PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN DAN INTERVENSI

RISIKO JATUH PASIEN ANAK

(Humpty Dumpty Fall Scale)
Dokumen no : Revisi no : Halaman : 1/3
SPO/II/FM/RM..... 0
Tanggal Terbit : Ditetapkan
STANDAR Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2021
dr. H. Sutrisno, M. Kes

Pengertian Formulir yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko jatuh pada pasien anak dan
langkah – langkah pencegahan terjadinya jatuh pada pasien anak usia 1 bulan – 14
tahun.
Tujuan Melakukan pemantauan, pengumpulan data, analisa data dan rencana tindak lanjut dari
kecenderungan kejadian pasien jatuh pada pasien anak
Kebijakan Keputusan direktur utama Nomor : QM/KBJ/YANDIS/ 31 /II/2020 tentang Kebijakan
sasaran keselamatan pasien mengenai pencegahan risiko jatuh
Prosedur 1. Perawat membaca bismillahirrohmanirrohim sebelum melakukan kegiatan
2. Perawat menempel label identitas pasien.
3. Perawat cuci tangan
4. Perawat mengucapkan assalamu’alaikum.
5. Perawat melakukan identifikasi
6. Perawat menjelaskan tujuan
7. Perawat mengkaji :
a. Umur :
1) Skor 4 bila umur pasien dibawah 0 - 3 tahun
2) Skor 3 bila umur pasien 4 -7 tahun
3) Skor 2 bila umur pasien 8 -12 tahun
4) Skor 1 bila umur pasien 13 - 14 tahun
b. Jenis kelamin :
1) Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki.
2) Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c. Diagnosis :
1) Skor 4 jika pasien didiagnosis kelainan neurologi (kejang, infeksi SSP,
cidera kepala )dan atau gelisah
2) Skor 3 jika pasien mengalami perubahan oksigenasi, dehidrasi,
anemia, anoreksia dan sinkop
3) Skor 2 jika pasien disertai gangguan perilaku dan psikis ( Autis,
Sindrom down dll)
4) Skor 1 jika pasien diagnosa lain
d. Gangguan Kognitif :
1) Skor 3 jika pasien belum punya kontrol diri.
2) Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya
3) Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan sebenarnya
dari dirinya ( orientasi baik terhadap dirinya )
e. Faktor Lingkungan :
1) Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur
sebelumnya
2) Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan
3) Skor 2 Jika pasien hanya dapat berada di tempat tidur saat perawatan
4) Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diluar ruang rawat
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN DAN INTERVENSI
RISIKO JATUH PASIEN ANAK
(Humpty Dumpty Fall Scale)
Dokumen no : Revisi no : Halaman : 2/3
SPO/II/FM/RM..... 0
Tanggal Terbit :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2021

f. Respon terhadap pembedahan/ sedasi/ anastesi :

1) Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam
waktu 4 jam
2) Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam
waktu 48 jam
3) Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam
waktu > 48 jam
g. Penggunaan Obat / medika mentosa :
1) Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat sedatif (Kecuali
pasien PICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika,
Narkotik
2) Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat sedatif (Kecuali pasien
PICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika, Narkotik
3) Skor 1 jika pasien menggunakan pengobatan selain terapi di atas
8. Perawat menjumlahkan nilai di masing – masing item, dan didapatkan derajat
resiko jatuh pasien.
a. Resiko rendah : skor 7 – 11
b. Resiko tinggi : skor 12 - 23
9. Apabila DPJP meminta untuk pencegahan risiko jatuh, maka lingkari kolom RT
10. Perawat melakukan intervensi manajemen resiko jatuh sesuai derajat resiko yang
didapatkan.
a. Resiko Rendah : skala 7-11
1) Orintasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien
2) Dekatkan bel ke pasien dan ajarkan cara penggunaannya bila tersedia
3) Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun, anjurkan pasien
menggunakan pakaian yang tidak menimbulkan cidera
4) Kaji kebutuhan eliminasi pasien Anjurkan pasien menggunakan sandal
saat turun, anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tidak
menimbulkan cidera
5) Kaji kebutuhan eliminasi pasien Hindarkan barang – barang yang
berbahaya di dekat pasien
6) Ajarkan keluarga / penunggu pasien untuk ikut mencegah risiko jatuh
7) Usahakan penerangan cukup pada pagi, siang dan malam hari
Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan lanjutan
b. Resiko tinggi : skala 12-23
1) Sarankan kepada pasien / keluarga untuk meminta bantuan
2) Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan (bila tersedia)
3) Tempatkan benda – benda milik pasien di dekat pasien
4) Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5) Pastikan pakaian pasien di atas mata kaki
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN DAN INTERVENSI
RISIKO JATUH PASIEN ANAK
(Humpty Dumpty Fall Scale)
Dokumen no : Revisi no : Halaman : 3/3
SPO/II/FM/RM..... 0
Tanggal Terbit :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2021

6) Bantu pasien saat transfer / ambulasi

7) Pasangkan pengaman sisi TT
8) Pastikan pasien terpasang gelang kuning
9) Pastikan tanda risiko jatuh terpasang di tempat tidur pasien / kamar
pasien
10) Pasang restrain bila perlu
11) Monitor kebutuhan toileting secara kontinue, berikan bantuan segera bila
diperlukan
12) Beritahukan efek dari obat / anastesi kepada pasien / keluarga
13) Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien
11. Perawat membaca alhamdulillahirrobbil’alamin
12. Perawat melakukan asesmen ulang setiap 2 hari, apabila pasien termasuk dalam
derajat resiko rendah
13. Perawat mengucapkan Wassalamu’alaikum
Unit Terkait - Rawat darurat
- Rawat jalan
- Rawat inap
- Rawat intensif