatikan saat menyusun rencana
kaji banding
tidak ada instrumen kaji banding Pertajam instrumen kaji banding agar dapat memperoleh
informasi yang lebih lengkap dan lebih akurat
dilaksanakan kaji banding tanpa ada analisis,dan KAK Prinsip kaji banding adalah setara dan saling mengun tungkan,
Setara dalam arti sama sama rawat inap misalnya, sama sama
di perdesaan, hampir sama jumlah petugas dan komposisinya .
tidak ada dokumen analisis hasil kaji banding serta tindak Dokumen analisis hasil kaji banding untuk mengidentifikasi
lanjutnya peluang perlu mempertimbangkan high rsk dan low
risk.Pertajam analisa kaji banding dengan mempertimbangkan
risiko, agar identifikasi peluang perbaikan tepat sasaran.
tidak ada dokumen laporan tindak lanjut kaji banding. Rencanakan tindak lanjut detail per program
tidak ada tindak lanjut, lakukan tindak lanjut kaji banding, yang detail, jelas dan fokus
per program.
tidak ada evaluasi lakukan tindak lanjut dari evaluasi kaji badning dan laporkan
manfaat yang telah di dapatkan
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
BAB. IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
Puskesmas : ANDOOLO UTAMA
Kab./Kota : KONAWE SELATAN

Tanggal : 30 NOVEMBER S/D 03 DESEMBER 2017
Surveior : AKSI, SKM., MPH., CH
KRITERIA Elemen Penilaian

4.1.14.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang

kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.
Jumlah
KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan memudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA
4.2.5.
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
(UKMBS)

Ada SK, ada laporan survei kebutuhan dan
harapan masyarakat, KAK, undangan perdesa,
notulen, daftar hadir dan foto kegiatan
identifikasi, RTL
Ada Kerangka acuan, metode, instrumen lengkapi metode dan insrumen analisis identifikasi
analisis, Undangan, daftar hadir, notulen dan kebutuhan dan harapan masyarakat
foto, RTL.
ada SOP, catatan analisis dan identifikasi

kebutuhan perdesa , perprogram esensial,
lengkap Undangan, daftar hadir, foto diberi dan
RTL
Ada SK 2017, rencana usulan kegiatan (RUK)

UKM ( Kesling, P2, KIA/kb, Gizi Promkes); Ada
rencana kegiatan Pengembangan , Inovatif ada
pedoman juknis pengunaan dana
Ada KAK, bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan lengkapi laporan kegiatan UKM
kepada masyarakat, kelompok masyarakat.
Lengkap laporan ada pokja UKM ( undangan,
daftar hadir, notulen, materi, Satuan acara
penyuluhan (SAP) foto, ) pertahun/desa bulan
Juli -Agustus 2017 dan laporan kegiatan UKM
Ada SOP, KAK, hasil - hasil kegiatan dari

pertemuan lintas program dan lintas sektor.
( undangan, daftar hadir, notulen, foto, materi),
RTL
ada SK tahun 2016 dan 2017 Rencana Kegiatan lengkapi RUK dan RPK tahunan pelayanan program
UKM, RUK dan RPK ( program esensial, UKM
pengembangan, Inovasi), RUK tahun 2016,
2017, 2018 dan RPK 2016 dan 2017
Ada SOP, kerangka acuan untuk memperoleh Dilengkapi bukti penyusunan KA (undangan, daftar
umpan balik dari masyarakat, hadir, notulen, foto
Ada hasil identifikasi umpan balik dari

masyarakat/sasaran per program UKM, ada
hasil analisis tentang bukti pelaksanaan tindak
lanjut masalah program esensial
Ada SOP pembahasan umpan balik, ada bukti

pelaksanaan,undangan, daftar hadir, foto
kegiatan, notulen, foto dan RTL.
ada bukti perbaikan program esensial, Laporan lengkapi laporan bulanan perprogram esensial
bulanan di program UKM esensial, dan UKM UKM
pengembangan
Ada tindak lanjut hasil dan evaluasi perbaikan Dilengkapi hasil kegiatan dan foto ada sebutkan
rencana program esensial, pengembangan, dan ada dimana simpan hasil laporan
inovasi
ada perubahan regulasi di di tahun 2017,

perprogram
ada hasil identifikasi perbaikan inovatif dari

pelayanan esensial menjadi program inovatif,
pembentukan dana sehat, jamban sehat,
pemeriksaan iva, arisan telur di posyandu
ada bukti identifikasi peluang inovatif, LP dan
LS, SOP, KAK, undangan, daftar hadir, notulen,
materi, foto, ada hasil identifikasi masalah
Ada rencana perbaikan inovatif pelayanan

esensial dari program inovasi UKM
Ada bukti pelaksanaan evaluasi program inovasi

Lintas Program Lintas Sektor (pembahasan hasil
notulen dari lintas program , (KAK, undangan,
daftar yang diundang, notulen, materi foto) dan
RTL
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan perprogram, lengkapi jadwal posyandu dan bukti penyerahan ke
perUKM, perdesa, persekolah dan surat desa-desa dan tim pengerak PKK kecamatan dan
penyerahan ke desa-desa dan sekolah desa, sekolah-sekolah (lengkapi ekpedisi surat)
Ada KAK, data petugas pelaksana luar gedung

Puskesmas ( ada jadwal, SK, SOP), ada surat
tugas
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi, KAK,

undangan, notulen, foto dan daftar hadir dan RT
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM sesuai lengkapi hasil pelaksanaan kegiatan UKM yang di
jadwal, ada hasil monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kegiatan (laporan masing-masing program)
Ada bukti evaluasi kegiatan dan tindak lanjut lengkapi dan dibuktikan dengan hasil laporan
masing-masing program pertibulan (januari - kegiatan perprogram (KIA, PROMKES,GIZI,P2,
September 2017), KESLING)
Ada SOP LS dan LP, masyarakat, serta bukti lengkapi SOP LS dan LP tentang kegiatan yang di
penyampaian informasi kepada masyarakat, sampaikan kepada masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan masyarakat individu yang menjasi sasaran
UKM (undangan, surat menyurat, materi,
notulen, daftar hadir, foto) jadwal pelaksanaan
posyandu untuk koordinator kader dan petugas
perbulan perdesa ada buku ekpedisi
lengkapi bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat berupa
materi, Undangan, notulen, RTL, Foto, Daftar
hadir minlok, ada KAK, pengumuman
disampaikan lewat apel pagi dan rapat staf
lengkapi bukti penyampaian melalui KAK,

Materi, undangan tertulis, ada daftar hadir, dan
foto, notulen linsek kader PKK, Toma, Toga,
lintas sektor
Ada bukti evaluasi pemberian kejelasan

informasi tentang kegiatan dengan
mengunakan kuisioner dan hasil analisis jadwal
pada kepada sasaran, rencana tindak lanjut
hasil evaluasi, ada undangan, daftar hadir,
notulen, foto
Ada rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil lengkapi tanggal pembuatan, dan bukti
evaluasi, sudah 16 kepala desa telah penyampaian kepala desa ke masyarakat
menyampaikan informasi kepada masyarakat,
ada undangan, daftar hadir, notulen, foto
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM lengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM,
puskesmas, perprogram esensial perkegiatan perdesa, sekolah dan kegiatan lain UKM
perbulan bulan januari-desember 2017, ada
evaluasi akses masyarakat terhadap
pelaksanaan kegiatan Upakes tahun 2017
ada rencana pelaksanaan, kegiatan dengan lengkapi hasil kegiatan masing masing program dan
metode(pemeriksaan dan konseling, ceramah sasaran serta laporan masing-masin program tiap
tanya jawab, observasi, kunjungan rumah, bulan perkegiatan
penyuluhan, praktek, survei, pengambilan
sampel langsung, demosrtasi) dan tehnologi
yang digunakan program,
Ada jadwal sosialisasi pelaksanaan kegiatan
UKM, KAK, undangan,daftar hadir, notulen, foto
kegiatan dalam mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan masyarakat. ( kegiatan
perprogram esensial) lengkap foto
Ada hasil evaluasi terhadap akses masyarakat

atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan perprogram esensial, dan
pengembangan dan tindak lanjut tentang
metode teknologi dan akses dalam pelaksanaan
kegiatan program esensial UKM
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap lengkapi hasil evaluasi terhadap akses masyarakat
perbaikan perprogram esensial, perbaikan program
pengembangan dan inovasi UKM
Ada SOP perubahan rencana kegiatan jika

terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, surat perubahan jadwal
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM dengan
masyarakat,
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan lengkapi KAK, laporan hasil kesepakatan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM dengan pelaksanaan kegiatan antara kepala puskesmas dan
masyarakat, undangan, daftar hadir, notulen, LP, LS
foto
Ada dokumen pelaksanaan kegiatan tepat

waktu tepat sasaran, ada SOP minlok dan
monitoring, ada hasil monitoring, hasil
monitoring kegiatan program UKM tiap
triwulan (januari-september 2017),
Ada SOP hasil evaluasi dan monitoring dilengkapi perbaikan hasil evaluasi terhadap
terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM mulai bulan maret
sampai september 2017 yaitu program
esensial
Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi berupa lengkapi pembuatan dari hasil laporan
laporan matriks hasil kegiatan program esensial
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM, berupa program
esensial, pengembangan, inovasi
Ada bukti pelaksanaan analisis keluhan dan Perbaiki format matriks analisis masalah dan
hambatan , berbentuk matriks tiap program hambatan
UKM yaitu ( KIA, promkes, Gizi, P2, Keseling)
dan pengembangan, inovasi
Ada hasil identifikasi dan analisis masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, berupa
program esensial ( KIA, promkes, Gizi, P2,
Keseling)) dan pengembangan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut berupa tiap

program UKM yaitu ( KIA, promkes, Gizi, P2,
Keseling)) dan pengembangan
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut masalah Perbaiki format evaluasi terhadap tindak lanjut
dan hambatan berupa tiap program UKM yaitu yang dilaksanakan
( KIA, promkes, Gizi, P2, Keseling) dan
pengembangan
Ada SK tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Ada SK tentang media komunikasi yang

digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM, ada
ceklis umpan balik kegiatan : Email :
pkmandooloutam@gmail.com , Call Center :
085399980948 (no pengaduan), 081240586330
(Ruang bersalin) FB: Puskesmas Andoolo
Utama
Ada bukti analisis keluhan masyarakat/ sasaran lengkapi hasil pelaksanaan analisis terhadap
program UKM matriks perprogram esensial keluhan
Ada bukti pelaksanan tindak lanjut berupa

kegiatan esensial, pengembangan dan inovasi
bentuk matriks
Ada catatan tanggapan terhadap keluhan yang

berupa program esensial, pengembangan,
inovasi
Ada SK tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM program esensial perbulan
puskeamas marisa serta indikator dan target
mengacu dari permenkes RI nomor 43 tahun
2016 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan
Ada hasil pencapaian pebulan perprogram

berdasarkan indikator yang ditetapkan dari 5
program esensial UKM: KIA/KB, GIZI, P2,
PROMKES, KESLING, Pengembangan, inovasi
perkesmas
Ada hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian kegiatan UKM,KIA/KB, promkes,
gizi, P2, KESLING, Pengembangan , Pertemuan
lokmin setiap bulan januari - desember 2016
(KAK, undangan, daftar hadir notulen dan foto)
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut program lengkapi laporan hasil analisis dalam bentuk
perprogram esensial dan pengembangan perbaikan
tribulan 1, 2, 3 (maret, juni, september, 2017)
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut lengkapi dokumentasi dan di buatkan profil UKM
(cakupan kinerja kegiatan UKM bulan Januari- puskesmas
desember 2016) Januari - september 2017
BAB. V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYAR

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan analisis risiko.

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat

risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK

maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur

yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas program mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan

melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan,
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban

sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan

budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM

memahami aturan tersebut.
melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak

lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
N DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab
UKM puskesmas dan lampiran perprogram
Ada SK penetapan penanggung jawab UKM

puskesmas.
ada di lakukan dokumen analisis kompotensi dan lengkapi laporan hasil analisis
rencana peningkatan kompetensi program esensial kompetensi dan rencana peningkatan
dan pengembangan kompetensi program esensial
ada dokumen tindak lanjut hasil analisis kompotensi

terhadap penanggung jawab UKM program esensial
dan pengembangan atas nama : Nurkholis, S.Kep,
NIP: 19700801 199503 1 002, Pangkat/Gol:
Penata/III.c
Ada SK kewajiban peningkatan kompetensi tentang

kewajiban mengikuti program orientasi bagi
penanggung jawab UKM dan pelaksana UKM baru
ada kerangka acuan tetapi, Ada tentang kewajiban lengkapi kerangka acuan kegiatan
mengikuti program orientasi bagi penanggung jawab orientasi bagi penanggung jawab maupun
UKM dan pelaksana UKM baru pelaksanan yang baru di tugaskan
Ada SOP, ada penanggung jawab dan ada pelaksana

yang baru ( Penjelasan dari EP 1 ).
di lakukan evaluasi sebab ada penanggung jawab lengkapi laporan hasil evaluasi
dan pelaksana yang baru yang melakukan kegiatan pelaksanaan kegiatan orientasi
orientasi ( Penjelasan dari EP 1 ). Dan selanjutnya penanggung jawab UKM dan pelaksana
tetap di buatkan laporan baru yang ditugaskan, terdapat kegiatan
orientasi petugas yang baru dengan
lengkap alasan-alasannya
Ada KAK Tujuan , sasaran, tata nilai program UKM

puskesmas
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran,

tata nilai kepada seluruh karyawam PKM lewat
dinamisasi staf melalui lokmin bulanan lintas
program, dan melalui lokmin tribulan lintas sektor
(KAK, undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan),
RTL
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut
sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai pada LP dan LS terhadap sosialisasi tujuan dalam bentuk
dan pada sasaran dalam bentuk matriks matriks
ada SOP bukti pelaksanaan pembinaan melalui lintas

program (KAK, undangan, daftar hadir, notulen, foto
kegiatan, materi ) dan RTL
Ada kerangka acuan pembinaan lintas program, bukti lengkapi undangan, daftar hadir, notulen
pembinaan, dan foto kegiatan,materi) dan buku
pedoman
Ada bukti KAK, jadwal pelakksanaan pembinaan

melalui lintas program (undangan,daftar hadir,
notulen dan foto kegiatan,materi)
Ada kerangka acuan Linprog dan linsek , jadwal
lokmin dan linsek dan evaluasi tindak lanjut
pelaksanaan dan koordinasi LP dan LS, undangan,
daftar hadir, dan foto kegiatan,materi
Ada SOP koordinasi, kerangka acuan Linprog dan

linsek : KAK, undangan, daftar hadir, dan foto
kegiatan,materi
Ada kerangka acuan, Bukti kesepakatan peran lintas lengkapi laporan hasil kegiatan
program dan linsek dalam bentuk sesuai pedoman kesepakatan lintas program dan lintas
penyelenggaraan UKM, undangan, daftar hadir, sektor
notulen
ada bukti hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi dan lengkapi laporan hasil kegiatan
koordinasi lintas program dan lintas sektor, pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
( undangan,daftar hadir, notulen dan dokumentasi) lintas sektor dan lintas program
Ada identifikasi pencegahan minimalisir risiko lengkapi KAK, undangan, daftar hadir,
terhadap lingkungan dan masyarakat akibat foto dan RTL
pelaksanaan program kegiatan UKM ( pertolongan
persalinan di poskesdes/pustu, penyuntikan KB,
fiksasi sputum TB, pengelolaan limbah medis
Ada hasil analisis risiko dari program esensial KIA, P2,

gizi, imunisasi, kesling penatalaksanaan analisis risiko
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko,

yaitu KIA/KB, P2, KAK, undangan, daftar hadir foto
dan RTL
Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan lengkapi hasil identifikasi risiko terhadap
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM lingkungan
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan lengkapi hasil evaluasi terhadap upaya
minimalisasi risiko, perprogram . Ada dokumentasi pencegahan dan meminimalisir risiko
berupa foto, KAK, undangan, daftar hadir, foto dan
RTL
belum ada kejadian berisiko akibat pelaksanaan

kegiatan, karena semua kegiatan yang berisiko sudah
disiapkan tempat penyimpanan bahan dan alat
kebutuhan, kegiatan pelaporan dan tindak lanjut
meminimalisasi dampak risiko nihil. Buatkan buku
ekpedisi laporan
Ada SK tentang kewajiban penanggung jawab dan

pelaksana UKM untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
masyarakat.
Ada SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi berupa, lengkapi laporan hasil perencanaan,
KAK, undangan, daftar hadir, notulen, hasil SMD, Foto pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pencapaian UKM program esensial dan
RTL
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

melalui media komunikasi
Ada bukti perencanaan dan pelaksanaan kegiatan, lengkapi pelaksanaan kegiatan UKM yang
(KAK, undangan,daftar hadir,notulen dan bersumber dari swadaya masyarakat
dokumentasi, laporan hasil kegiatan) serta kontribusi swasta
Ada RUK UKM puskesmas dalam bentuk narasi dan

matrik( esensial: KIA/KB, Gizi, P2, Promkes dan
kesling; pengembangan, inovasi
Ada RPK puskesmas tahun 2016 dan tahun 2017

dengan kejelasan kegiatan tiap UKM : ( esensial:
KIA/KB,Gizi,P2,Promkes dan kesling; pengembangan,
inovasi
Ada kejelasan sumber biaya RUK dan RPK tiap rogram lengkapi kejelasan RUK dan RPK sumber
( esensial: KIA/KB,Gizi,P2,Promkes dan kesling; biaya dari APBN dan APBD karena
pengembangan dan inovasi Puskesmas merupakan Puskesmas
perawatan untuk membiayai kegiatan
dalam gedung maupun luar gedung PKM
Ada kerangka acuan kegiatan UKM ( esensial: lengkapi KAK, undangan, daftar hadir,
KIA/KB,Gizi,P2,Promkes dan kesling; pengembangan, notulen, foto dan RTL penyusunan
inovasi kerangka acuan UKM
Ada jadwal kegiatan tiap UKM perbulan perprogram,

( esensial: KIA/KB,Gizi,P2,Promkes dan kesling;
pengembangan, dn inovasi ( KAK, undangan,daftar
hadir,notulen , dokumentasi dan materi) ada bukti
pendistribusian hasil penyusunan jadwal kegiatan
berupa buku ekspedisi
Ada SOP hasil kajian kebutuhan masyarakat : ada

analisa, kebutuhan dan harapan masyarakat, KAK,
daftar hadir, notulen dan foto MMD. Ada RTL
Ada SOP hasil kajian kebutuhan dan harapan lengkapi KAK, undangan, daftar hadir,
masyarakat dan sasaran notulen dan foto pengkajian kebutuhan
harapan sasaran
Ada analisis kajian kebutuhan dan harapan lengkapi hasil laporan kajian analisis
masyarakat dan sasaran melalui survey mawas diri, kebutuhan dan harapan sasaran dalam
dokumentasi pembahasan dari hasil kegiatan, penyusunan RUK melalui SMD,
undangan, daftar hadir, notulen, RTL
Ada RPK puskesmas tiap program ( esensial:

KIA/KB,Gizi,P2,Promkes dan kesling; pengembangan,
inovasi (KAK, undangan, daftar hadir, notulen, foto
dan RTL)
ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM ( KAK,

undangan, daftar hadir,notulen, dokumentasi berupa
foto minilokakarya)
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan program

UKM pertribulan mulai bulan maret, juni, september
2017 ( essensial dan pengembangan)
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan lengkapi hasil pelaksanaan monitoring
monitoring bulan maret, juni, september dan sesuai prosedur yang jelas
desember 2016 dan 2017 dan daftar tilik monitoring.
Ada bukti pembahasan hasil monitoring melalui

linprog ( KAK, undangan,daftar hadir,notulen dan
Foto kegiatan logmin )
ada hasil penyesuaian rencana kegiatan program lengkapi hasil penyesuaian rencana
lintas sektor dan lintas program kegiatan program lintas program dan
lintas sektor sesui kebutuhan dan
harapan masyarakat dan sasaran
Ada SOP perubahan rencana kegiatan lengkapi laporan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan, KAK,
undangan, daftar hadir, notulen dan RTL
Ada laporan hasil monitoring penyesuaian rencana lengkapi laporan hasil monitoring
program semua program esensial dan pengembangan penyesuaian rencana semua program
Ada hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan

( Undangan, daftar hadir,notulen dan dokumentasi)
Ada SK uraian tugas dan penanggung jawab UKM lengkapi lembar lampiran SK uraian tugas
puskesmas berdasarkan tugas dan tanggung jawab
masing-masing program
Ada uraian tugas,fungsi tanggung jawab dan

wewenang penanggungjawab dan pemegang
program puskesmas, ( KIA/KB, Gizi, P2, Promkes,
Kisling,)
Ada uraian tugas,fungsi tanggung jawab dan

wewenang penanggungjawab dan pemegang
program puskesmas, KIA,KB,Gizi,P2,Promkes,Kisling,
perkesmas)
ada isi dokumrn (ada di Kriteria 5.3.1 EP 2)

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas ( KAK,
undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan)
Ada bukti pendistribusian uraian tugas mengunakan lengkapi pembutatan buku ekspedisi
daftar distribusi uraian tugas pendistribusian surat
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi
lintas program (undangan, daftar hadir, notulen, bentuk laporan hasil kegiatan
foto),
SK kepala puskesmas tentang Kajian uraian tugas dan

kajian ulang uraian tugas
Ada SOP, hasil kajian ulang uraian tugas penanggung

jawab dan pelaksana program UKM )
tidak ada hasil monitoring penyimpangan terhadap

uraian tugas penanggung jawab program UKM
tidak ada hasil monitoring penyimpangan terhadap lengkapi laporan hasil monitoring,
uraian tugas pelaksana program UKM walaupu tidak terjadi penyimpangan
terhadap uraian tugas
Ada SK tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas.
tidak Ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil lengkapi pelaksanaan kajian ulang
tinjauan ulang ( surat tugas ), ada KAK, undangan, terhadap uraian tugas sesuai waktu dan
daftar hadir, notulen, foto RTL
tidak ada uraian tugas yang direvisi
Tidak Ada hasil tinjauan ulang uraian tugas UKM dan

pelaksana, tidak ada penambahan tim pelaksana
kegiatan UKM
Ada hasil identifikasi pihak terkait yaitu lintas lengkapi hasil identifikasi pihak terkait
program esensial dan lintas sektor camat, kepala lintas program dan lintas sektor
desa, PKK, kader, dinas pendidikan, koramil,
polsek, )peran lintas program semua UKM
peran lintas program; kia,kesling, promkes, P2 dan

gizi.bukti undangan, daftar hadir, notulen, foto, dan
RTL
ada identifikasi uraian tugas LS, Ada hasil uraian tugas lengkapi bukti undangan, daftar hadir,
pihak terkait yaitu ( camat, kepala desa, PKK, kader, notulen, foto, dan RTL serta laporan hasil
dinas pendidikan, koramil, polsek, ) identifikasi peran masing-masing lintas
sektor
Ada kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor , ada laporan
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program lengkapi hasil laporan bukti komunikasi
(foto, undangan, daftar hadir, notulen )dan lintas pertemuan LP dan LS
sektor (undangan, daftar hadir, notulen, foto
kegiatan)
Ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor (undangan, daftar hadir, notulen, foto
kegiatan, RTL)
Ada bukti koordinasi kegiatan lintas program dan lengkapi KAK, daftar hadir, notulen,
lintas sektor undangan, foto, RTL
Ada hasil bukti evaluasi pelaksanaan komunikasi dan lengkapi hasil laporan bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor. Ada koordinasi dan koordinasi LP dan LS
undangan, daftar hadir, notulen rapat dan foto
kegiatan.
Ada SK dan SOP tentang kebijakan pengelolaan dan

pelaksanaan UKM puskesmas.
Ada SOP pengendalian dokumen
Ada SOP pengendalian dokumen eksternal. Ada

permenkes, pedoman pengendalian
ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip lengkapi cacatan atau rekaman hasil
pelaksanaan kegiatan setiap program
UKM
Ada SK, SOP monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

ukm, KAK, ada undangan, daftar hadir, notulen, foto,
RTL, ada buku pedoman penetapan kebijakan
Ada SOP monitoring, jadwal monitoring dan RTL
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan lengkapi hasil kajian pemahaman
prosedur monitoring, ada kebijakan dalam bentuk SK kebijakan
Ada hasil monitoring kegiatan program esensial dan lengkapi dokumentasi, KAK, undangan,
pengembangan, inovasi daftar hadir, notulen, foto dan RTL
ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur lengkapi laporan hasil prosedur
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM monitoring evaluasi program tahunan
Ada SK evaluasi kinerja UKM
Ada SOP evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja, ada
kebijakan dalam bentuk SK
Ada SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi lengkapi laporan hasil evaluasi kinerja,
KAK, undangan, daftar hadir, notulen
foto, RTL
Ada hasil evaluasi program UKM tribulan 1,2,3, 4 lengkapi laporan hasil evaluasi tahunan
Januari-desember 2016 dan Januari - sep 2017
Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM, bukti pelaksanaan
monitoring (undangan, daftar hadir, notulen dan foto
linprog) ada jadwal monitoring pelaksanaan kegiatan
sesuai prosedur
Ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut, dan bukti lengkapi hasil monitoring sesuai prosedur
tindak lanjut hasil monitoring program UKM tribulan yang di tetapkan tahun 2017
maret, juni, september dan desember 2016 dibahas
di minlok LP (undangan, daftar hadir, notulen, foto)
Ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut lengkapi hasil laporan tindak lanjut
perbaikan di masing-masing program ukm esensial perbaikan masing-masing program UKM
dan pengembangan
Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

(KAK, foto, notulen, daftar hadir, undangan), RTL
Ada data capaian tiap program ukm dan kajian secara lengkapi KAK kajian periodik, undangan,
periodik daftar hadir, notulen foto dan RTL
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut capaian kinerja lengkapi KAK pelaksanaan tindak lanjut,
kegiatan undangan, daftar hadir, notulen foto dan
RTL
ada hasil laporan kajian, undangan, daftar
hadir,dokumen foto, surat tugas, ada hasil kajian dan
tindak lanjut
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja, lengkapi laporan hasil penilaian kinerja
ada undanga,daftar hadir,notulen dan foto kegiatan
dan RTL
ada hasil penilaian kinerja sesuai dengan kinerja lengkapi hasil penilaian kinerja sesuai
perprogram esensial dan persemesteran satu bulan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
maret, juni, september dan desember tahun 2016,
dan maret, juni, september tahun 2017
ada pertemuan penilaian kinerja semester 1 (juni )

semester 2 (desember ) tahun 2016, KAK, undangan,
daftar hadir,notulen ,foto dan juni 2017
ada laporan bulanan ke dinas kesehatan kab, ada lengkapi ceklis list buku ekspedisi
surat pengantar, ada cek list ekspedisi laporan. pelaporan ke dinas kesehatan kabupaten
Ada SK hak dan kewajiban sasaran. Ada lampiran hak

dan kewajiban sasaran program, dan hak dan
kewajiban pasien.
ada SOP bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran,
leaflet, dan linsek (undangan,daftar hadir,notulen
,foto)
Ada SK VISI, MISI dan tata nilai puskesmas ANDOOLO

UTAMA yaitu VISI : Masyarakat Kecamatan Buke
Sehat Tahun 2022. MISI : (1.) Meningkatkan Kualitas
dan Kuantitas Sumber Daya Tenaga Kesehatan Sesuai
dengan Kebutuhan Pelayanan Kesehatan, (2.)
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Bermutu
Merata dan Terjangkau, (3.) Mendorong Kemandirian
Masyarakat Untuk Hidup Sehat, (4.) Menjadikan
Puskesmas Andoolo Utama sebagai Pusat Informasi
Kesehatan. Tata Nilai: SEHATI, S : SANTUN, E :
EMPATI, H : HARMONIS, A : ADIL, T : TERPERCAYA, I :
IKHLAS. Moto: Kita Sehati Masyarakat Sehat
Penanggung jawab UKM memahami aturan, tata nilai

dan budaya dalam penyelenggaran UKM puskesmas.
Ada kebijakan kepala puskesmas dalam hal
pelanggaran aturan yang berlaku di PKM
Penanggung jawab UKM melaksanakan aturan, tata
nilai dan budaya dalam penyelenggaran UKM
puskesmas
Tidak ada bukti tindak lanjut jika pelaksana lengkapi penyempurnaan dan batasan
melakukan tindakan tidak sesuai dengan aturan, tata tata nilai dan budaya yang berlaku di
nilai dan budaya (belum sempurna dan batasan tata puskesmas
nilai dan budaya)
BAB. VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang

inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.

pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

kegiatan kaji banding.

terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
NERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Ada SK bukti adanya komitmen bersama adanya
lintas program dan pengelola UKM. Faktanya KAK,
undangan, lampiran undangan, Foto, daftar hadir
notulen rapat. Ada bukti komitmen lintas sektor dan
lintas program (ada di pasang di dinding)
Ada SK tentang peningkatan kinerja di stempel

dokumen terkendali dan isi lampiran
Ada SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan Lengkapi penjelasan isi deskripsi tata nilai
pelaksanaan kegiatan dan lampiran serta penjelasan untuk mudah dipahami yang ada di PKM,
isi tata nilai PKM
penyampaian informasi upaya perbaikan kinerja dan lengkapi laporan hasil penyampaian
tata nilai kepada penanggung jawab dan pelaksana informasi tentang upaya perbaikan kinerja
kegiatan melalui pertemuan lintas program, dan tata nilai
dibuktikan ada undangan, notulen, daftar hadir,
materi, foto isi pesan berdasarkan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Ada rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut lengkapi lampiran penyusunan rencana
tahun 2016 dan tahun 2017, di buktikan dengan kegiatan, ada penyusunan RUK Mutu,
pertemuan penyusunan Rencana program (foto, (indikator mutu dan kinerja, survei
undangan, daftar hadir, notulen) kepuasan, analisa capaian kinerja), hasil
capaian kinerja tribulanan tahun 2017
ada bukti peluang inovatif dari program Pukti Dilengkapi dengan bukti KAK, undangan,
pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjut PDCA daftar hadir, notulen peluang inovatif
Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan lengkapi RTL
upaya perbaikan (KAK, undangan, daftar hadir,
notulen, foto), ada hasil laporan pembahasan
evaluasi kegiatan program esensial UKM
Ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya lengkapi hasil laporan pencapaian kinerja
( SK Indikator penilaian kinerja dan di lampirkan perprogram esensial, pengembangan dan
dengan capaian indikator dan hasil capaian kinerja inovatif yang telah di laksanakan kegiatan
dari bulan januari-desember 2016 dan 2017 dari 5 luar maupun dalam gedung puskesmas
program esensial (Promkes, Kesling, KIA, Gizi, P2P,
Perkesmas) dan pengembangan, dan inovasi
Ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja lengkapi bukti pelaksanaan komitmen
secara berkesinambungan (KAK, undangan, untuk meningkatka kinerja
foto,daftar hadir, notulen) ada tanda tangan
komitmen semua petugas
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil Dilengkapi bukti penyusunan rencana
kegiatan ada RUK, RPK dari tiap program UKM perbaikan : undangan, daftar hadir,
notulen, foto
Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pelayanan lengkapi hasil capaian kinerja UKM
program UKM, ada hasil capaian dan RTL setiap
program UKM, ada KAK ,undangan, daftar hadir,
notulen, foto, RTL
Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor (KAK, undangan, lampiran undangan,
daftar hadir, notulen dan foto), ada laporan hasil
pelaksanaan
ada saran inovatif Lintas program dan lintas sektor Lengkapi KAK, undangan, daftar hadir,
undangan dan RTL lintas Program dan
lintas sektor
Ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana lengkapi bukti pertemuan penyusunan
kinerja undangan, daftar hadir, Notulen rapat lintas kinerja rencana perbaikan program lintas
program dan RTL, notulen lintas sektor. program dan lintas sektor
Ada hasil pelaksanaan perbaikan kiner peran aktif lengkapi laporan hasil kegiatan peran aktif
lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan lintas program dan lintas sektor
UKM
Ada KAK MMD, instrumen survey melalui kuesioner, lengkapi hasil survei peran tokoh
undangan MMD sesuai dengan jadwal yang telah masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
ditentukan,daftar hadir, RTL desa (RTL 16 desa dalam pelaksanaan setiap kegiatan, untuk
lainnya ada di arsip UKM) perbaikan kinerja puskesmas
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan toko lengkapi laporan bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat (KAK, pertemuan bersama dan RTL
Undangan, notulen, foto, daftar hadir),
Ada RUK setiap program, ada RPK tahunan dan lengkapi KAK, RTL
bulanan, ada undangan, daftar hadir, notulen, foto,
materi, analisa MMD perdesa
Ada keterlibatan toko masyarakat, lembaga lengkapi hasil keterlibatan peran tokoh
swadaya masyarakat/sasaran sesuai dari EP 6.1.4.3 masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dalam pelaksanaan setiap kegiatan, RTL
Ada SK dan SOP pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja
Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja lengkapi KAK, undangan, daftar hadir,
pertibulan (Maret, Juni, September, desember notulen, foto dan RTL
2016) dan bulan maret, juni september 2017 ada
rencana tindak lanjut kegiatan.
Dilengkapi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan lengkapi laporan hasil kegiatan perbaikan
kinerja ke lintas sektor (KAK, undangan, daftar hadir, kinerja yang di sosialisasikan kepada
notulen, foto), RTL sudah ada di gabung dengan pelaksana, lintas program dan lintas sektor
Notulen Lintas Sektor. Lintas Program (Daftar Hadir, terkait
Notulen, dan foto) ada capaian kinerja evaluasi
kegiatan program UKM tribulan dan PDCA
perprogram esensial pertribulan
Ada KAK, proposal kaji banding, ada hasil lengkapi kaji banding sesuai kebutuhan
Pertemuan Kaji Banding ( undangan, notulen, foto), program UKM
Perihal Permohonan Kaji Banding ke Puskesmas
Sulili kabupaten Pinrang, Ada laporan kaji banding,
yang berangkat kajibanding dalam surat tugas
sebanyak petugas masing-masing, kepala
puskesmas :Budi Istianah, SKM, Kteu Tim Mutu: Aris
Sri Purwanti, Ketua Pokja Admen :Nanang Sudrajad
S.Kep, Ketua pokja UKM: Nurkholis, S.Kep, Ketua
Pokja UKP: dr. Tri Dita Maharani
Ada instrumen kaji Banding tentang daftar lengkapi KAK, undangan, daftar hadir, foto
pertanyaan capaian kinerja sampai dengan tentang kegiatan penyusunan instrumen kaji
pelayanan program esensial, pengembangan dan banding
inovatif
Laporan Kaji Banding, pelaksanaan kaji banding, lengkapi laporan hasil kajibanding
hasil kaji banding, ada surat tugas kaji banding dan berdasarkan perprogram esensial,
KAK pengembangan dan inovatif sebelum dan
sesuda kaji banding
ada rencana perbaikan kinerja, analisis RTL, Tindak seharusnya kaji banding di laksanakan
lanjut dan evaluasi hasil kaji banding pada PKM yang sudah memenuhi
terakreditasi, dilaksanakan oleh kepala
puskesmas dan penganggung jawab pokja
serta programer
Bukti perbaikan kinerja berdasarkan kaji banding di lengkapi dengan laporan kaji banding
(foto bukti pelaksanaan perbaikan kinerja sesudah dari ke dua Puskesmas yang di kunjungi
kaji banding atau dijadikan kaji banding, foto bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja
ada hasil evaluasi pelaksanaan kaji banding, ada

instrumen pelaksanaanya
ada hasil monitoring evaluasi perbaikan kinerja di lengkapi laporan hasil evaluasi
sesudah kaji banding, sesudah kaji banding semua perbaikan kinerja sesudah kaji banding
pokja memperbaiki dokumennya. dibuktikan (foto dan RTL dengan format yang lebih
hasil kaji banding) lengkap, lengkapi daftar hadir
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Andolo Utama
Kab./Kota Konawe Selatan
Tanggal 30/11/17 sd 02/12/17
Surveior Dr Cut Idawani MSc

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Tersedia SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Tersedia bagan alur dan ditempel didinding
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas mengikuti dan mengikuti sesuai bagan alur
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Hasil wawancara dan observasi, pasien mengetahui alur dan
yang ditetapkan. puas dgn sistem pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Ada kotak kepuasan dan kotak saran, namun belum dikelola
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. dgn baik, kotak kepuasan ditiap unit pelayanan hanya dgn
pilihan puas / tdk puas tanpa menggali alasan, dan blm diisi
oleh semua pasien, dalam SOP rancu dgn Survei kepuasan
EP 6 Ada SOP mengidentifikasi pasien shg pasien Belum dibuat baik SK, maupun SOP ttg kebijakan identifikasi
aman ditpt pendaftaran pasien ditempat pendaftaran, walaupun identifikasi tsb sdh
ada dan dijalankan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Tidak ada SOP mengidentifikasi pasien, namun identifikasi sdh
pendaftaran. dijalankan utk keamanan pasien
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia informasi ttg alur dan jenis2 pelayanan
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Belum bisa dibuktikan, kalo pasien mendapat informasi sesuai
pendaftaran memperoleh informasi sesuai yg dibutuhkan, namun informasi2 tsb semua ada di dinding
dengan yang dibutuhkan pendaftaran dan ruang tunggu.
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Semua informasi mudah didapat oleh pasien dan kelg, karena
lain tentang sarana pelayanan, antara lain ada di papan informasi,
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Pasien mendapat tanggapan dari petugas bila diminta
yang dibutuhkan ketika meminta informasi terhadap informasi yg dibutuhkan
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ada MOU dgn fasilitas rujukan
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Informasi ttg kerjasama tersedia, hanya bentuk kerja sama
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain belum detail jelas untuk dipahami pasien, dan blm menjajaki
kemungkinan jenis2 kerja sama lain spt rujukan lab, radiologi,
maupun rujukan konsultatif bila memungkinkan
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien dan klg disampaikan oleh petugas,
diinformasikan selama proses pendaftaran dgn bahasa yg dimengerti oleh pasien. .
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga belum ada sistem utk menilai kepuasan pasien, karena kotak
diperhatikan oleh petugas selama proses saran dll belum berjalan dgn baik
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Ada upaya penterjemah bagi yg ga lancar berbahasa Indonesia
petugas memahami hak dan kewajiban maupun yg disable baik dari petugas maupun keluarga pasien,
masing-masing hanya perlu dipantau dan evaluasi efektifits nya
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Belum tersedia kompetensi petugas ditempat pendaftaran
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Belum dapat dibuktikan bahwa petugas bekerja dgn efisien
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan dan ramah, karena belum dibuktikan dgn upaya pemantauan
pelanggan baik dari internal audit maupun masukan masyarakat yg
belum bejalan semestinya
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Petugas pendaftaran yg bertugas mengantar pasien ke unit
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait dan seleksi pasien Lansia atau emergensi utk dilayani
terkait agar pasien/ keluarga pasien terlebih dahulu
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Ada penjelasan detail kpd pasien, bila diperlukan ada upaya
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas membacakan ato menterjemahkan
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Ada SK dan SOP tahapan layanan kpd pasien, hanya perlu
klinis yang dipahami oleh petugas perbaikan dan belum pernah di evaluasi dan tdk ada dokumen
sosialisasi kpd petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Alur layanan kpd pasien ada di papan informasi ditempat
informasi dan paham terhadap tahapan dan pendaftaran, dan petugas mengikuti sesuai alur, hanya tdk di
prosedur pelayanan klinis evaluasi ttg pemahaman pasien ttg tahapan layanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Tersedia jenis layanan dan jadwal layanan di papan informasi
Puskesmas berserta jadwal pelayanan dan dgn mudah di akses oleh pasien dan klg
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada MOU antara Puskesmas dengan RS Pemerintah Kab,
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan hanya belum detail sd bentuk kerjasama, spt hanya merujuk
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan pemeriksaan penunjang saja, spt lab dan radiologi, atau
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) rujukan konsultatif dan belum dijajaki rujukan balik
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Ada dilaksanakan identifikasi hambatan, hanya belum sesuai
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, dgn pokok pikiran, dan tdk dibuat berupa kebijakan maupun
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering keterkaitan dgn upaya mengatasi hambatan
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Ada kebijakan penterjemah oleh keluarga pasien dan petugas,
atau membatasi hambatan pada waktu pasien hanya perlu pemahaman yg lebih lagi ttg pokok pikiran makna
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. dari Hambatan, dan agar dibuat SK dan SOP mengatasi
hambatan
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Upaya tsb sudah dijalankan

Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Belum ada SK ttg pengkajian awal yg paripurna walau sdh
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, dijalankan, namun tersedia / ada SOP, dan juga tdk ada
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang dokumen bukti ttg telah dipertimbangkan kebutuhan dan
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi harapan pasien dan keluarga mengenai pelayanan klinis
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Tdk tersedia SK kompetensi petugas dilayanan klinis
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Ada SK dan SOPda SK dan SOP standar profesi dan standar
standar profesi dan standar asuhan asuhan dalam mendiagnose pasien dan diikuti oleh petugastg
pengkajian awal yg paripurna dan dijalankan sesuai ketentuan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Prosedur yg ada belum menjamin penglangan yg tdk perlu,
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu belum ada kebijakan ttg mengevaluasi obat2 yg dibawa
pasien, maupun hasil Lab, walaun kadang ada dilaksanakan,
bergantung pemikiran dokter pemeriksa
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Ada SK dan SOP identifikasi informasi apa saja yg dibutuhkan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus utk pengkajian klinis dan dicatat di rekam medis
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Perlu lebih mengkaji mengenai identifikasi perencanaan
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian pelayanan medis yg harus tercatat di RM dan juga Informasi
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan ttg Edukasi dan konseling blm semua dicatat di rekam medis
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Pelaksanaan koordinasi antar petugas kesehatan telah
kesehatan yang lain untuk menjamin dilakukan utk menjamin pemanfaatan informasi secara tepat
perolehan dan pemanfaatan informasi waktu
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Proses triage di Emergensi dijalankan sesuai prosedur
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Belum semua perawat yg bertugas di UGD telah dilatih
kriteria ini. kegawat daruratan dan dr sudah dilatih ACLS dan tdk tersedia
bukti adanya on the job training / sosialisasi ttg cara2 yg
tertera di SOP traige
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Proses trase sesuai urgensi sdh berjalan
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Belum semua upaya membuat pasien stabil sebelum dirujuk
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan dicatat dalam rekam medis
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Masih ada petugas yg belum tersedia uraian tugas, dan
yang profesional dan kompeten kompetensi petugas masih perlu upaya peningkatan dgn
pelatihan maupun orientasi / on the job training
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Tersedia Tim antar profesi secara SK, hanya belum berjalan
profesional untuk melakukan kajian jika dgn baik kerja sama Tim
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses10 pendelegasian Ada SK dan uraian tugas yg jelas ttg pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas wewenang, namun ada beberapa petugas yg masih perlu
tidak sesuai kewenangannya) dibuat pendelegsian wewenang juga dan juga yg telah diberi
pendelegasian namun belum pernah di evaluasi apakah yg
diberi pendelegasian wewenang sdh cukup kompeten dlm
menjalankan tugas nya
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Petugas telah mengikuti orientasi dan pelatihan utk tugas
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila nya , tetapi tetap perlu dilakukan evaluasi
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Tersedia peralatan dan tempat pelayanan yg memadai utk
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan kajian awal dan sesuai SOP
pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP dan ada usulan utk kaliberasi alat, hanya tdk dibuat
tempat pelayanan jadwal kaliberasi dan alat belum pernah dikaliberasi karena
masih menunggu respon permintaan dari dinas kabupaten.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Belum semua alat menjamin keselamatan pasien, terutama
digunakan menjamin keamanan pasien dan hambatan kaliberasi alat
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP penyusunan layanan medis, namun
untuk menyusun rencana layanan medis dan perencanaan layanan medis perlu dibahas lebih lanjut, juga
rencana layanan terpadu jika diperlukan pembahasan lebih lanjut ttg layanan terpadu yg jelas
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum tuntas pembahasan ttg perencanaan layanan medis,
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan selama ini masih kurang dalam hal perencanaan tiap layanan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Monitoring dan evaluasi perlu ditingkatkan, dan dalam hal ini
rencana terapi dan/atau rencana asuhan tdk dapat dilakukan monitoring karena tdk ada catatan ttg
dengan kebijakan dan prosedur perencanaan layanan medis dan perawatan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Belum dapat dilakukan karena monitoring setelah ada
ketidaksesuaian antara rencana layanan kebijakan ttg perencanaan layanan.
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Monitoring dan evaluasi perlu ditingkatkan terutama ttg
dan hasil tindak lanjut. kebijakan perencanaan layanan klinis dan efektifitas nya
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Belum terbukti kalau ada keterlibatan pasien dalam
melibatkan pasien dalam menyusun rencana perencanaan layanan.
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Ada SK dan SOP, hanya belum terbukti dengan catatan
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin perencanaan utk tiap2 pasien
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Penyusunan rencana layanan yg mempertimbangkan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, kebutuhan2 khusus perlu dicatat dan dapat dianalisa
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Belum dapat dilaksanakan, karena keterbatasan tenaga
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk dokter pada layanan klinis
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Ada SK dan SOP, tetapi masih harus ditingkatkan lagi
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pelayanan paripurna sejak dari perencanaan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Penyusunan rencana dgn tahapan waktu, masih pelu
tahapan waktu yang jelas ditingkATKAN LAGI DAN EVALUASI
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Layanan sdh memperhitungkan sumber daya, namun perlu
dengan mempertimbangkan efisiensi didokumentasikan sejak layanan shg dapat dievaluasi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Belum ada bukti bahwa sdh mempertimbangkan resiko
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun karena tdk tercatat di RM, dan perlu meningkatkan
rencana layanan kemampuan manajemen resiko
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti edukasi pasien ttg resiko dan efek samping dan resiko
diinformasikan lainnya , belum ditemukan i pada semua pasien di rekam
medis
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Rencana layanan belum pada semua pasien tersedia dan juga
didokumentasikan dalam rekam medis belum terdokumentasikan / tertulis di rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Pendidikan / penyuluhan sdh dilaksanakan, namun belum
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. tertulis pada semua pasien yg diberi edukasi.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Pasien memperoleh informasi tindakan yg jelas dan dibuat
informasi mengenai tindakan informed concernt sebelum tindakan, namun belum dicetak
medis/pengobatan tertentu yang berisiko khusus, hanya ditulis dan di TT dalam RM
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tersedia formulir informed cpncent

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Tersedia SOP dan dilaksanakan
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Ada dokumentasi informed concernt di rekam medis.
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut terhadap informed consent belum
terhadap pelaksanaan informed consent. direncanakan dengan baik
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Ada SK dan SOP fasilits rujukan, beserta MOU dgn tempat
jejaring fasilitas rujukan rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Prosedur rujukan jelas, hanya kurang dalam meng evaluasi
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien yg telah dirujuk sbg konsep wilayah puskesmas
kelangsungan layanan terutama rujukan balik, juga kemungkinan rujukan enun jang
dan konsultatif, tanpa rujukan kasus secara utuh
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia SOP mempersiapkan pasien yg mau dirujuk, namun
keluarga pasien untuk dirujuk perlu diperbaiki dan penekanan pada mempersiapkan pasien
dan kesiapan tempat rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Komunikasi dg tempat rujukan utk menjamin kesiapan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk fasilitas sudah berjalan dgn baik dan terdokumentasikan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Ada SK dan SOP yg jelas dan dilaksanakan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Ada SK dan SOP, dan dilaksanakan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Ada MOU dgn 3 RS Kab / pemerintah dan sdh berjalan, namun
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan perlu dijajaki kerja sama dgn RS Kab lain yg dekat dan RS
asuhan swata maupun RS Khusus spt RS Jiwa dll
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Informasi klinis yg tercatat direkam medis dikirim ke tpt
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima ryjukan dan diantar oleh petugas
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis memuat informasi yg dibutuhkan
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Tersedia SK dan SOP dgn jelas
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Resume klinis sdh memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
akan pelayanan lebih lanjut lbh lanjut, namun perlu dilakukan monitorung utk
memastikan sesuai dgn kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Tdk ada perencanaan monitoring terhadap staf yg
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang mendampingi , dan tdk dapat dibuktikan didampingi oleh staf
kompeten. yg kemoeten sesuai kebutuhan pasien, karena tdk ada
Kebijakan ttg hal tsb
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Tdk dapat dibuktikan kompetensi staf, tdk ada dokumen bukti
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Tersedia SOP layanan klinis tanpa SK dan SOP perlu direvisi
klinis dan memahami isi pokok pikiram
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Ada SOP ttg perencanaan layanan klinis tanpa SK, namun tdk
layanan mengacu pada pedoman dan sesuai dgn pokok pikiran, tdk ada bukti penulisan rencana
prosedur yang berlaku layanan yg tertulis di RM
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan SK dan SOP yg ada tdk sesuai dgn pokok pikiran, dan perlu
pedoman dan prosedur yang berlaku monitoring dan evaluasi, terutama terkait pemahaman pokom
pikiran
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Tdk dapat dibuktikan kesesuaian perencanaan dan ayanan
layanan karena tdk ada catatan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Tersedia dokumentasi pelaksanaan layanan klinis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Ada SK dan SOP, hanya tdk spesifik, shg sulit dipantau
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Sulit dipantau karena perencanaan tdk tertulis di RM
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Ada SOP informed concernt dan dilaksanakan, sudah baku dan
pasien/keluarga pasien memperoleh dicetak , ada bukti bahwa pasien mendapat informasi
informasi sebelum memberikan persetujuan sebelum memberi persetujuan.
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Tdk dapat dibuktikan bahwa kasus2 beresiko dan Gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat yg ada dalam daftar adalah hasil identifikasi kasus2
sebenarnya
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada daftar kasus2 gawat darurat yg sering terjadi, ada SOP
penanganan pasien gawat darurat penyakit2 yg terpilih tapi masih kurang tepat tdk sesuai yg
(emergensi) sebenarnya , dan perlu disesuaikan lagi kebenarannya terkait
pemahaman ttg pokok pikitan diatas
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK dan SOP pasien beresiko yg sering terjadi dan ada
penanganan pasien berisiko tinggi SOP penyakit2, namun perlu review ulang dan mnonitoring
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana UGD ada layanan 24 jam, dan juga ada MOU dgn RS lain, bila
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pasien perlu dirujuk
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Ada SK dan SOP baik terhadap pasien maupun petugas utk
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya mencegah infeksi akibat layanan yg diberikan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada SK dan SOP yg jelas dan dilaksanakan
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Ada SK dan SOP yg jelas dan dijalankan, namun belum pernah
kebijakan dan prosedur dilakukan monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada SK indikator layanan klinis dan indikator lainnya hanya
menilai pelaksanaan layanan klinis. kurang mempertimbangkan pada potensi, kemampuan dan
situasi lokal, shg byk indikator yg tdk sesuai dgn capaian
sebelumnya, dan belum ada hasil kerja Tim Internal Audit utk
evaluasi kinerja petugas, yg diperlukan utk upaya perbakan
dan pemilihan indikator kayanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Kualitas penilaian ditingkatkan sesuai dgn ketepatan
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif indikator, pastikan Tim Internal Audit melaksanakan evaluasi
maupun kualitatif kinerja petugas klinis
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Tersedia data, tetapi karena indikator perlu peniaian ulang ,
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil shg data tdk dpt digunakan utk penilaian
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Proses analisis perlu dikaji ulang sesuai revisi indikator
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Analisis dan tindak lanjut belum optimal, terkait perbaikan2
analisis tersebut untuk perbaikan layanan diatas yg disarankan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK dan SOP, hanya perlu perbaikan dan juga
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga mempertimbangkan masukan dari pasien dan masyarakat
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Belum ada kebijakan yg jelas mengenai tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan tersebut penanganan keluhan yg tertuang dalam kebijakan yg jelas
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Proses penanganan tindak lanjut perlu dituangkan dalam
ditindaklanjuti kebijakan yg jelas dan kepastian hal tsb dijalankan.
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Belum ada kebijakan yg baku sehingga belum
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga terdokumentasikan
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOPyg dibuat tanpa SK, dan tdk sesuai dgn pokok pikiran,
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SK dan SOP
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Ada SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk perlu,
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, namun perlu perbaikan dan peningkatan pemahaman, shg
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak kelangsungan pelayanan klinis dapat menjamin pengulangan
perlu. yg tdk perlu spt obat yg dibawa pasien dan hasil lab terdahulu
yg masih relevan
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Ada SOP yg jelas ttg penolakan pasien utk layanan dg resiko
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan dan sdh dilaksanakan sesuai SOP
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan jelas dalam SOP resiko penolakan dan tanggung jawab pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya atas penolakan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan jelas dalam SOP resiko penolakan dan tanggung jawab pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya atas penolakan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Ada SOP ttg layanan rujukan dan alternatif, hanya kurang jelas
memberitahukan pasien dan keluarganya perihal pilihan yg dimaksud dgn alternatif layanan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Tersedia layanan anaestesi lokal sesuai kebutuhan Puskesmas
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ada SK dan SOP yg jelas ttg pelaks anaestesi lokal dan tenaga
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang yg kompeten, dan Puskesmas tdk memakai sedasi
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Ada SK dan SOP yg jelas ttg pelaks anaestesi lokal
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Pelaksanaan monitoring fital sign selama anaesthesi belum
petugas melakukan monitoring status fisiologi semua tertuang dan ditulis di RM
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Belum semua tehnik sedasi yg dilakukan tercatat jelas di
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan dokter dan drg sdh melakukan kajian sebelum pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan minor
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada SK dan SOP yg jelas sbg panduan, namun perlu
melakukan pembedahan minor peningkatan upaya agar menulis perencanaan asuhan /
merencanakan asuhan pembedahan layanan yg jelas di RM, berdasar hasil pengkajian.
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Tdk dapat dibuktikan pada RM, bahwa ada dilakukan
melakukan pembedahan minor menjelaskan penjelasan yg jelas sebelum bedah minor
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Ada SK, SOP dan informed concernt, dan dilaksanakan
mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Ada SK dan SOP yg jelas terkait pembedahan dan dilaksanakan
prosedur yang ditetapkan sesuai SOP
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Laporan operasi ada dicatat dalam RM
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Masi ada yg belum sesuai SOP, pematauan dilakukan namun
menerus selama dan segera setelah tdk ditulis di RM dan kadang2 monitoring vital sign tdk
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dilakukan selama anaesthesi karena waktu yg singkat antara
medis anaesthesi dan pembedahan
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Ada SK dan SOP, hanya belum diawali dgn perencanaan,
mencakup aspek penyuluhan kesehatan lemah dlm urusan penyusunan layanan, mencatat semua yg
pasien/keluarga pasien dilakukan ttg penyuluhan, jadwal, topik, pemberi penyuluh dll
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada SK dan SOP, hanya tdk didukung dgn perencanaan
mencakup informasi mengenai penyakit, penyuluhan pada pasien dan keluarga maupun kelompok, dan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek tdk semua penyuluhan kpd pasien ada dicatat di rekam medis
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Ada SK dan SOP dan ada media utk penyuluhan kpd pasien
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi dan klg , hanya tdk didukung kalau sdh mempertimbangkan
pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi pasien dan keluarga
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Belum ada perencanaan dan pelaksanaan evaluasi efektifitas
penyampaian informasi kepada penyuluhan kpd pasien dan keluarga nya
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Tidak dapat dinilai, karena Puskesmas adalah Non Rawat Inap
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, IDEM DIATAS
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas IDEM DIATAS
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, IDEM DIATAS
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang IDEM DIATAS

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku IDEM DIATAS
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku IDEM SIATAS
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan IDEM DIATAS
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada IDEM DIATAS
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk IDEM DIATAS
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi IDEM DIATAS
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi IDEM DIATAS
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Puskesmas adalah NON Rawat Inap
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan IDEM DIATAS
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk IDEM DIATAS
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan IDEM DIATAS
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif IDEM DIATAS

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Ada SOP ttg informasi yg harus diberikan petugas kpd pasien
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas saat pemulangan atau rujukan
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Informasi tindak lanjut yg diberi belum di evaluasi ttg paham
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga tdk nya pasien dan keluarga ttg informasidipahami pasien dan
pasien klg
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebutuhan pasien yg dirujuk diidentifikasi dan dpenuhi sesuai
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan , mis transportasi
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Ada MOU dgn 3 RS Kab utk tempat rujukan, dari ada 6 RS yg
dapat menyediakan pelayanan rujukan memungkinkan utk tempat rujukan termasuk RS Swasta dan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi RS khusus
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Belum pernah di evaluasi efektifitas dan sensitifitas MOU
SOP rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Ada SOP persetujuan rujukan dari pasien . Keluarga pasien
pasien/keluarga pasien dan dilakukan sesuai SOP
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.
REKOMENDASI
Agar kotak kepuasan lebih menggali secara kualitatif, mis alasan tdk
puas dan disiapkan prosedur yg jelas dan dimonitor utk
penyempurnaan. Dan tingkatkan pemahaman pokok pikiran
Agar dibuat SK, SOP, dan dilaksanakan sesuai kebijakan dan di

evaluasi utk perbaikan
Agar dibuat SK, SOP, dan dilaksanakan sesuai kebijakan dan di

evaluasi utk perbaikan
Agar SOP lbh lengkap dan ada langkah kapan petugas meminta
pasien membaca informasi yg tersedia, dan juga perlu dibuat
program pemantauan efektifitas informasi
Lengkapi informasi dgn bentuk2 kerja sama mis, selain rujukan kasus,
juga hanya pem penunjang saja spt, Lab, radiologi, rujukan
konsultatif maupun rujukan balik.
Agar ditetapkan sistem utk menilai kepuasan pasien terhadap
layanan dan juga sistem perlu dievaluasi
Tingkatkan perencanaan pemantauan utk perubahan dan perbaikan,

PDCA terus menerus
Perlu dibuat SK kompetensi petugas ditempat pendaftaran
Perlu upaya pemantauan baik internal oleh internal auditor maupun

masukan masyarakat ditiap tempat layanan yg diatur dgn kebijakan
dan prosedur yg jelas
Perlu evaluasi dan sosialisasi kepada petugas ttg pemahaman

prosedur
Perlu dijajaki bentuk kerjasama dgn RS tempat rujukan lebih detail sd

bentuk krjasama spt rujukan penunjang, rujukan balik, dan juga Perlu
Evaluasi ttg MOU dan kepuasan pasien ditempat rujukan
Perlu pembahasan pemahaman ttg makna pokok pikiran dan juga
perlu perencanaan monitoring terutama yg tertera dalam langkah2
SOP
Perlu dibuat kebijakan / SK dan prosedur / SOP cara2 mengatasi

hambatan bahasa, sosbud, bila ada dan hambatan fisik, dan di
evaluasi utk TL dan lakukan PDCA terus menerus
Upaya perbaikan yg berkesinambungan perlu ilakukan
Perlu memahami makna dari pokok pikiran, dan semua diawali dgn
pembuatan SK, bukan hanya SOP ttg kajian awal yg paripurna utk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis, dan juga dapat
dibuktikan sdh mempertimbangkan masukan, kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga
Agar semua tempat layanan klinis perlu dibuat kebijakan kompetensi

petugas, utk menjamin mutu layanan
Perlu direncanakan dan dibuat kebijakan dan prosedur sehubungan

obat yg dibawa pasien dan hasil lab terdahulu, dan dibuart berupa
kebijakan dan prosedur dan dan dilakukan pemantauan pelaksanaan
dan efektifitas nya.
Perlu beberpa lembaran informasi tambahan yg harus dilengkapi di

rekan medis spt HE dan konseling yg sebenarnya tlh dilakukan spt
konseling kesehatan lingkungan, tanpa harus menambah jml akses
petugas utk RM
Perlu drencanakan dan dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap
kwalifikasi petugas, terutama di UGD
Tingkatkan budaya mencatat semua yg dikerjakan
Perlu evaluasi ketrampilan petugas dan perencanaan peningkatan

kapasitas petugas, baik usulan pelatihan maupun orientasi dan on
the job training
Tingkatkan kerjasama Tim dan penanganan kasus tertentu secara
Tim
Perlu dilakukan evaluasi apakah petugas yg diberi wewenang cukup

kompeten dalam melakukan tugasnya, juga pada awal menjalankan
tugas pendelegasian perlu dipastikan ybs sdh dilatih terlebih dahulu
Perlu evaluasi terhadap petugas yg diberi pendelegasian wewenang

dan perlu evaluasi stlh pelatihan
Tingkatkan koordinasi dengan Dinkes Kabupaten, dan semua

permintaan ditelusuri, utk hal2 yg urgen dicari solusinya, dgn tetap
membuat jadwal kaliberasi dan analisis agar pimpinan dpt
mengetahui urgensinya demi keselamatan pasien.
Lakukan monitoring dan evaluasi alat agar keamanan pasien terjamin

Perlu pembahasan rencana layanan klinis dan layanan terpadu
Perlu dibahas dan ditentukan ttg perencanaan layanan medis dan

dibuat dalam suatu kebijakan yg jelas dan disosialisasikan
Perlu kaji ulang SOP terkait dan dilakukan evaluasi utk semua asuhan
apa sdh sesuai dgn standar, dan tingkatkan pencatatan perencanaan
pelayanan agar ditulis di RM
Tingkatkan perencanaan dan monitoring, termasuk evaluasi SOP

apakah sdh cukup efektif dan sensitifPDCA
Siklus PDCA belum berjalan dgn knsisiten
Perlu melibatkan pasien dalam perencanaan layanan, bisa dgn

masukan dari SMD / MMD maupun kotak saran dan pertemuan2 lain
dgn masyarakat
Perlu budayakan perencanaan yg baik utk semua asuhan pada
pelayanan klinis
Perlu budayakan perencanaan yg baik utk semua asuhan pada

pelayanan klinis
Disarankan dimulai dengan perencanaan kebijakan memilih tenaga

yg memberi layanan di Kamar bersalain karena jumlah bidan yg
memadai, namun perlu dilakukan pemantauan dan TL secara terus
menerus
Perlu peningkatan perencanaan dan siklus PDCA
Tingkatkan PDCA, terutama perkuat di P dan C
Perencanaan layanan perlu ditingkatkan lagi dan terdokumentasikan

dgn jelas dan dilakukan evaluasi
Membiasakan menulis semua yg dikerjakan di RM, dan perlu

pelatihan manajemen resiko
Disarankan edukasi kpd pasien ttg resiko layanan dan efek samping
agar selalu dilakukan pada semua pasien, dan dilakukan
pemantauan, perlu utk mengatasi KNC
Tingatkan unsur P pada PDCA
Perlu peningkatan upaya menulis semua yg dikerjakan dan kerjakan

semua yg ditulis shg menjadi budaya
Perkuat dan terus menerus pelaksanaan PDCA pd semua kebijakan

dan kegiatan
Perlu melibatkan pasien dalam perencanaan puskesmas termasuk

kemungkinan rujukan penunjang saja, juga kerja sama rujukan dan
evaluasi pasien yg dirujuk utk memastikan rujukan balik.
Perlu perbaikan kebijakan dan prosedur dan juga perlu evaluasi utk
perbaikan
Tingktkan upaya komunikasi dgn fasilitas rujukan lain utk
memperluas kemungkinan rujujkan sesuai kebutuhan pasien dan
agar tertuang hal tsb dalam MOU
Tingkatkan budaya melakukan monitoring dan diawali dgn

perencanaan
Tingkatkan perencanaan monitoring thdp petugas terutama dlm hal

rujukan pasien, dan tingjatkan pemahaman pokok pikiran
Tingkatkan perencanaan monitoring thdp petugas yg terkait pada

keselamatan dan keamanan pasien
Perlu dibuat SK dan review SOP dgn pemahaman yg benar terhadap

pokok pikiran
Perlu pemahaman pokok pikiran dan agar budaya menulis semua
perencanaan layanan klinis baik perawatan maupun medis di RM,
dan dapat dipantau
Pemahaman thdp pokok pikitan perlu ditingkatkan dan tingkatkan
PDCA
Perlu perencanaan peningkatan mutu layanan dgn memantau

kesesuaian layanan dan rencana layanan, dan budaya menulis
rencana layanan
Perlu review kembali prosedur terutama ttg rencana layanan
Perlu review kembali prosedur terutama ttg rencana layanan dan

pastikan tertulis dalam RM
Perlu perbaikan SK dan SOP ttg pengertian kasus2beresiko dan
emergensi yg biasa ditangani, dan ada bukti proses identifikasi
kasus2 beresiko dan GADAR
Review ulang daftar 'kasus2 emergensi yg biasa ditangani", sekaligus
review SOP yg harus ada di UGD dan ketersediaan obat GADAR di
UGD
Sama spt pasien gawat darurat, jenis penyakit beresiko yg sering

terjadi juga perlu di review ulang dari lis kasus2 sebelumnya, dan ada
bukti identifikasi
Perlu revisi SK indikator, dan libatkan semua anggota timMutu, dan

mempertimbangkan hasil Audit internal, dan juga masukan2
masyarakat utk perbaiukan layanan klinis.
Perlu dikaji ulang dan perbaiki program kerja tim internal audit dan
tim mutu dan PMKP secara komprehensif
Perbaikan indikator dan tingkatkan pemahaman , agar menjamin
ketepatan hasil penilaian
Analisis kembali setelah perbaikan indikator
Pengkajian sejak dari penetapan indikator dst
Perlu ketegasan kebijakan agar kebijakan tsb dijalankan dan juga

perlu masukan dari pasien dan masyarakat
Perlu adanya kebijakan yg jelas tertuang dalam SK dan SOP dan

rencana evaluasi utk perbaikan / PDCA
Proses penanganan tindak lanjut perlu dituangkan dalam kebijakan

yg jelas dan kepastian hal tsb dijalankan.
Agar dibuat kebijakan yg baku tertuang dalam SK dan SOP dan

terdokumentasikan
Perlu dibuat SK dan perbaikan SOP dgn pemahaman dari Pokok

pikiran dan dibuat rencana monitoring
Perlu peningkatan pemahaman sejak dari pokok pikiran utk

perbaikan SOP dan pastikan pelaksanaan nya dan juga perlu
dievaluasi
Perlu penambahan alternatif layanan dan disampaikan dgn jelas kpd
pasien dan klg, dan perlu menjajaki kemungkinan kerjasama dgn RS
rujukan mis hanya merujuk lab ato radiolosgis saja dan juga rujukan
konsultatif, shg pasien dapat memilih, selain rujukan pasien secara
keseluruhan
Tingkatkan kebijakan agar menulis semua tindakan mulai dari pere

canaan sd monitoring
Tingktkan monitoring, tingkatkan budaya menulis semua yg

dikerjakan, agar semua teknik anaestesi tertulis di rekam madis
Tingkatkan budaya menulis perencanaan asuhan berdasar pengkajian
Tulis semua yg dikerjakan dan lakukan upaya pemantauan.

Tingkatkan budaya menulis semua yg dilakukan
Semua kegiatan diawali dgn perencanaan yg tertulis, dilaksanakan

dan ada bukti pencatatan
Tingkatkan budaya , bahwa semua pekerjaan diawali dgn

perencanaan, pelaksanaan, dan dicatat lalu dipantau utk perbaikan /
PDCA
Kegiatan harus dapat dibuktikan dgn tingkatkan budaya mencatat

termasuk pertimbangan kondisi pasien.
semua kegiatan harus dilakukan penilaian efektifitas nya agar bisa

diperbaiki utk peningkatan muutu pelayanan
Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi
Disarankan agar Puskesmas melakukan penjajakan dengan fasilitas

rujukan lain selain RS Pemerintah yg sdh ada MOU, agar ada
alternatif tempat rujukan dan juga kemungkinan Rujukan penunjang
saja maupun rujukan konsultatif, shg pasien bisa memilih
Perlu pelaksanaan evaluasi SOP rujukan utk tindak lanjut

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Kab./Kota Kab Konawe Selatan, Propinsi Sulawesi Tenggara
Tanggal 30/11/17 sd 02/12/17
Surveior Dr Cut Idawani MSC

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Tersedia SK dan SOP terkait, SK petugas Laboratorium, jenis
Puskesmas pelayanan, SOP utk setiap jenis pelayanan Lab
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Tersedia SK petugas Lab, penanggung jawab, beserta uraian
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan tugas, namun perlu diperbaiki dgn uraian tugas yg lebih rinci dan
dan jam buka pelayanan jelas
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Ada analais kesehatan dan ada SK dan SOP utk tiap pemerikasaan
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan Interpretasi hasil dilakukan oleh penagnggung jawab Lab, namun
berpengalaman Pemeriksaan spesimen TB belum pernah di lakukan cross check
eksternal ke Laboratorium yg ditunjuk, dan blm ada penunjukan
PME
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan Tersedia SK dan SOP pemeriksaan spesimen dan limit waktu
spesimen, pengambilan dan penyimpan pemeriksaan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
Tersedia SOP semua pemeriksaan laboratorium yg tersedia
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Pemantauan scara berkala terhadap pelaks prosedur, belum
dilakukan secara berkala, karena pelaksanaan evaluasi kinerja
oleh tim internal audit belum berjalan dgn baik, hanya sporadis
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan Evaluasi terhadap ketepatan waktu dan penyerahan hasil ada
dilakukan namun tdk secara berkala, dan sedang perbaikan daftar
laboratorium waktu pemeriksaan / respon time
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas Tersedia SK dan SOP ketentuan pemeriksaan diluar jam kerja
yang menyediakan pelayanan di luar jam untuk psien dari UGD
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Tersedia SK dan SOP pemeriksaan beresiko, namun belum
termasuk pemeriksaan sputum
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan pelindung diri
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan Dilakukan pemantauan terhadap prosedur, ada di SOP, tetapi
pelaksanaan prosedur kesehatan dan belum semua hasil pemantauan didokumentasikan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya, dalam hal limbah
hasil pemeriksaan laboratorium cair, namun utk limbah padat Puskesmas sedang uji coba
pembuatan alat pengganti incenerator dgn bahan bakar arang,
ada inovasi, hanya Puskesmas belum mempunyai IPAL, masih
menunggu persetujuan dan anggaran dari Kab
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Tersedia SOP pengelolaan reagensia dan dilakukan sesuai
laboratorium prosedur
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut pengelolaan
limbah medis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. Ada SK penetapan waktu pemeriksaan namun belum dilakukan
evaluasi berkala dan saat ini sdg revisi respon time keputusan tsb
belum diinformasikan ke bgn terkait
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Ketepatan waktu pemeriksaan dan pelaporan lab pasien gawat
darurat dipantau, namun belum secara teratur pada semua
diukur. kasus yg urgen
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
Hasil pemeriksaan gawat darurat diatas dilaporkan dalam
pasien kerangka waktu
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan Ada Notulen rapat penetapan nilai kritis dan tersedia SOP, namun
perlu terus dimonitoring dan tindak lanjut
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes Tersedia SOP nilai ambang kritis utk setiap pemeiksaan yg kritis
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
Tersedia SOP laporan pemeriksaan lab yg kritis dan tertera siapa
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan dan kpd siapa laporan disampaikan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Tersedia SOP pelaporan lab kritis dan penjelasan pencantuman di
dicatat di dalam rekam medis pasien Rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Ada bukti pelaksanaan monitoring, hanya modifikasi hasil
monitoring belum berjalan otimal
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Ada SK dan SOP ttg reagensia esensial yg harus tersedia di
Laboratorium, namun lbh memprioritaskan pem kimia dan metoe
stik / stick ketimbang pem darah rutin dan urine rutin yg lbh
murah dan efisien.
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
Ada SK dan SOP ttg buffer stok dan order utk bahan2 reagensia
tidak tersedia di laboratorium
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan Ada SOP bahwa penyimpanan dan distribusi reagensia mengikuti
pedoman yg tercantum pada kemasan yg dibuat oleh distributor
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Ada SOP ttg tata cara mengevaluasi reagensia utk menjamin
reagensia agar memberikan hasil yang akurat kjalitas dan hasil pemeriksaan, hanya perlu peningkatan
pelaksanaan evaluasi
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
Ada SK dan SOP pelabelan reagensia walau dgn perbaikan kecil
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
Ada penetapan nilai rentang rujukan utk setiap pemeriksaan dan
pemeriksaan yang dilaksanakan dicantumkan dalam catatan klinis
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan Ada catatan nilai rujukan pada catatan klinis sewaktu dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Tidak ada laboratorium luar, juga blm ada MOU dgn lab lain,
laboratorium luar harus mencantumkan termasuk blm ada penetapan mutu eksternal utk pemerikasaan
rentang nilai sputum utk TB
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Ada SOP evaluasi ttg rentang nilai dan catatan pelaksanaan,
berkala seperlunya namun belum pernah di evaluasi utk revisi
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan Lab, namun blm
pengendalian mutu pelayanan laboratorium ada jadwal kaliberasi alat dan belum ada realisasi utk kaliberasi
alat
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Belum dilakukan kaliberasi alat lab dan belum dibuat jadwal, baru
pihak yang kompeten sesuai prosedur surat pengusulan ke Kab dan belum realisasi
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

belum ada kaliberasi alat
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan Belum pelaksanaan kaliberasi, shg belum ada dokumen bukti
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak Masih menunggu respon Dinkes Kab thdp penetapan mutu
eksternal
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas Belum ada mekanisme rujukan spesimen, dan juga blm ada MOU
memastikan bahwa pelayanan tersebut dgn fasilitas pelayanan lain utk rujukan spesien maupun poasien
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien utk hal khususu pelayanan Lab
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal Dokumentasi dan laporan pemantauan mutu internal layanan
Lab tersedia, namun karena blm dilaksanakan secara rutin dan
berkala oleh Tim Internal Audit maupun superbisi dari atasan
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Program keselamatan dan keamanan lab sudah merupakan bgn
keselamatan yang potensial di laboratorium dari program mutu dan keselamatan pasien, namun pada
dan di area lain yang mendapat pelayanan program PMKP perlu memasukkan program keamanan lab dgn
memilih program yg udah diukur dan berdampak pada perbaikan
laboratorium. mutu, sbg bgn dari program- PMKP
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
idem diatas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas Ada laporan petugas lab ttg pelaksanaan keselamatan dan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keamanan lab sbg laporan program Lab rutin, namun tdk sbg bgn
terjadi insiden keselamatan dari PMKP
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Tdk ada kebijakan khusus ttg pengelolaan bahan berbahaya /

medis padat, maupun limbah medis cair, saat ini limbah medis
padat dibakar oleh masing2 bgn pelayanan tanpa adanya SOP
dan limbah medis cair dibuang ke septik tank
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium Ada SK, dan SOP, namun tdk dilakukan Identifikasi, analisis serta
tindak lanjut
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan Petugas lab mrpkn bagian dari tim keselamatan di puskesma,
namun masi memerlukan peningkatan kapasitas utk menjaga
kerja mutu dan keselamatan pasiens
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Ada pelatihan atau orientasi sehubungan adanya alat baru di Lab,
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan namun belum terprogram sbg bgn dari PMKP dan selalu
penggunaan bahan berbahaya yang baru, mempertimnagkan keselamatan petugas dan pasien diarea
maupun peralatan yang baru. laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
Ada SK dan SOP pengendalian dan penyediaan obat, dan uraian
penggunaan obat tugas
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat SK dan SOP dan uraian tugas
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
Ada SK dan uraian tugas
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Ada SK dan SOP secara umum, tapi belum pernah dipantau,
menjamin ketersediaan obat-obat yang kenyataan nya masi ada obat yg seharusnya ada tetapi tdk
seharusnya ada tersedia spt di UGD, spt efinefrin yg sgt ptg utk mengatasi
anafilaktik shock
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Ada SK dan SOP yg menjamin ketersediaan obat gawat darurat,
Puskesmas yang memberikan pelayanan namun gagal paham pada penyakit tersering yg beresiko dan
emergency, dan pemahaman terhadap permenkes
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia daftar Formularium obat Puskesmas, namun tdk ada SK
Puskesmas dan tidak disosialisasi kan kepada unit terkait spt dr / drg di poli
dan ugd dan ruang rawatan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Perlu peningkatan upaya evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibanding formularium
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. Evaluasi kesesuaian peresepan dan formularium belum dilakukan
secara rutin setiap hari, di SOP di evaluasi 3 bulan sekali dan utk
diarsipkan??
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
Ada SK dan SOP petugas pemberi obat
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
Ada kwalifikasi dalam kredensial puskesmas, mengikuti Kepres ,
jelas Apoteker baru penempatan bbrp bulan saja
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Ada SK dan SOP ttg ketentuan dan kewenengan petugas farmasi
pelatihan khusus dan kebutuhan pelatihan bila kwalifikasi tdk terpenuhi, namun
belum dibuat perencanaan / kebutuhan/ pelatihan petugas
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Ada SK dan SOP ttg peresepan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Ada kebijakan dan prosedur, namun tdk ada evaluasi /
pemantauan kinerja, mis nya apakah kebijakan FIFO DAN FEFO
sdh berjalan sesuai ketentuan, perketat pencatatan dan
pelaporan utk dpt mengidentifikas kejadian KTD, KNC dll
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Ada SK pengawasan dan jadwal pembinaan dan pengawasan,
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur hanya perlu peningkatan mutu pembinaan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Ada SK dan SOP terkait
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Puskesmas non rawat inap, namun belum menerapkan kebijakan
pengulangan yg tdk perlu / obat yg dikonsumsi terdahulu
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain Ada SK dan SOP pengawasan obat psikotropika serta obat
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan berbahaya lainnya, namun perlu lebih dilaksanakan secara ketat,
secara ketat mis kalo diperlukan obat tsb di UGD, sesuai obat yg sering dan
emergensi, peresepan obat utk ketersediaan di UGD, harus dgn
peresepan, dan disimpan tersegel di UGD
Jumlah
KRITERIA 8.2.3. Ada SK dan SOP cara penyimpanan obat, namun ruang
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat penyimpanan obat tanpa dilengkapi dgn AC , AC yg ada malah
ditempatkan di kamar Obat / Apotek, dan tdk dipantau suhu /
temperatur utk memastikan aman karena tdk ada pengukur
suhu, juga ruangan terkesan flavon rendah, beresiko kerusakan
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan obat
Ada SK dan SOP cara penyimpanan obat, namun ruang
persyaratan penyimpanan obat tanpa dilengkapi dgn AC dan tdk bisa dipantau
temperatur utk memastikan aman karena tdk ada pengukur
suhu, juga ruangan terkesan flavon rendah, beresiko kerusakan
obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) Ada SOP cara pemberian obat kepada pasien atau keluarga dgn
pelabelan yg jelas ttg aturan2 penggunaan obat
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh Ada SK dan SOP, namun belum pernah dilakukan pemantauan ttg
pasien/keluarga pasien penyampaian informasi dan apakah dimengerti oleh pasien dan
dilaksanakan sesuai anjuran
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau Penjelasan ttg efek samping obat belum diberikan pada semua
efek yang tidak diharapkan pasien
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

Begitu juga petunjuk cara menyimpan obat dirumah belum
penyimpanan obat di rumah semua pasien ada diberi penjelasan.
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluarsa
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Pengelolaan obat kedaluarsa, apakah dilaksanakan sesuai SOP,
kebijakan dan prosedur. perlu peningkatan pengawasan dan evaluasi internal
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
Ada SK dan SOP ttg pelaporan efek samping obat, namun perlu
obat fokus pada double check pelaporan efek samping obat, utk
menjamin kasus2 efek samping teridentifikasi
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis Ada SK dan SOP ttg pendokumentasian efek samping obat di
rekam medis namun belum semua tercatat direkam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila Tersedia SK dan SOP ttg mencatat, memantau dan melaporkan
terjadi efek samping penggunaan obat dan bila ada kasus2 KTD , dan ada dilaksanakan, namun hanya
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat sporadis utk momen2 tertentu spt persiapan akreditasi, dan tdk
dilaksanakan secara rutin sesuai SOP
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Ada SOP ttg hal KTD, ada dokumentasi ttg KTD dan ada laporan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan nya, namun lemah dalam hal identifikasi kasus, hanya berdasar
meng ingat2 / recall, tdk tersisitem dalam identifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat Tersedia prosedur, namun lemah dalam hal proses identifikasi
dan KNC dan RTL
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan PDCA belum berjalan secara rutin dan terus menerus
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan Ada SK penanggung jawab terhadap pelaporan kasus kesalahan
untuk pelaporan diidentifikasi obat, namun belum berjalan dan kerjasama Tim yg sigap
diperlukan
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki Ada SK dan SOP KNC, ada laporan dan juga perlu diupayakan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. prosedur2 inovasi utk menghindari KNC, spt re identifikasi
pemanggilan pasien ambil obat dgn mengecek alamat, dgn
bertanya ulang, bukan memenggil nama dan alamat
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses Obat emergensi tersedia di UGD dan mudah diakses, namun
segera untuk memenuhi kebutuhan yang masih belum sesuai dengan kasus2 emergensi yg sering ditemui
bersifat emergensi dan belum diidentifikasi secara Riil, dan tdk ada bukti proses
identifikasi, lis kasus yg ada hanya perkiraan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga Ada SK dan SOP ttg penyimpanan dan perlindungan obat
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian emergensi, terutama terkait obat psikotropika dan narkotika yg
harus ada di UGD agar sesuai dgn keamanan obat di permenkes
dan perundanga2 an lainnya
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak Ada SOP pemantauan obat emergensi dan catatan hasil
pemantauan
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan Tidak tersedia layanan Radiologi di Puskesmas, sehingga tdk dpt
dinilai / TDD
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien. TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
TDD
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
TDD
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. TDD
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya. TDD
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
TDD
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan TDD
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik TDD
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik TDD
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. TDD
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan TDD
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. tdd
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti tdd
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien tdd
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan tdd
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
tdd
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan tdd
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan tdd
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut tdd
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan TDD
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia TDD
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman TDD
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. TDD
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten TDD
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. TDD
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
TDD
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. TDD
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. TDD
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
TDD
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. TDD
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. TDD
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. TDD
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. TDD
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
Ada SK dan SOP yg jelas
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Ada SK dan SOP dan dokumen bukti berupa notulen rapat dan
hasil analisis penyakit tersering
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal Ada SK dan SOP dan dokumen bukti
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Ada SK dan SOP ttg akses petugas terhadap informasi, siapa saja
petugas terhadap informasi medis yg boleh mempunyai akses thd rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas Perlu perbaikan SK dan SOP, tingkatkan pemahaman terhadap
pokok pikiran
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Ada SK dan SOP, namun belum pernah dipantau apakah sdh
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dijalankan sesuai prosedur karena TIM Internal Audit belum
prosedur berfungsi
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi SK dan SOP mempertimbangkan kerahasiaan informasi pasien
dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu Ada SK dan SOP ttg pengkodean
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Belum tersedia SK dan SOP ttg penyimpanan berkas rekam medis
retensi sesuai peraturan perundangan yang sesuai Kepres
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas Belum ada SK dan SOP ttg isi rekam medis., namun sdh
dilaksanakan
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Tdk ada SK dan SOP ttg penilaian kelengkapan rekam medis dan
tindak lanjut.
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
Ada SOP utk menjaga kerahasiaan rekam medis
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
Ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas namun
belum dilaksanakan secara teratur, dan tdk ada dalam uraian
tugas petugas terkait
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau Ada jadwal pemantauan namun catatan hasil pemantauan
secara periodik oleh petugas yang diberi sarana spt listrik, air dan gas dll, tdk dibakukan utk tujuan
monitoring dan evaluasi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
Belum semua petugas dilatih dan praktek mengatasi kebakaran,
dgn APAR. Hanya beberapa orang yg diberi orientasi, namun blm
dimonitor efektifitas pelatihan / orientasi thdp kecakapan
petugas, dan Puskesmas mempunyai 2 unit APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan Ada SK, SOP namun belum ada jadwal pemantauan alat dan
catatan pemantauan nya
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan Inspeksi dan pemantauan dilakukan rutin dan sporadis, tetapi
perbaikan terutama alat2 medis, sebagian masi bergantung pada
prosedur dan jadwal yang ditetapkan availabilitas petugas Dinkes Kab
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah Belum semua kegiatan terencana dan didokumentasikan
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan Perlu dikaji utk memastikan bahwa semua bahan mempunyai
penggunaan bahan berbahaya prosedur pengelolaan bahan yg baku

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Belum ada SK dan SOP, utk limbah medis baik padat maupun cair
dan pengelolaan bahan medis padat, namun utk limbah cair,
masih dibuang ke septik tank tanpa SOP, Khusus utk limbah
medis padat sdg diuji cobakan pelaksanaan dgn incenerator
buatan sendiri dgn arang sbg bahan bakar, sdg dalam uji coba,
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Belum ada pemantauan, evaluasi dan RTL terhadap engelolaan
prosedur penanganan bahan berbahaya gahan berbahaya di Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Perlu meningkatkan perencanaan dan evaluasi utk penanganan
prosedur penanganan limbah berbahaya limbah dan evaluasi kebijakan, SK dan SOP
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Ada SK dan SOP penanganan lingkungan fisik Puskesmas, namun
lingkungan fisik yang aman tbelum dimulai dari perencanaan, pelaksanaan , pemantauan dan
tindak lanjut / PDCA, sehingga pelaksanaan tdk rutin dan
konsisten
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Mengingat pelaksanaan tugas ini terkait dgn beberpa orang maka
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan perlu dibuat SK penaggung jawab / koordinator dan anggota
program untuk menjamin lingkungan fisik dalam SK, dan pastikan setiap petugas terkait mempunyai uraian
yang aman tugas yg jelas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
Perencanaan pelatihan sesuai dengan informasi peluang
petugas, pemantauan, dan evaluasi pelatihan, belum dilakukan.
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. Untuk menjamin lingkungan fisik yg aman, Pelaksanaan PDCA
belum optimal
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut Ada SK dan SOP ttg cara2 pemisahan alat yg bersih dan kotor,
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang dan alat2 yg butuh perawatan khusus.
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Tersedia SOP sterilisasi alat yg perlu diseterilkan, ada
perlu disterilkan perencanaan ( sterilisasi terpusat di ruangan PPI)
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
Belum ada rencana pemantauan terhadap prosedur secara
pelaksanaan prosedur secara berkala berkala utk perbaikan prosedur
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
Belum ada perencanaan peningkatan fasilitas sesuai dengan visi
petugas yang berkaitan dengan dan Master Plan, pelatihan petugas dilaksanakan bila ada alat
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi baru
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
Ada SOP inventarisasi peralatan di Puskesmas namun belum
ada di Puskesmas dilaksanakan sesuai SOP
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Ada SK dan SOP tidak ada jadwal pemeriksaan alat dan jadwal
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kaliberasi alat, kaliberas ibelum pernah dilakukan,hanya
sejenis secara teratur, dan ada buktinya menunggu respon dan availabilitas personil dan waktu staf
Kabupaten
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada sistem dan SOP cara kontrol alat dan perawatan, namun
testing, dan perawatan secara rutin belum terlaksana secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Belum semua alat dikontrol, testing dan dipantau dan belum semua pemantauan didokumenta

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan Ada SK dan SOP tata cara perbaikan dan penggantian alat yg
rusak, hanya sangat tergantung pada ketersediaan dana
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi Ada perhitungan / analisis tenaga kesehatan dan Ada Profil
dan kualifikasi. petugas Puskesmas dan kwalifikasi , namun hanya diketahui oleh
petugas manajemen, petugas klinis hanya mengetahui
Permenkes 75 thn 2014 dan tdk dibicarakan bersama dgn bidang
lain
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Ada SK dan SOP proses kredensial tenaga kesehatan, hanya
belum begitu dipahami oleh tenaga klinis
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Dlakukan proses kredensial, hanya lebih terfokus pada
mencakup sertifikasi dan lisensi pendidikan formal, kurang fokus pda lisensi / pelatihan / on the
Job traing
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai Ada upaya peningkatan kemampuan dgn usulan training ke
Dinkes Kabupaten, hanya belum dibuat Daftar Peluang utk dapat
persyaratan dan kualifikasi dipilih
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala Dilakukan evaluasi kinerja, dan ada dibentuk Tim peningkatan
kinerja dan ada ditentukan kriiteria kinerja dan penilaian kinerja
oleh tim yg dibentuk, namun tidak dilakukan secara berkala, dan
perlu peningkatan kualitas penilain tsb sebagai bagian dari
program kerja Tim Mutu / PMKP
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap kinerja yg dilakukan
berkala, namun masih perlu peningkatan monitoring dan evaluasi
dan keterlibatan semua anggota tim
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Belum semua petugas yg memberikan pelayanan klinis ikut
berperan aktif dan memberi sumbang saran untuk upaya
peningkatan mutu layanan, hanya bergantung pada unsur
pimpinan Tim Mutu
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Belum ada informasi peluang pendidikan dan pelatihan bagi
petugas, hanya ada usulan dari Kepala Puskesmas utk pendidikan
dan pelatihan sesuai dengan kebutuhan dari Kredensial dan
Informasi dan permintaan dari Dinkes Kabupaten.
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
Ada dukungan dari Kepala Puskesmas, bukan terhadap Peluang
peluang tersebut yg dibuat tetapi berdasar permintaan dari Kabupaten.
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. Belum ada SOP melakukan evaluasi bagi petugas yg mengikuti
pelatihan an pendidikan, dan belum ada program / perencanaan
evaluasi penerapan hasil
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Ada prosedur pendokumentasian bagi petugas yg melakukan
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pendidikan dan pelatihan dan rekaman nya, namun belum
terlaksana dgn baik
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Ada SK dan ada Uraian tugas semua petugas yg memberikan
pelayanan klinis, namun uraian tugas belum mencakup semua
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan pekerjaan yg harus ada di puskesmas sesuai standar, mis petugas
wewenang yang didokumentasikan dengan Kesling dan Gizi hanya fokus pada tugas luar gedung / UKM
jelas dalam uraian tugas, shg masi ada pekerjaan layanan klinis yg tdk
jelas siapa yg bertanggung jawab
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, Ada SK tentang kewenangan khusus bagi tenaga yg memenehi
ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk yg belum memenuhi kwalifikasi
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan menjalankan tugas klinis tertentu.
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang Ada SOP melakukan evaluasi bagi tenaga dgn kewenangan
terkait dengan kewenangan khusus yang khusus tsb namun belum dilaksanakan
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Sudah dilakukan Evaluasi terhadap kinerja, ada SK dan SOP,
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tetapi perlu ditingkatkan lagi upaya evaluasi terhadap uraian
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan tugas dan wewenang, agar lebih efektif
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MPLK).
REKOMENDASI
Hanya sebagai catatan utk mengkaji ulang prioritas pem stik utk kimia
darah yg tersedia, dibanding dgn upaya pengadaan pelayanan lab darah
dan urine rutin dgn tersedianya petugas analis kesehatan dan agar
diupayakan penyediaan reagensia
Agar semua petugas layanan klinis mempunyai uraian tugas yg jelas
Perlu dibuat surat Penetapan Mutu Eksternal oleh Dinas Kes Kab utk
menjamin mutu layanan, terutama utk lab TB, sedangkan utk malaria
perlu pelatihan, dan penjajakan kemungkinan lab darah dan urine rutin.
Perlu dibuat SOP pemantauan secara berkala terhadap prosedur yg ada

sebagai program kerja internal auditor dan sbg bagian dari program
PMKP
Evaluasi terhadap ketepatan waktu dan penyerahan hasil perlu dilakukan

secara berkala, demikian juga agar dilakukan monitoring respon time
Perlu dibuat SOP pemeriksaan lab beresiko termasuk pem Lab sputum
utk TB
Tingkatkan budaya mencatat dan tingkatkan PDCA dan tingkatkan kerja
pemantauan
Segera wujudkan pengadaan IPAL dgn koordinasi dgn Kab, dan

sementara ini agar diperbaiki SOP pembuangan limbah cair yg dibuang ke
septik tank adalah sifatnya sementara menuggu yg ideal kalo sdh tersedia
IPAL, sedangkan khusus utk limbah medis padat, appreciate atas
inovasinya, dan teruskan PDCA utk perbaikan
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis, buat kebijakan pengelolaan limbah padat medis seperti
Rekomendasi diatas.
Evaluasi respon time, dibuat secara rinci utk tiap jenis pem, baik single
maupun kolekttif utk disampaikan ke dr dan drg di Poli dan UGD utk
kepastian waktu, termasuk waktu utk pasien gawat darurat
Tingkatkan pemantauan terutama pada kasus urgen
Perlu optimalisasi diskusi hasil monitoring utk dapat melakukan

modifikasi berdasar hasil monitoring lab kritis
Hanya sebagai catatan dari kebijakan kab dan Puskesmas ttg reagensia
essential, aat ini semua puskesmas menetapkan reagensia essensial lebih
kpd pemeriksaan stik spt cholesterol, asam urat dan gula darah keimbang
pem darah rutin dan urine rutin yg reagensia nya lbh murah dan
diperlukan
Perlu penetapan mutu eksternal utk TB sbg pembanding dan rujukan

mutu layanan, juga boleh dipikirkan kemungkinan MOU dgn lab luar, bila
memungkinkan
Perlu perencanaan pelaksanaan evaluasi rentang nilai utk revisi

penyesuaian
Segera wujutkan realisasi pelaksanaan kaliberasi alat, bisa dipikirkan

alternatif spt memakai dana internal puskesmas spt JKN, jadi tdk hanya
menunggu realisasi bantuan Kab.
Saran, tingkatkan kordinasi dgn petugas Kabupaten dan membuat

perencanaan bersama sesuai kenutuhan program terlebih pada
kebutuhan yg urgen, misalnya memakai dana JKN spt usulan diatas
Prioritaskan kaliberasi sbg kebutuhan mendesak
Segera wujutkan realisasi pelaksanaan kaliberasi alat

Tingkatkan koordinasi dan kerjasama dgn Kab khusus utk kegiatan yg
mendesak harus segera ditindaklajuti utk mencari solusi, termasuk
penetapan PME
Perlu dipikirkan utk kerjasama dgn fasilitas layanan lab lain utk rujukan
spesimen dan kasus, ataupun penjajakan kejasama dgn RS rujukan dlm
bentuk hanya merujuk penunjang spt Lab, tdk merujuk kasus secara utuh
Disarankan pemerikasaan evaluasi oleh Tim Internal Audit sbg evaluasi

kinerja agar dilakukan secara berkala, begitu juga supervisi atasan.
Perlu dipertimbangkan memasukkan program keamanan Lab sbg bgn dari

program PMKP, dan memilih yg benar2 berdampak pada perbaikan mutu
dan mudah dilaksanakan
Perlu memilih program lab yg mudah diukur dan berdampak pada

peningkatan mutu layanan klinis dan program keamanan Lab sbg bgn dari
program PMKP
Perlu ada kebijakan dan prosedur bahwa laporan lab ttg pelaksanaan
keselamatan dan keamanan Lab, adalah bagian dari program PMKP
Sangat diperlukan kebijakan pengelolaan limbah medis berbahaya baik

padat maupun cair, disarankan limbah medis padat dibuat kerjasama /
MOU dbn Fas Kes lainnya spt RS yg ada fasilitas, dgn catatan adanya
fasilitas TPS di Puskesmas dan pengelolaan limbah cair dibuat SOP
sementara boleh dibuang ke septik tank sementara menunggu
pengadaan IPAL yg hrs dipantau terus kemungkinan nya
Perlu pemantauan dan evaluasi kinerja ttg program keselamatan Lab, yg
juga utk mengetahui apakah semua kebijakan telah dilaksanakan dgn
benar dan PDCA terus menerus tak putus2 nya
Perlu intensifkan evaluasi kinerja dan kepala agar membuat peluang

terhadap pelatihan dan orientasi
tidak hanya mengandalkan orientasi dari fabrik / perusahaan produsen

alat Lab
Perlu kemampuan membuat analisis ketersediaan obat sesuai penyakit
yg sering / beresiko / emergency, mengacu pada permenkes
Perlu kemampuan membuat analisis ketersediaan obat sesuai penyakit

yg sering / beresiko / emergency, mengacu pada permenkes, dan perkuat
Tim antar profesi
Agar formularium Puskesmas di SK kan dan agar disosialisasikan kepada

unit terkait yg membuat perencanaan pengobatan
Tingkatkan mutu evaluasi yg berkelanjutan sosialisasi kebijakan yg ada
Perlu pemahaman terhadap pokok pikiran agar kebijakan dan prosedur

sesuai dgn standar. Tingkatkan mutu layanan dan peresepan, termasuk
sosialisasi ketentuan / kebijakan ke unit terkait
Sgar SK dan SOP selalu dimonitor / secara berkala utk direvisi kalo perlu
Perlu dibuat kebutuhan pelatihan dan perencanaan pelatihan sesuai dgn

adanya peluang pelatihan utk petugas farmasi maupun yg lain
Perlu ditingkatkan pemantauan dan evaluasi kinerja utk menjamin semua

kebijakan berjalan dgn baik dan fokus pada pencatatan dan pelaporan
utk identifikasi kasus2 KTD, KNC dll
Perlu kerjasama dgn Dinkes Kab dan tingkatkan pembinaan pengawasan
obat
SOP terkait perlu di evaluasi utk peningkatan mutu layanan
Ikuti ketentuan Permenkes dan per undangan lainnya secara ketat khusus
di UGD yg perlu dipantau lagi
Disarankan pemasangan AC diprioritaskan pada ruang penyimpanan

obat dan selalu dipantau suhu nya, bila perlu utk pemasangan di apotek
dan belum ada biaya, agar diperlakukan perencanaan bersama Dinkes
idem diatas
Perlu pemantauan secara berkala utk perbaikan kebijakan dan prosedur

secara terus menerus
Rencanakan dan tingkatkan pemberian informasi yg penting kepada

pasien, menghindari hal2 negatif yg tdk diingini, spt KTD dll
Tingkatkan sistem penjelasan kepada pasien ttg penyimpanan obat
Perlu sistem kontrol yg memadai terutama yg terkait erat dgn

keselamatan pasien, spt pengelolaan obat
Perlu pemantauan efektifitas kebijakan dan prosedur yg ada, dan pikirkan
pola2 double check utk menjaring kasus2 ytk menghindari KTD dan KNC
Tingkatkan pendokumentasian di rekam medis sesuai SOP
Tingkatkan pelaksanaan pencatatan, pemantauan dan pelaporan

kejadian efek samping obat , yg digunakan utk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan merupakan bgn dari program PMKP
Perlu suatu program yg komprehensif sbg bgn dari program mutu dan
PMKP
Perlu peningkatan upaya identifikasi dan pelaporan maupun RTL utk

;erbaikan kedepan
Perlu pengkajian dan perbaikan prosedur dan sistem pelaporan dan RTL
utk perbaikan sbg bgn dari program mutu / PMKP
Review kembali SK, SOP dan perkuat internal auditor sbg bgn dari
program mutu / PMKP
Tingkatkan pemahaman ttg kasus KNC dll dan diciptakan terobosan2 dgn
SOP utk menghindari KNC, msd pd pengambilan obat, sbg bagian dari
program PMKP
Perlu peningkatan pemahaman mulai dari " pokok pikiran" sebelum

memeuhi detiap elemen penilaian" agar tdk salah persepsi, dan pastikan
ketersediaan obat emergensi yg esensial, dan disarankan direview ulang
ttg "identifikasi kasus2 emergensi yg sering ditemui"
ciptakan prosedur2 inovative yg sesuai regulasi, setelah pemahaman ttg

pokok pikiran
Pastikan mengerti makna dari pokok pikran sebelum menyiapkan
kebijakan dan prosedur
Perlu pemantauan sbg bgn dari evaluasi kinerja dan dapat dilakukan oleh
Tim Audit Internal
Agar dibuat SK dan SOP sesuai Permenkes dan didiskusikan dgn Dinkes
Kab
Perlu dibuat SK dan SOP dan evaluasi pelaksanaan
Saran tingkatkan pelaksnaan tindak lanjut sesuai rencana, shg PDCA

berjalan terus menerus, dan dibuat kebijakan berupa SK dan SOP
Tingkatkan perencanaan dan pemantauan dan pendokumentasian, dan

pastikan semua tugas dan pekerjaan sdh dibagi habis dalam uraian tugas
dan dimengerti oleh petugas ybs
Perlu ditetapkan siapa yg bertanggung jawab utk pekerjaan tsb utk
memastikan semua sarana tsb aman dan menjamin baik pasien /
keluarga maupun petugas aman diarea puskesmas. Perlu pemantauan
secara berkala
Perlu semua petugas sdh mendapat paling tidak orientasi APAR, Perlu
dipantau/ evaluasi kemampuan petugas dan perlu diperbantukan dg SK
petugas yg ditunjuk membantu koordinator
Tingkatkan perencanaan dan monitoring terkait pemeliharaan sarana

Puskesmas
Tingkatkan koordinasi dan kerjasama dgn Dinkes Kab, sejak dari

membuat perencanaan bersama, dan cari solusi utk pengadaan dan
pemeliharaan alat yg urgen, mis dgn dana JKN
Tingkatkan upaya pendokumentasian semua yg dikerjakan dan

tingkatkan PDCA.
Perlu kebijakan baku berupa SK dan SOP pengelolaan semua bahan /

barang, yg kemudian dipantau pelaksanaan nya
Pelu pembakukan berupa kebijakan yaitu SK dan SOP pengelolaan

limbah baik padat maupun cair, dan perlu SOP utk limbah cair, dgn
menyebutkan sementara menunggu pengadaan IPAL terwujud (agar
dibuat usulan ke Kab), dan juga disarankan follow up kemungkinan tsb ke
Dinkes Kab. Tingkatkan terus inovasi2 spt pembuatan "incenerator" dan
trs dimonitor efektifitasnya.
Pelaksanaan pemantauan kebijakan utk bahan2 berbahaya, harus dimulai

dgn perencanaan, pelaksanaan sesuai rencana , monitoring dan tindak
lanjut / PDCA
Perlu meningkatkan perencanaan dan evaluasi utk SK dan SOP terkait

limbah berbahaya
Tingkatkan PDCA
Perlu perbaikan SK, peninjauan SOP, dan pastkan semua petugas terkait
mempunyai uraian tugas yg jelas
Kepala Puskesmas agar membuat informasi peluang pendidikan dan

pelatihan sesuai dengan kebutuhan pemenuhan kwalifikasi petugas dan
keamanan pasien dan keluarga
Tingkatkan Siklus PDCA terus menerus
Upayakan pelaksanaan pemantauan terhadap prosedur yg ada dimulai

sejak perencanaan
Tingkatkan perencanaan 5 tahunan Puskesmas dan Master Plan
Perlu pemantauan terhadap pelaksanaan SOP
Tingkatkan kerja sama dan koordinasi dengan staf penanggung jawab

Kabupaten, misal dengan membuat perencanaan bersama dan Cross
refferal., dan upayakan perbaikan dan pemeliharaan yg urgen terkait
keselamatan pasien dari dana JKN
Pemantauan ditingkatkan dan PDCA
Perlu upaya peningkatan pemantauan alat dan tinhgkatkan kebiasaan

mendokumentasian semua yg dikerjakan termasuk upaya pemantauan.
Perlu perencanaan perbaikan dan penggantian alat yg rusak dgn

membuat analisis kebutuhan dana dan solusi utk perolehan dana sesuai
praturan yg berlaku
Tingkatkan koordinasi dan kerjasama yg soid antara Admen dan UKP
Tingkatkan koordinasi dan kerjasama yg soid antara Admen dan UKP
Saran, pada Tabel Kredensial agar dibagi 2 Kolom yaitu Pendidikan formal
dan Kepersertaan Pelatihan2, untuk ikut dinilai utk kwalifikasi.
Agar dibuat informasi peluang pelatihan dan pendidikan utk upaya

peningkatan kwalifikasi dan kemampuan petugas.
Agar pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kinerja secara berkala, dan

merupakan bagian dari program perbaikan mutu PMKP, termasuk
program kerja Tim Audit Internal agar bekerja secara berkala dan terukur
sesuai rencana.
Tingkatkan monitoring dan agar semua anggota tim memberi pendapat,

masukan utk perbaikan kinerja
Disarankan ada upaya agar semua petugas terakit layanan klinis ikut aktif
dalam upaya peningkatan mutu,dapat dibuktikan dgn rapat2 Tim mutu
secara berkala dan bersama menelaah setiap layanan yg terkait dengan
mutu dan berpotensi mempengaruhi mutu layanan, selain menganalisa
masukan masyarakat dari SMD / MMD, dan kotak saran
Saran agar Kepala Puskesmas membuat Informasi peluang mengikuti

pendidikan dan pelatihan bagi petugas, dengan cara kerjasama dgn
Dinkes Kab dan Pemerintah daaerah dan upaya2 lain, tidak hanya
menunggu panggilan dari Dinkes kabupaten.
Tingkatkan upaya manajemen utk mencari peluang kesumber sumber yg

memungkinkan sesuai regulasi
Perlu ada kebijakan dan prosedur mengenai program evaluasi penerapan

hasil latihan bagi petugas yg slesai pelatihan dan kewajiban perluasan
ilmu tsb. On going training / inservice training
Tingkatkan siklus PDCA terus menerus utk perbaikan kebijakan dan
prosedur
Uraian tugas dan wewenang harus di SK kan dan disosialisasikan , dan

juga perlu dipantau utk perbaikan / PDCA
Rencanakan pelaksanaan monitoring dan evaluasi bagi petugas yg diberi

kewenangan terhadap kemampuan dan kepatuhan mengikuti prosedur
Disarankan agar Kepala Puskesmas menunjuk Tim dari unsur pimpinan

untuk melakukan Evaluasi dan tindak lanjut, yg diperlukan utk perbaikan
kinerja, dgn tingkatkan PDCA
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Kab./Kota Kab. Konawe Selatan, Sulawesi Tenggara
Tanggal 30/11/17 sd 02/12/17
Surveior Dr Cut Idawani MSc

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan Ada SK dan Struktur Tim Mutu, namun belum ada uraian tugas
pasien. yg jelas, shg belum semua anggota Tim mutu berperan aktif,
sangat bergantung pada peran ketua Tim mutu
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Indikator mutu Layanan Klinis, bisa lebih mendapat muatan
lokal, potensi, situasi dan kondisi setempat,termasuk
pengalaman capaian2 tahun sebelumnya terhadap indikator
Nasional tdk hanya merujuk pada Permenkes
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Pengumpulan data mutu klinis belum optimal dan belum
dilakukan secara berkala, shg analisis juga kurang optimal
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Evaluasi layanan klinis belum dilakukan secara berkala, namun
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. hanya sporadis dan belum terlalu memahami makna pokok
pikiran
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Sudah dilakukan Identifikasi KTD, KTC, KPC dan KNC dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dilakukan dokumentasi, namun belum nampak peran aktif
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian semua staf klinis dan blm ada metoda utk mengidentifikasi
semua kasus2 yg pernah ada
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan Ada SK dan SOP penanganan kasus2 KTD, KTC, KNC dan KPC,
risiko dalam pelayanan klinis. hanya kurang soesifik dalam pennaganan nya, yaitu bukan
perbaikan kebijakan dan prosedur karena gagal paham
terhadap penyebab masalah, tdk memakai metoda spt fishbone
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Kelemahan justru pada analisis dan tindak lanjut terhadap
analisis dan tindak lanjut. kasus2 diatas
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
Ada SOP ttg identifikasi, analisis ,dan tindak lanjut kasus2 tsb
ditindaklanjuti. bila terjadi
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Sdh dilakukan analisis resiko, hanya perlu peningkatan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis pemahaman thd istilah2 yg dianalisis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, Perlu penajaman dalam identifikasi, brain storming dalam Tim,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dengan proses manajemen yg komprehensif .
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Evaluasi perbaikan perilaku pelayanan klinis dilakukan, namun
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan masih memerlukan masukan2 dari anggota Tim maupun
budaya keselamatan dan budaya perbaikan masukan dari masyarakat terhadap perilaku yg diharapkan dan
berdampak pada keselamatan pasien
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Budaya mutu dan keselamatan pasien direncanakan tapi masih
diterapkan dalam pelayanan klinis perlu meninjau masukan2 dari kotak saran dan survei , walau
hasilnya belum begitu tajam
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
Ada indikator perilaku yg disusun oleh Tim peningkatan kinerja
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan bekerjasama dgn Tim muru namun keterlibatan petugas
ide-ide perbaikan layanan klinis belum menyeluruh dan budaya mutu yg
ditetapkan belum mencerminkan pokok pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Petugas klinis belum begitu terpapar dengan peluang
dan upaya keselamatan pasien. ketersediaan dana yg memungkinkan, namun dukungan
pimpinan puskesmas dalam upaya peningkatan mutu cukup
signifikan
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Program peningkatan mutu layanan klinis yg disusun oleh
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. tenaga klinis, belum menggambarkan budaya mutu yg
berdampak langsung pada keselamatan pasien dan mutu
layanan
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Masih lemah dalam hal perencanaan, belum mempunyai
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti rencana program peningkatan mutu yg terukur, termasuk mutu
pelayanan klinis yg dapat dijadikan acuan, sehingga sulit
mengukur ada tidak nya peningkatan mutu klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Ada ditentukan pelayanan prioritas layanan klinis, namun belum
tajam dan dapat terukur, karena tdk menetapkan kriteria yg
dengan kriteria yang ditetapkan jelas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Dokumentasi yg ada belum sepenuhnya menggambarkan
dan keselamatan secara berkesinambungan pemahaman dan komitmen semua anggota Tim mutu
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan Belum semua anggota Tim Mutu memberi kontribusi dalam
keselamatan dalam layanan klinis Tim, dan perlu komitmen bersama antara petugas klinis dan
manajemen pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
Penentuan pelayanan prioritas yg akan diperbaiki harus ditinjau
akan diperbaiki ulang agar terukur dan berdampak pada peningkatan mutu
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Ada rencana perbaikan layanan klinis, namun belum tajam, dan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang spesifik yg dapat diperkirakan akan berdampak pada
peningkatan mutu layanan klinis
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana Pelaksanaan program layanan klinis dan upaya peningkatan
mutu sesuai dg rencana agak sulit dilaksanakan berhubung
belum tajam nya pemilihan sasaran
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan PDCA belum bisa efektif karena pelayanan prioritas
kegiatan perbaikan pelayanan klinis nya harus direview
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan Standar yg disiapkan belum dapat menjamin sbg bagian dari
program prioritas, karena perlu review ulang mulai dari
proses pelayanan identifikasi dan pemilihan program prioritas
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas Standar disusun berdasar acuan yg dirujuk , namun acuan yg
dirujuk belum sebagaimana mestinya
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
Ada Dokumen yg jadi acuan spt Permenkes, namun belum
dalam penyusunan standar merujuk pada SPM kabupaten dan cakupan program thn
sebelumnya
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
Tersedia SOP penyusunan standar dan SOP layanan, namun
standar/prosedur layanan klinis perlu diperbaiki dgn mempertimbangkan muatan lokal ikut
dapam prosedur
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Perlu Evaluasi kembali apakah penyusunan prosedur sdh
sesuai dengan prosedur konsisten sesuai dgn prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
Tersedia indikator layanan klinis, namun perlu ditinjau ulang
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Sasaran2 yg ditetapkan belum seperti yg tergambar dalam
pokok pikiran
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
Belum tergambar adanya masukan atau keterlibatan pasien
penunjang diagnosis, penggunaan obat dalam menentukan pengukuran mutu layanan klinis, dan belum
antibiotika, dan pengendalian infeksi menilai layanan klinis yg berpotensi pada mutu layanan
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
Belum semua yg dikerjakan dalam upaya pengukuran indikator2
tertulis dalam Pokok Pikiran keselamatan pasien sesuai dgn pokok pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
Ada penetapan target mutu hasil penyususnan Tim, namun
dan keselamatan pasien yang akan dicapai masih perlu di review ulang dan perbaikan dalam penetapan
target
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana Target mutu ada disusun berdasar Permenkes tetapi kurang
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang mempertimbangkan capaian, kekuatan dan situasi lokal
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Proses penetapan target oleh Tim dg lintas program dan
petugas layanan klinis, hanya belum dapat dibuktikan bahwa
semua ikut memberi kontribusi yg diperlukan dan belum
mempertimbangkan capaian layanan klinis yg lalu
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik Ada dokumentasi pengumpulan data mutu layanan klinis,
namun tdk dilakukan secara periodik, hanya sporadis pada
waktu persiapan akreditasi
pasien didokumentasikan Belum semua data mutu dan layanan klinis terdokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana Menganalisa data mutu layanan klinis yg ada untuk
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan merencanakan langkah2 perbaikan mutu, hanya belum
klinis dan keselamatan pasien menggambarkan dampaknya pada perbaikan mutu layanan
kinis karena keterbatasan data dan kemampuan menyerap
makna yg ada pada pokok pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis SK dan SOP Tim Mutu, namun belum dilengkapi dgn pembagian
dan keselamatan pasien tugas / uraian tugas yg jelas.
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Tim yg dibentuk belum berfungsi dgn baik karena belum jelas
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi uraian tugas dan perlu review kembali anggota Tim agar semua
petugas klinis yg berpotensi pada resiko mutu agar dimasukkan
dengan baik dalam Tim mutu, spt petugas Lab, Farmasi, petugas pendaftaran
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada uraian tugas dan tgg jawab, namun makna tanggung jawab
jawab tim harus seimbang dengan kontribusi dalam tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Ada rencana, tapi belum dapat dilaksanakan pelaksanaannya
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang dan harus ditinjau ulang kembali untuk memastikan akan
berdampak pada keselamatan pasien dan peningkatan mutu
disusun layanan, shg belum dapat diukur apakah pelaksanaan sesuai
dgn rencana atau tidak
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur Dilakukan pengumpulan data layanan klinis hasil monitoring,
namun belum secara teratur yg dapat di analisis untuk RTL
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
Belum ditetapkan kebijakan dan sistem analisis, penetapan
klinis dan masalah keselamatan pasien masalah dan tindak lanjut
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
Analisis utk menetapkan penyebab masalah, belum tajam,
justru kelemahan pada penentuan penyebab masalah, belum
mampu mengidentifikasi penyebab masalah dgn metoda tulang
ikan
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Ditetapkan program2 peningkatan mutu, tanpa dimulai dgn
mutu yang dituangkan dalam rencana analisis penyebab masalah, sehingga penetapan program
perbaikan mutu kurang tajam / spesifik dan kurang berdampak pada perbaikan
mutu layanan. layanan klinis
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan Rencana perbaikan mutu belum terbukti mempertimbangkan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan peluang keberhasilan dan kemampuan setempat
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang Ada SK dan uraian tugas namun perlu perbaikan utk
memastikan kebehasilan program Mutu
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Perlu kejelasan tugas penanggung jawab pemantauan yg lbh
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan tegas, dan melibatkan semua anggota Tim mutu
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan Tindak lanjut yg dipilih kurang sinkron dan menggambarkan
pemecahan permasalahan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Belum dapat dicatat peningkatan karena program peningkatan
mutu belum final perencanaan dan pelaksanaan nya
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu belum bisa dilaksanakan sebelum dimulai program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk mutu dgn memilih program piroritas
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
Tindak lanjut belum relevan dilakukan.
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan belum relevan dilakukan , sampai proses peningkatan mutu
dimulai.
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien Pelaksanaan perbaikan mutu belum pada tahap sosialisasi hasil,
karena masih memerlukan perbaikan2 dan peninnjauan ulang
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada Belum dilaksanakan
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Belum dilaksanakan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Pelaporan dilakukan tetapi belum lengkap, dan hasil kegiatan
belum menggambarkan perbaikan / peningkatan mutu layanan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota klinis
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
sien (PMPK).
REKOMENDASI
Perlu ditetapkan uraian tugas Tim Mutu yg jelas, dan diadakan rapat berkala
dgn dukungan dari Kepala Puskesmas, agar dipastikan semua anggota Tim
berperan aktif
Saran Tinjau ulang Indikator yg ditetapkan bersama Tim, dgn mengkaji SPM
Nasional / Permenkes / SPM Kabupaten dan mempertimbangkaan Capaiaan
thn sebelumnya, dan potensi dan kemampuan lokal
Pengumpulan data mutu klinis masih perlu ditingkatkan, agar dilakukan

secara berkala, diikuti dgn analisis utk keperluan monitoring dan tindak
lanjut / PDCA
Perlu pemahaman pokok pikiran, agar evaluasi layanan klinis dilakukan secara
reguler dan dapat dipakai untuk upaya peningkatan mutu dan penetapan
indikator klinis
Perlu digali metoda untuk memastikan semua kasus teridentifikasi yg dapat

dipakai sbg lesson learnt utk perbaikan kebijakan dan prosedur
Kejadian2 tsb diidentifikasi, dokumentasi, RTL, namun belum sampai

penentuan kebijakan dan prosedur penanganan kasusu KTD, KTC, KNC dan
KPC. Disarankan brainstorming utk penentuan penyebab masalah dgn metoda
Tulang ikan / Fishbone
Tingkatkan kemampuan Analisis utk dapat menentukan RTL
Tingkatkan pemahaman anggota Tim akan Pola pikir dan analisis resiko, agar
semua resiko dapat diminimalkan .
Kaji ulang identifikasi resiko shg analisis lebih tajam dan komprehensif dan
diikuti dgn pelaksanaan PDCA
Kumpulkan saran2 anggota tim dalam memformulasikan suatu program
terobosan perubahan perilaku pelayanan klinis yg berdampak pada
keselamatan pasien
Perlu masukan2 tambahan dari feed back masyarakat spt kotak saran dan
kwesioner, namun pengelolaan kotak saran belum optimal
Upayakan keterlibatan semua petugas klinis dan budaya mutu harus

berdampak pada keselamaatan pasien
Tingkatkan kerja sama dgn tim mutu dari Admen utk lebih mengerti ttg
peluang ketersediaan dana, agar penyusunan program lebih mendekati
kewajaran dan bisa dilaksanakan
Review ulang program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
Dimulai kembali dari perencanaan program kerja Tim mutu, memilih program
peningkatan mutu yg dapat dilaksanakan dan terukur, dan perlu koordinasi
dgn bidang lainnya secara keseluruhan, termasuk agar Tingkatkan PDCA
Direview ulang penentuan program prioritas
Tingkatkan pemahaman anggota tim ttg pemilihan program
Samakan persepsi dan pemahaman
Tentukan dahulu kriteria yg dipakai agar penentuan pelayanan prioritas tepat

dan berdampak pada keselamatan pasien
Perlu penajaman sasaran untuk progrsm prioritas yg memastikan berdampak

pada keselamatan pasien
Perlu utk duduk kembali dalam penyusunan rencana sasaran dan pelaksanaan
Review ulang pelayanan prioritas dan tingkatkan kegiatan PDCA ditiap unit
pelayanan klinis.
Perlu review ulang dari awal identifikasi dan pemilihan layanan prioritas
Acuan yg dijadikan rujukan perlu direview kembali agar penetapan lebih

dapat rasional dan berdampak pada pencapaian kinerja nantinya
Acuan yg menjadi rujukan perlu diperkaya dgn SPM kabupaten dan profil
Puskesmas termasuk evaluasi kinerja staf klinis
Perlu mereview kembali prosedur
Perbaikan2 kecil yg sdh dilakukan agar terus di Evaluasi / PDCA
Review ulang indiktor layanan klinis yg dipilih, dan aktifkan Tim Internal Audit
utk lakukan evaluasi kinerja
Review kembali sasaran2 yg ditetapkan agar sesuai yg ada dalam pokok pikiran
Perlu lebih melibatkan masukan2 dari spt analisa kotak saran dll pasien dalam
menyususn indikator2 mutu layanan, mis dgn meccantumkan poin tsb dalam
kuesioner di kotak saran, atau FGD, atau hasil MMD
Tingkatkan pemahaman pokok pikiran shg pengukuran yg dilaksanakan

menggambarkan apa yg ada dipokok pikiran
Perlu penetapan target yg ada direview untuk perbaikan penetapan target

agar berdampak pada perbaikan mutu layanan dan pencapaian trget nantinya
sesuai yg diharapkan dpl pencapaian target yg baik
Perlu pengkajian sterhadap target yg disusun lbh pertimbangkan keadaan

lokal
Disarankan agar keterlibatan dan sumbang saran semua profesi yg terlibat
dalam layanan klinis bisa ditingkatkan direview ulang sebelum ditetapkan
Pengumpulan data mutu layanan klinis harus secara periodik dan terus
menerus, dari berbagai sumber
Tingkatkan upaya mendokumentasikan semua kegiatan
Saran, perlu perbaikan data dan pendokumentasian, juga pemehaman yg

benar terhadap pokok pikiran
Perlu perbaikan Tim mutu dan perlu uraian tugas yg jelas
Perlu perbaikan Tim Mutu dan upayakan semua anggota Tim memberi
kontribusi dalam upaya peningkatan mutu
Perbaiki uraian tugas agar lebih rinci, shg ada petunjuk agar anggota tim
dapat berperan aktif
Perlu peninjauan kembali perencanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien agar dapat dilaksanakan dan peingkatkan PDCA,
terutama perkuat unsur perencanaan dan unsur pemantauan
Tingkatka upaya pengumpulan data hasil monitoring, agar dapat dianalisis utk
RTL
Saran mulai dgn penetapan kebijakan , tentukan sistem manajemen / metoda

yg dipilih utk analisis dan penetapan masalah
Saran, Analisis penyebab masalah dapat dilakukan dgn cara2 managemen

metoda tulang ikan
Saran: Review kembali program2 perbaikan mutu dgn mempertimbangkan
hal2 diatas
Perlu peninjauan terhadap target mutu, dgn pertimbangan hal2 tsb diatas
Perlu peninjauan ulang SK dan uraian tugas
Review Uraian tugas terutama tugas pemantauan agar jelas siapa yg

bertanggung jawab
PDCA perlu lbh ditingkatkan secara terus menerus , tanamkan budaya gak
pernah puas dgn hasil yg dicapai, gali tuntutan masyarakat pengguna layanan
Agar dimulai dulu program peningkatan mutu, baru dapat dimulai pencatatan
peningkatan mutu yg terjadi
PDCA perlu terus dilakukan secara periodik utk perbaikan kebijakan dan
prosedur yg berdampak pada peningkatan mutu layanan klinis
Bila ada perbaikan mutu layanan, diikuti sd perbaikan / perubahan SOP sesuai
langkah2 perbaikan .
Tingkatkan kebiasaan catat semua yg dikerjakan dan kerjakan semua yg

dicatat pada semua kegiatan
Fokus pada proses perbaikan mutu sampai selesaai dahulu
Optimalkan erlebih dahulu upaya perbaikan mutu yg efektif dan berdampak

pada keselamatan pasien
Perbaikan program peningkatan mutu sampai bisa dievaluasi baru disosialisasi
Disarankan bila selesai kegiatan program mutu dan keselamatan pasien /

PMKP agar dapat dibuat suatu Laporan lengkap, mulai dari Kerangka Acuan,
Pelaksanaan dan Kesimpulan dan saran;

Rekomendasi Surveyor Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Surveyor Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada upaya untuk mengatasi masalah yg

Perbaiki langkah pada SOP, terutama pada langkah merekap dan

lebih responsif terhadap keluhan dan umpan balik masyarkat, dengan

Posyandu dan Posbindu dengan berbagai pengembangan pelayanan

Kembangkan lagi potensi yang ada di Puskesmas Andoolo Utama dengan

sebaiknya pisahkan dokumen minilok Bulanan dengan Lintas sektor, dan

Kaji kembali indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja

dalam melaksanakan monitoring, harus di persiapkan beberapa hal, yaitu

Terapkan langkah langkah berikut pada SOP ,hasil monitoring sebaiknya

Tambahkan jadwal pelayanan luar gedung dan di jaringan di dalam brosur

laporan yang telah menggunakan aplikasi harus segera ditindaklanjuti oleh

lakukan kajian terhadap masalah yg berpotensi terjadi, baik dilihat dari

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata puskesmas didirikan sebelum tahun 2015

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan ada SOP Penilaian Kinerja

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. ada SOP komunikasi internal

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan ada dokumen laporan keuangan

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai hasil wawancara dilakukan pemeliharaan kendaraan

Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana di

Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana di jaringan

Buat rencana tindak lanjut hasil monitoring yang

Lakukan dan buat jadwal pemeliharaan peralatan medis

Laporan monitoring peralatan medis dan non medis di

Lakukan dan buat jadwal monitoring terhadap fungsi

Buat uraian tugas untuk semua staf yang bekerja di

kaji kembali langkah dalam SOP. Gunakan bahasa yang

Buat uraian tugas untuk semua staf yang bekerja di

Kajian terhadap struktur organisasi di lakukan secara

Hasil kajian ditindak lanjuti dengan penyempurnaan

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih runut /

kaji kembali, apakah perlu dibuat SOP baru, atau

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih runut /

sebaiknya dibuat SOP penilaian kinerja program, SOP

banyak terdapat SOP, yang judulnya berbeda tetapi tujuan

siapkan juga kotak kepuasan pelanggan dan kotak saran di

Dalam surat pendelegasian wewenang , harus di jelaskan

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih runut /

buat SK kepala Puskesmas tentang peran dan tugas masing

Koordinasi, komunikasi dan pembinaan dengan pihak

Buat SK dan KAK untuk melakukan evaluasi terhadap

kaji kembali langkah langkah dalam SOP, terapkan siklus

kaji kembali langkah langkah dalam SOP, terapkan siklus

lakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil

Lakukan kajian dengan lebih baik, melibatkan lintas sektor

kaji kembali langkah langkah dalam SOP, terapkan siklus

Lakukan evaluasi terhadap incenerator buatan Puskesmas

siapkan surat tugas,format untuk pembinaan sesuai KAK

lakukan tindak lanjut dengan skala prioritas

terapkan SOP pencatatan dan pelaporan untuk semua

kaji kembali langkah langkah dalam SOP, terapkan siklus

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih runut /

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih runut /

kualitas melakukan evaluasi agar lebih ditingkatkan,

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih runut /

peraturan harus di sertai dengan sanksi bila terjadi

dimuat pasal yang menjelaskan tentang

buat SK yang memuat indikator dan standar kinerja pihak

Buat indikator kinerja pihak ketiga, instrumen untuk

lakukan evaluasi, terapkan siklus PDCA