LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

…………………………………………….

LOGO
HIMAPRODI

HIMAPRODI …………………..
FAKULTAS …………………………………….
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI
PERIODE ………
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

...... .................... 2020

Nomor : ....../B/................../UNPK/....../.......
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Hal : Laporan Pertanggungjawaban Dana Insidental

Yth. Rektor
Universitas Nusantara PGRI Kediri
Di Kediri

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan ....................................... yang
diselenggarakan oleh ...............…………………............................................... pada :

Hari : ……………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..

Maka dengan ini kami melaporkan dana insidental sebesar Rp ……………,- yang kami
gunakan untuk berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.
Demikian surat laporan pertanggungjawaban ini kami buat, atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.

Ketua HIMAPRODI …………. Sekretaris HIMAPRODI ………

Nama Ketua Nama Sekretaris

NPM. ……………………… NPM. ………………………

Mengetahui,
Ketua Program Studi ………………

Nama Ketua Program Studi (beserta gelar)

NIDN. …………………………………
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Nama kegiatan : ...............................................................................................................

Penyelenggara : ...............................................................................................................
Laporan dana : ...............................................................................................................
Tempat : ...............................................................................................................
Waktu kegiatan : ...............................................................................................................

Kediri, ..... ................... 2020

Gubernur BEM F….. Ketua HIMAPRODI …… Sekretaris

Nama Gubernur Nama Ketua Hima Nama Sekretaris

NPM. ……………… NPM. ……………… NPM. ………………

Menyetujui,
Presiden Mahasiswa Menteri Keuangan

Nama Presiden Mahasiswa Nama Menteri Keuangan

NPM. ……………… NPM. ………………

Mengetahui,
Wakil Rektor III
Universitas Nusantara PGRI Kediri

Nama Wakil Rektor III (beserta gelar)

NIDN. …………………………….
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

A. Latar Belakang
Berisi tentang alasan, urgensi, serta keharusan kegiatan ini perlu dilaksanakan.
Latar belakang diketik menggunakan font times new roman, ukuran 12, spasi 1,15. Boleh
diketik hingga beberapa alinea.

B. Dasar Kegiatan
1. Pancasila.
2. UUD 1945.
3. UU No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
4. PP No. 60 tahun 1990 tentang Pendidikan Tinggi.
5. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 155 Tahun 1998 tentang
Pedoman Umum Organisasi Kemahasiswaan di Perguruan Tinggi.
6. Tri Dharma Perguruan Tinggi
7. GBHNM UNP Kediri.
8. AD/ART NEMA UNP Kediri.
9. Hasil rapat koordinasi tanggal …………………..
10. dst……………………

C. Tujuan Kegiatan
Bagian ini menjelaskan apa tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan yang telah
dilaksanakan

D. Nama Dan Tema

Bagian ini menyebutkan nama dan tema dari kegiatan yang telah dilaksanakan

E. Waktu Dan Tempat

Hari, Tanggal : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Pukul : ………………………………………

F. Peserta Kegiatan
Bagian ini menyebutkan lingkup/peserta dari kegiatan yang telah dilaksanakan

G. Hasil Kegiatan
(Lampiran I)

H. Laporan Penggunaan Dana

(Lampiran II)

I. Dokumentasi Kegiatan
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

(Lampiran III)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban dana insidental ini kami buat, atas kebijaksanaan
dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

Lampiran I
HASIL KEGIATAN
Bagian ini menjelaskan tentang hasil yang didapat ketika melaksanakan kegiatan. Hasil
kegiatan ini dapat diisi dalam bentuk teks maupun tabel yang sesuai dengan kondisi kegiatan
secara fakta.
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

Lampiran II
LAPORAN PENGGUNAAN DANA

PEMASUKAN
Sumber Waktu No.
Keterangan Jml Satuan Dana Jumlah Dana
Pemasukan Tgl Bln Nota
Dana
Dana Insidental 1 paket Rp 500.000 Rp 1.000.000
Insidental
Bantuan
yang
Bantuan Prodi 1 paket Rp 335.000 Rp 335.000
diberikan
oleh prodi
Jumlah Pemasukan Rp 1.335.000
PENGELUARAN
Jumlah Waktu No.
Nama Item Keterangan Jml Satuan Harga Satuan
Harga Tgl Bln Nota
Registrasi
mendaftarka
n diri ke
forum
Registrasi 2 orang Rp 500.000 Rp 1.000.000
kongres
sesuai yang
ada di
proposal
Transportasi
kereta api
dari stasiun
Kediri –
Tiket Kereta Api 4 tiket Rp 80.000 Rp 320.000
Stasiun
Lempuyanga
n sebanyak 2
orang (PP)
Cetak
Print Proposal proposal 20 lembar Rp 300 Rp 6.000
kegiatan
Cetak LPJ
Print LPJ 30 lembar Rp 300 Rp 9.000
kegiatan
Jumlah Pengeluaran Rp 1.335.000
REKAPITULASI DANA
Keterangan Debet Kredit Saldo
Jumlah Pemasukan Rp 1.335.000 - Rp 1.335.000
Jumlah Pengeluaran - Rp 1.335.000 -

*Sisa Dana sebesar Rp ..................... dikembalikan ke APBNM

*Kekurangan dana Rp. …………. Diambilkan dari dana kas/iuran pengurus/sumbangan dosen/dll.
Bukti Pemasukan
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

BUKTI PEMASUKAN
- Lembaran ini ditempel dengan nota/kuitansi asli bukti pemasukan (tata letak penempelan
silahkan disesuaikan sendiri)
- Tuliskan nomor nota di sebelah kanan, kiri, ataupun di atas nota/kuitansi yang asli
- Penulisan nomor nota harus diurutkan sesuai dengan tanggal penerimaan nota/kuitansi.
- Penempelan nota/kuitansi bukti pemasukan bisa menggunakan hingga lebih dari satu
lembar kertas.
Bukti Pengeluaran
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

BUKTI PENGELUARAN
- Lembaran ini ditempel dengan nota/kuitansi asli bukti pengeluaran (tata letak penempelan
silahkan disesuaikan sendiri)
- Tuliskan nomor nota di sebelah kanan, kiri, ataupun di atas nota/kuitansi yang asli
- Penulisan nomor nota harus diurutkan sesuai dengan tanggal penerimaan nota/kuitansi.
- Penempelan nota/kuitansi bukti pengeluaran bisa menggunakan hingga lebih dari satu
lembar kertas.
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
……………………………………………………………..
FAKULTAS ………………………………………………. LOGO
UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI HIMA
Jalan K.H. Achmad Dahlan No. 76 Gedung ……………………………… Mojoroto-Kediri
Website: ……………………………. Email: ………………………

Lampiran III

DOKUMENTASI KEGIATAN

- Lembaran ini berisi foto kegiatan yang telah dilaksanakan

- Dokumentasi yang dicantumkan minimal 6 foto (tata letak foto silahkan disesuaikan
sendiri)
- Pengisian dokumentasi bisa menggunakan hingga lebih dari satu lembar kertas.