BADAN KEPEGAIWAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH KOTA PALU

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR (LATSAR) GOL. II DAN III
TAHUN 2020
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
(berikut gelar Pendidikan)
NIP
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Email : Telp/Hp :
Pendidikan DIII/DIV S-1 S-2 S-3
Bidang Studi
Agama
Nama Istri/Suami
(berikut gelar Pendidikan)
Riwayat penyakit yang
perna diderita

Informasi lain Merokok Tidak Merokok

DATA INSTANSI
Instansi
Jabatan
Pangkat/Golongan
Alamat Kantor
Telepon : Fax :
Email :

Keterangan : Palu, …………………………………………….. 2020

Berkas Administrasi Peserta Latsar dikumpulkan pada Bidang
Diklat BKSDMD Kota Palu Paling Lambat Tanggal 14 Februari
2020

( ………………………………………………… )
Nama dan Tanda Tangan