PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA

JL. RE MARTADINATA NO.45 TELP (031) 3061522, FAX 3091871
BANGKALAN 69116

S K M e n d I k n a s N o m o r : 722/KPT/I/2017 t a n g g a l 13 D e s e m b e r 2 0 17

LEMBAR PERSETUJUAN PRAKTEK EKSTRA

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama bidan :
NIP :
Alamat Tempat Praktek :
No HP/Telp yang dapat dihubungi :

Bersedia untuk ditempati Praktek Klinik Kebidanan Ekstra/tambahan bagi mahasiswa Prodi
D3 Kebidanan STIkes Ngudia Husada Madura untuk menunjang pengetahuan dan ketrampilan
mereka, adapun alokasi waktu praktek adalah saat mahasiswa yang bersangkutan pulang kerumah
tiap 2 minggu sekali atau pada saat mahasiswa yang bersangkutan liburan panjang. Mahasiswa
diwajibkan praktek di rumah bidan, berikut identitas mahasiswa yang mengajukan praktek klinik
kebidanan ekstra di instansi yang kami pimpin.
Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Alamat Rumah :
Demikian persetujuan dan informasi yang kami sampaikan benar adanya guna untuk
ditindak lanjuti.

……………..,………………2019
Nama Mahasiswa Mengetahui Bidan

( ) ( )