NEONATAL JAUNDICE

WHEN SHOULD PHOTOTHERAPY?

DR. ANGGIA PERDANA HARMEN, Sp.A, M.BIOMED

 Neonatal jaundice is still Hot
Topic in Pediatrics Cases

Sering ditemukan Menimbulkan

pada periode kekhawatiran
neonatal pada orang tua

Menjadi perhatian tenaga kesehatan terutama

pada periode awal neonatus
 Lifelong complications of
severe neonatal hyperbilirubinemia

Kern icterus and neurologic sequelae are

PREVENTABLE by Early recognition and prompt
timely intervention
 Ikterus dan Hiperbilirubinemia

Ikterus merupakan keadaan klinis pada bayi

yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit
dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih

Hiperbilirubinemia adalah keadaan dimana

terjadi peningkatan kadar bilirubin dalam
darah > 5 mg/dl, yang secara klinis ditandai
oleh adanya ikterus
 Insidens

Bayi Butuh
Prematur Bayi aterm Intervensi

80% 60% 5-10%

Bagaimana
Metabolisme
Bilirubin?
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubin

– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi

？
– Umur sel darah merah lebih pendek
Penurunan ekskresi bilirubin
– Penurunan uptake dalam hati
– Penurunan konyugasi oleh hati
– Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

 Physiological vs Pathological Jaundice
Fisiologis Patologis
Onset Setelah 24-36 jam (hari ke-2 sampai Kapan saja (termasuk sebelum 24 jam)
3)

Peningkatan bilirubin < 5 mg/dl per 24 jam > 5 mg/dl per 24 jam atau > 0.5 mg/dl per
jam

Kadar puncak bilirubin Biasanya lebih rendah Lebih tinggi

Tipe bilirubin Unconjugated/indirek Dapat unconjugated/indirek ataupun direk

Lama ikterus 8 hari pada bayi cukup bulan dan 14 >1 minggu pada bayi aterm dan > 1
hari pada bayi prematur hari pada bayi prematur

Kadar bilirubin direk < 2 mg/dl (kapan saja) > 2 mg/dl (kapan saja)
Klinis Bayi tidak tampak sakit, tidak anemis, Bayi tampak sakit, anemis, warna urine d
warna urine dan feses normal an feses tidak normal
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
 Faktor Risiko Ikterus (JAUNDICE)
Jaundice within first 24 hours Deficiency of G6PD,
J D
of life drugs

A sibling who has Infection, Infant of diabetic

A jaundiced as neonate mother, Immaturity I
(prematurity).
Unrecognized Cephalhematoma/
U hemolysis (ABO), bruising, Central h C
UDPGT deficiency ematocrit > 65%
Nursing-non optimal (polycythemia)
N
sucking/nursing
East Asian/North E
Indian
 What Is The Cause of Jaundice ?
Terjadi sebelum 24 Terjadi antara 24- Terjadi setelah 72
jam 72 jam jam
• Inkompatibilitas • Fisiologis • Sepsis
darah • Sepsis • Sefalhematom
• Infeksi (TORCH, • Polisitemia • Neonatal hepatitis
malaria, sepsis) • Sefalhematoma • Atresia bilier
• Defisiensi G6PD • Perdarahan • Breastmilk
intraventrikular jaundice
• Peningkatan • Kelainan
sirkulasi metabolik
enterohepatik
 Hiperbilirubinemia indirek
Inkompatibilitas
darah
Hematom
Hemolysis
Fisologis
Sferositosis,
thalasemia alfa,
eliptositosis, Breastmilk
Gilbert
def G6PD jaundice
Syndrome
Crigler-najjar Non
syndrome hemolysis
Sepsis, DIC
Polisitemia,
Hipotiroid Bayi dari
ibu DM
 Breastmilk
jaundice
Crigler Najjar
syndrome Pyloric stenosis

Prolonged
Indirect
Jaundice

Ongoing
Hypothyroidism
hemolysis
 Hiperbilirubinemia Direk

Rare
⚫Biliary atresia
Common ⚫Choledochal cyst
⚫Idiopathic neonatal ⚫Inborn error of
hepatitis metabolism
(Galactosemia,
⚫Infeksi (TORCH, sepsis) tyrosinemia)
⚫UTI

Caution
Segera rujuk sehingga dapat
didiagnosis dan tatalaksana lebih cepat
 Clinical Approach

Tentukan Berat Tentukan apakah

badan, usia gestasi, icterus fisiologis
Nilai apakah
usia kronologis, atau patologis
terdapat
riwayat maternal dan komplikasi
perinatal

Nilai keadaan Tentukan apakah

klinis (bugar atau terdapat proses
sakit) hemolysis atau
tidak
KRAMER’S STAGING
 Laboratory tests
Bilirubin total, direk,
indirek Septic screening

Pemeriksaan darah le
ngkap Titer TORCH

Golongan darah ibu,

bayi dan Coomb's USG hepar dan bilier,
test Scan hepar
Pemeriksaan G6PD, f
ungsi hepar dan tiroi Urinalisis, kultur
d urine
 Manajemen
Tujuan
Menurunkan kadar bilirubin serum
Mencegah komplikasi neurotoksisitas dari hiperbilirubinemia
Mengatasi penyebab hiperbilirubinemia

Fototerapi Obat-obatan

Transfusi tukar Nutrisi/Hidrasi

 Who Requires Phototherapy

Normogram; available for term and preterm

baby according to age and TSB level
• Low risk → w/f Jaundice progression
• Medium risk → check TSB periodically
• High risk → start Phototherapy
 Ulang pemeriksaan dalam 4-8 jam

Ulang pemeriksaan dalam 8-12 jam

Ulang pemeriksaan dalam 48 jam

Follow up pada usia 3-5 hari

Bhutani et al., Pediatrics 1999

 Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan
35 minggu atau lebih

Your Text Here Your Text Here

Easy to change colors, Easy to change colors,

photos and Text. Get a photos and Text. Get a
modern PowerPoint modern PowerPoint
Presentation that is Presentation that is
beautifully designed. I beautifully designed. I
hope and I believe that this hope and I believe that this
Template will your Time, Template will your Time,
Money and Reputation. Money and Reputation.
Easy to change colors, Easy to change colors,
photos and Text. photos and Text.
- Gunakan bilirubin total, jangan dikurangi dengan bilirubin direk
- Faktor risiko: isoimmune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, instabilitas suhu, sepsis, a
Easy to change colors, Easy to change colors,
sidosis, albumin < 3.0 g/dl
photos and Text. photos and Text.
- Pada bayi bugar dengan UG 35-37 minggu dapat digunakan baseline medium risk untuk memulai interve
nsi
- Pada fototerapi konvensional, intervensi dapat dilakukan pada kadar bilirubin 2-3 mg/dl di bawah baseline
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
 Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Berat badan (g) Memulai fototerapi Pertimbangkan transfusi

(mg/dl) tukar (mg/dl)
500-750 5-8 12-15
750-1000 6-10 >15
1000-1250 8-10 15-18
1250-1500 10-12 17-20
 Prinsip Fototerapi

Photo
Unconjugated
isomers of
bilirubin 450-460 nm
bilirubin Urine
(water of light
(water
insoluble)
soluble)
Faktor yang mempengaruhi Fototerapi
Panjang gelombang

• Biasanya 450 nm (425-475 nm)

Microwatts/Irradiasi

• 8-12 µW/cm2/nm
• Irradians 25 µW pada 425-475 nm akan menurunkan bilirubin 50-60% dalam
24 jam

Eksposure

• Hanya mata dan gonad yang ditutupi

• Pemakaian bili-blanket dapat meningkatkan area eksposure

Jarak Lampu

• Minimal 45 cm dari bayi

 Standard phototherapy is
provided at an irradiance of 8-
10 microwatts per square
centimeter per nanometer
(mW/cm2 per nm) →
penurunan 6% sampai 20%
dari kadar bilirubin awal pada
24 jam pertama
Intensive phototherapy is
provided at an irradiance of 30
mW/cm2 per nm or more (430–
490 nm) → dapat menurunkan
bilirubin 1-2 mg/dl/hr dalam 4-6
jam pertama
Teknik fototerapi

• Letakkan bayi di bawah infant warmer atau boks bayi

• Pakaikan tutup mata dan penutup genitalia
• Posisikan fototerapi minimal 45 cm dari bayi
• Pastikan kecukupan cairan selama fototerapi, bayi
prematur akan membutuhkan cairan lebih banyak
saat fototerapi
• Lakukan pemantauan suhu setiap 2-4 jam dan
penimbangan berat badan setiap hari
• Monitor jumlah urine
• Monitor kadar bilirubin
 Efek samping Fototerapi
- Relatif aman
- Komplikasi/Efek samping signifikan jarang terjadi
Peningkatan IWL

Rash kulit

Bronze baby syndrome

Hypertermia

Watery diarrhea and increased fecal loss

Hipokalsemia
 Kapan Dihentikan?

- Tidak ada standar pasti untuk menghentikan

fototerapi
- Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST sudah
berada di bawah garis cut off dari setiap kategori
- Perlu dipertimbangkan penyebab ikterus untuk
menentukan pemantauan yang harus dilakukan
Exchange Transfusion
Bertujuan untuk mencegah neurotoksisitas bilirubin
pada kondisi dimana fototerapi gagal menurunkan
kadar bilirubin

Transfusi tukar seharusnya merupakan intervensi yang

jarang dilakukan dan dengan indikasi khusus

Deteksi dini dan tatalaksana yang cepat akan

mencegah transfusi tukar
 Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
TAKE HOME
Treat the cause
• Right therapy for right type

No hurry to do Phototherapy
if not indicated

Consult The EXPERT When

In DOUBT