Anda di halaman 1dari 9

C.

Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas (00031)
3. Resiko ketidakseimbangan temperatur tubuh (00005)
4. Ketidakefektifan pola minum bayi (00107)
5. Hipotermi (00006)
6. Resiko infeksi (00004)
D. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis NOC NIC


1 Ketidakefektifan Pola nafas 1. Respiratory status : Ventilation Airway Management
2. Respiratory status : Airway patency. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
Definisi : Pertukaran udara inspirasi 3. Vital sign Status Kriteria Hasil : chin lift atau jaw thrust bila perlu.
dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Mendemonstrasikan batuk efektif 2. Posisikan pasien untuk
dan suara nafas yang bersih, tidak memaksimalkan ventilasi.
Batasan karakteristik : ada sianosis dan dyspneu (mampu 3. Identifikasi pasien perlunya
a. Penurunan tekanan inspirasi/ mengeluarkan sputum, mampu pemasangan alat jalan nafas buatan.
ekspirasi. bernafas dengan mudah, tidak ada 4. Pasang mayo bila perlu
b. Penurunan pertukaran udara per pursed lips). 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
menit.  Menunjukkan jalan nafas yang paten 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
c. Menggunakan otot pernafasan (klien tidak merasa tercekik, irama suction
tambahan nafas, frekuensi pernafasan dalam 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
d. Nasal flaring rentang normal, tidak ada suara suara tambahan
e. Dyspnea nafas abnormal). 8. Lakukan suction pada mayo
f. Orthopnea  Tanda Tanda vital dalam rentang 9. Berikan bronkodilator bila perlu
g. Perubahan penyimpangan dada normal (tekanan darah, nadi, 10. Berikan pelembab udara Kassa
h. Nafas pendek pernafasan). basah NaCl Lembab
i. Pernafasan pursed-lip 11. Atur intake untuk cairan
j. Tahap ekspirasi berlangsung mengoptimalkan keseimbangan.
sangat lama 12. Monitor respirasi dan status O2
k. Peningkatan diameter anterior-
posterior
No Diagnosis NOC NIC
l. Pernapasan rata-rata/minimal Oxygen Therapy
Bayi : < 25 atau > 60 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 3. Atur peralatan oksigenasi
m. Kedalaman pernafasan - Dewasa 4. Monitor aliran oksigen
volume tidalnya 500 ml saat 5. Pertahankan posisi pasien
istirahat. 6. Observasi adanya tanda tanda
n. Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg hipoventilasi
o. Timing rasio 7. Monitor adanya kecemasan pasien
p. Penurunan kapasitas vital terhadap oksigenasi

Faktor yang berhubungan :


a. Hiperventilasi Vital sign Monitoring
b. Deformitas tulang 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
c. Kelainan bentuk dinding dada 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
d. Penurunan energi/kelelahan darah
e. Perusakan/pelemahan muskulo- 3. Monitor VS saat pasien berbaring,
skeletal duduk, atau berdiri
f. Obesitas 4. Auskultasi TD pada kedua lengan
g. Posisi tubuh dan bandingkan
h. Kelelahan otot pernafasan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
i. Hipoventilasi sindrom selama, dan setelah aktivitas
j. Nyeri 6. Monitor kualitas dari nadi
k. Kecemasan 7. Monitor frekuensi dan irama
l. Disfungsi Neuromuskuler pernapasan
m. Kerusakan persepsi/kognitif 8. Monitor suara paru
n. Perlukaan pada jaringan syaraf 9. Monitor pola pernapasan abnormal
tulang belakang 10. Monitor suhu, warna, dan
o. Imaturitas Neurologis kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
No Diagnosis NOC NIC
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik).
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas. 1. Respiratory status : Ventilation Airway Suction
2. Respiratory status : Airway patency 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan
Definisi : Ketidakmampuan untuk 3. Aspiration Control sesudah suctioning.
membersihkan sekresi atau obstruksi Kriteria Hasil : 2. Informasikan pada klien dan
dari saluran pernafasan untuk  Mendemonstrasikan batuk efektif dan keluarga tentang suctioning
mempertahankan kebersihan jalan suara nafas yang bersih, tidak ada 3. Minta klien nafas dalam sebelum
nafas. sianosis dan dyspneu (mampu suction dilakukan.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas 4. Berikan O2 dengan menggunakan
Batasan Karakteristik : dengan mudah, tidak ada pursed lips). nasal untuk memfasilitasi suksion
a. Dispneu, Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten nasotrakeal
b. Orthopneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 5. Gunakan alat yang steril sitiap
c. Cyanosis frekuensi pernafasan dalam rentang melakukan tindakan
d. Kelainan suara nafas (rales, normal, tidak ada suara nafas abnormal). 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
wheezing)  Mampu mengidentifikasikan dan napas dalam setelah kateter
e. Kesulitan berbicara mencegah factor yang dapat dikeluarkan dari nasotrakeal
f. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada menghambat jalan nafas. 7. Monitor status oksigen pasien
g. Mata melebar 8. Ajarkan keluarga bagaimana cara
h. Produksi sputum melakukan suksion
i. Gelisah 9. Hentikan suksion dan berikan
j. Perubahan frekuensi dan irama oksigen apabila pasien menunjukkan
nafas bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
a. Lingkungan : merokok, menghirup Airway Management
asap rokok, perokok pasif-POK, 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
infeksi chin lift atau jaw thrust bila perlu
b. Fisiologis : disfungsi 2. Posisikan pasien untuk
neuromuskular, hiperplasia memaksimalkan ventilasi
No Diagnosis NOC NIC
dinding bronkus, alergi jalan nafas, 3. Identifikasi pasien perlunya
asma. pemasangan alat jalan nafas buatan
c. Obstruksi jalan nafas : spasme 4. Pasang mayo bila perlu
jalan nafas, sekresi tertahan, 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
banyaknya mukus, adanya jalan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas buatan, sekresi bronkus, suction
adanya eksudat di alveolus, 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
adanya benda asing di jalan nafas. suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status
oksigen.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur 1. Hydration Temperature Regulation (pengaturan
tubuh 2. Adherence Behavior suhu)
3. Immune Status 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Definisi : Risiko kegagalan 4. Infection status 2. Rencanakan monitoring suhu secara
mempertahankan suhu tubuh dalam 5. Risk control kontinyu
batas normal. 6. Risk detection 3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko: 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
a. Perubahan metabolisme dasar hipotermi
b. Penyakit atau trauma yang 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
mempengaruhi pengaturan suhu 7. Selimuti pasien untuk mencegah
c. Pengobatan pengobatan yang hilangnya kehangatan tubuh
menyebabkan vasokonstriksi dan 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
vasodilatasi keletihan akibat panas
d. Pakaian yang tidak sesuai dengan 9. Diskusikan tentang pentingnya
No Diagnosis NOC NIC
suhu lingkungan pengaturan suhu dan kemungkinan
e. Ketidakaktifan atau aktivitas berat efek negatif dari kedinginan
f. Dehidrasi 10. Beritahukan tentang indikasi
g. Pemberian obat penenang terjadinya keletihan dan
h. Paparan dingin atau penanganan emergency yang
hangat/lingkungan yang panas diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.
4 Ketidakefektifan pola minum bayi 1. Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding assistance
2. Knowledge : breastfeeding 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
3. Breastfeeding Maintenance sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir )
Kriteria Hasil : 2. Monitor kemampuan bayi untuk
 Klien dapat menyusui dengan efektif menghisap
 Memverbalisasikan tehnik untk 3. Dorong orang tua untuk meminta
mengatasi masalah menyusui perawat untuk menemani saat
 Bayi menandakan kepuasan menyusui menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif 4. Sediakan kenyamanan dan privasi
dengan menyusui selama menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk
menggapai putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi
bayi menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar
putting
8. Instruksikan perawatan putting
untuk mencegah lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI
kalau bayi tidakmampu menyusu
10. Monitor peningkatan pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu formula
No Diagnosis NOC NIC
hanya jika diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama menyusui
13. Dorong ibu untuk minum jika sudah
merasa haus
14. Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok dan Pil KB selama
menyusui
15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra
yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara
16. Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
5 Hipotermi 1. Thermoregulation Temperature Regulation (pengaturan
2. Thermoregulation : neonate suhu)
Definisi : temperatur suhu dibawah 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
rentang normal. Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu secara
 Suhu tubuh dalam rentang normal kontinyu
Batasan karateristik :  Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
a. Penurunan suhu tubuh dibawah 4. Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal. 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
b. Pucat hipotermi
c. Kulit dingin 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
d. Kuku sianosis 7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
No Diagnosis NOC NIC
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.

Vital sign Monitoring


1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
6 Resiko infeksi 1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
2. Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
No Diagnosis NOC NIC
Definisi : Peningkatan resiko 3. Risk control pasien lain
masuknya organisme patogen 2. Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
a. Prosedur Invasif  Menunjukkan kemampuan untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
b. Ketidakcukupan pengetahuan mencegah timbulnya infeksi  Jumlah setelah berkunjung meninggalkan
untuk menghindari paparan leukosit dalam batas normal pasien
patogen  Menunjukkan perilaku hidup sehat 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
c. Trauma cuci tangan
d. Kerusakan jaringan dan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan lingkungan sesudah tindakan kperawtan
e. Ruptur membran amnion 7. Gunakan baju, sarung tangan
f. Agen farmasi (imunosupresan) sebagai alat pelindung
g. Malnutrisi 8. Pertahankan lingkungan aseptik
h. Peningkatan paparan lingkungan selama pemasangan alat
patogen 9. Ganti letak IV perifer dan line central
i. Imonusupresi dan dressing sesuai dengan petunjuk
j. Ketidakadekuatan imum buatan umum
k. Tidak adekuat pertahanan 10. Gunakan kateter intermiten untuk
sekunder (penurunan Hb, menurunkan infeksi kandung
Leukopenia, penekanan respon kencing
inflamasi) 11. Tingkatkan intake nutrisi
l. Tidak adekuat pertahanan tubuh 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, Infection Protection (proteksi terhadap
cairan tubuh statis, perubahan infeksi)
sekresi pH, perubahan peristaltik). 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
m. Penyakit kronik sistemik dan lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
16. Batasi pengunjungSaring
No Diagnosis NOC NIC
pengunjung terhadap penyakit
menular
17. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
18. Pertahankan teknik isolasi k/p
19. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
20. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
21. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
22. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
23. Dorong masukan cairan
24. Dorong istirahat
25. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
26. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
27. Ajarkan cara menghindari infeksi
28. Laporkan kecurigaan infeksi
29. Laporkan kultur positif