KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung
Lampung Selatan 35365 Email : kabinet@km.itera.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN STAF KABINET KM ITERA 2019/2020

Nama Lengkap : _____________________________________________

NIM : _____________________________________________
Program Studi : _____________________________________________
Tahun Masuk : _____________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Hobi : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
Nomor Telepon : _____________________________________________
ID Line : _____________________________________________

Pengalaman Organisasi :
Masa keaktfian di organisasi
No Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Cth : dari Th 2000 - sekarang

(lampirkan bukti sertifikat dan / atau surat pernyataan dari organisasi, jika ada)
 KABINET KELUARGA MAHASISWA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung
Lampung Selatan 35365 Email : kabinet@km.itera.ac.id

Pengalaman Kepanitiaan :
Masa keaktfian di Kepanitiaan
No Nama Kepanitiaan Jabatan di Kepanitiaan Cth : dari Th 2000 - sekarang

(lampirkan bukti sertifikat dan / atau surat keterangan dari kepanitiaan, jika ada)

Prestasi Akademik : _____________________________________________

(lampirkan bukti sertifikat)
Prestasi Non-Akademik
(lampirkan bukti sertifikat)
Pengalaman Mengikuti Pelatihan :
No Nama Pelatihan
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Waktu kegiatan Kepelatihan
Deskripsi Jenis Pelatihan Cth : 09 april 2017

(contoh: PMO. lampirkan bukti sertifikat) _____________________________________________

 KABINET KELUARGA MAHASISWA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung
Lampung Selatan 35365 Email : kabinet@km.itera.ac.id

Pilihan Kementerian : 1. ___________________________________________

(2 pilihan priorotas)
Alasan Pilihan Kementerian
2. ___________________________________________
: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Lampung Selatan, ___________________ 2020

Calon Staf

( )