DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI PENGKAJIAN ABDOMEN PADA PASIEN YANG

SEDANG DIRAWAT

Dosen Pengampu:

Ns. Hammad, M.Kep

Oleh:

Nama: Gina Mailana

NIM: P07120119024

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

DIPLOMA III JURUSAN KEPERAWATAN

2020
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 6 Agustus 2020

Ruang : Al-ikhlas

Waktu pengkajian : 08.30 WIB

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Tempat, tanggal lahir : Kandangan, 15 Juni 1987

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Nagara no 63 km 7 Kandangan kab. HSS,

Kalimantan Selatan

Suku/bangsa : Banjar/Indonesia

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk RS : 6 Agustus 2020

Diagnosa medis : Apendisitis akut

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PNS
Hub. Dengan klien : Suami

Alamat : Jl. Nagara no 63 km 7 Kandangan kab. HSS, Kalimantan

Selatan

C. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan utama
Nyeri perut sebelah kanan bawah yang dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit
b. Riwayat penyakit sekarang

P : pasien mengatakan nyerimuncul ketika merubah posisi, bertambah nyeri saat

batuk, miring kekanan, ataupun saat diraba, terkadang nyeri tidak diketahui
penyebabnya, untuk mengatasinya pasien hanya menahannya dan beristirahat

Q: pasien mengatakan saat nyeri muncul seperti ditusuk-tusuk dan nyeri yang
dirasakan hilang timbul.ketika nyeri muncul pasien terlihat meringis menahan
sakit

R: nyeri pada perut bagian kanan bawah merambat sampai epigastrium seperti
tanda-tanda maag

S : skala nyeri 7 dari 1-10, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat
mengganggu aktivitas, sehingga aktivitas pasien harus dibantu suaminya

T : nyeri terasa terus menerus bertambah saat batuk,miring ke kanan, ataupun

saat diraba

c. Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat penyakit seriusyang pernah dialami, tidak ada riwayat alergi,
pasien sebelumnya tidakpernah dirawat di rumah sakit
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

D. PENGKAJIAN ABDOMEN
 Inspeksi
Kontur permukaan : adanya swelling dan kencang( distensi)
Kesimetrisan : simetris
Warna kulit : kuning langsat
 Auskultasi : Peristaltik 15x/menit
 Perkusi : tympani
 Palpasi : Nyeri tekan kuadran kanan bawah( Mc. Burney)
: Nyeri lepas kuadran kanan bawah
: hepar nyeri (-), tidak ada pembesaran
: ginjal nyeri (-)