Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Keterlambatan Kerja Pada ................... tanggal ...........
bulan .................... 20..., terlambat masuk kerja (tidak ikut briefing pagi) karena ada keperluan
untuk .................................................................................................................................................
.
Demikian permohonan ijin ini saya ajukan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
........................
NB : Fotocopy lembar kontrol catatan kesehatan ibu hamil dari puskesmas terlampir.